Начало >> Статьи >> Архивы >> Офтальмохромоскопия

Сосудистая патология дна глаза - Офтальмохромоскопия

Оглавление
Офтальмохромоскопия
История офтальмоскопии светом различного спектрального состава
Угольная дуговая лампа
Ртутные лампы сверхвысокого давления
Лампы накаливания
Электроофтальмоскоп в свете различного спектрального состава
Светофильтры
Офтальмохромоскоп
Универсальный офтальмоскоп
Офтальмоскопия в красном свете
Офтальмоскопия в непрямом красном свете
Офтальмоскопия в желтом свете
Офтальмоскопия в синем свете
Офтальмоскопия в бескрасном свете
Офтальмоскопия в желто-зеленом свете
Офтальмоскопия в пурпурном свете
Заболевания зрительного нерва
Атрофии зрительных нервов
Туберкулезные хориоретиниты
Транссудативная дистрофия макулы при миопии
Центральный серозный хориоретинит
Друзы стекловидной пластинки
Пылевидное помутнение сетчатки
Кистовидная дегенерация сетчатки
Сосудистая патология дна глаза
Офтальмохромоскопия при болезнях крови и кроветворных органов
Амблиопия при косоглазии
Отслойка сетчатки
Офтальмохромоскопия при помутнениях прозрачных сред
Литература

Сосуды сетчатки.

При изменениях сосудов сетчатки особенное значение для диагностики и изучения этих изменений имеет исследование в бескрасном свете. Учитывая, что сосуды сетчатки в бескрасном свете видны намного лучше, чем в обычном, мы стремились уточнить возможности бескрасной ангиоскопии при различных патологических изменениях сосудов дна глаза. Это казалось тем более актуальным, что специальных работ, посвященных данному вопросу, в литературе найти не удалось.

188  Четкообразные артерии при токсикозе беременности. В бескрасном свете видна своеобразная неравномерность калибра большинства артерий. Она обусловлена ампулообразными вздутиями и спастически суженными участками. Во многих суженных местах отмечается отхождение мелких сосудистых ветвей от основного ствола артерий.
Четкообразные артерии при токсикозе беременности

Первый факт, на который было обращено внимание, состоял в том, что неравномерность калибра артерий определяется значительно лучше в бескрасном свете, чем при обычном исследовании. При этом становились заметными такие детали, которые в обычном свете оставались неразличимыми. Так, у больной с токсикозом беременности при исследовании в обычном свете была обнаружена неравномерность калибра артерий, однако при исследовании в бескрасном свете стало заметно, что неравномерность калибра обусловлена ампулообразными вздутиями и спастически сжатыми участка ми между ними (рис. 188). Местами артерии приобрели своеобразный вид, напоминающий «связки сосисок».
Кроме тех случаев, где удавалось лучше изучить неравномерность калибра сосудов, которая хотя и хуже, но была видна и в обычном свете, неоднократно приходилось сталкиваться с фактами, что в бескрасном свете становится видной неравномерность калибра сосудов и тогда, когда в обычном свете калибр сосудов кажется равномерным.
Улучшение видимости в бескрасном свете мест сужений сосудов позволяет чаще определять сужение вены, проходящей рядом с артерией, которое описал Tenth (1958) как ранний симптом гипертонических изменений на дне глаза. У ряда больных с гипертонической болезнью сомнительное при исследовании в обычном свете сужение вены, проходящей параллельно артерии, в бескрасном свете становилось четко видным.
Неравномерность калибра сосудов лучше видна при исследовании в бескрасном свете не только потому, что сосуды более контрастно выделяются на фоне дна, но и благодаря тому, что в суженном месте сосуд выглядит значительно более светлым, чем на отрезке, где калибр сосуда не изменен. К причинам этого явления мы вернемся несколько ниже. Приводим наблюдение, иллюстрирующее сказанное.
Больной Н., 58 лет. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью. На дне левого глаза обнаружены явления выраженного ангиосклероза с неравномерностью калибра сосудов.
При исследовании в бескрасном свете стало хорошо заметным изменение цвета артерий в местах сужений. Суженные отрезки артерий имеют явно более светлый цвет, чем участки этих же артерий до и после сужения. Узкий отрезок отличается от остальной части сосуда также своей тусклостью и менее четким центральным рефлексом. При исследовании в обычном свете разница в цвете по ходу сосудов не определяется.
Большинство авторов считает неравномерность калибра сосудов частым проявлением гипертонических изменений на дне глаза. М. Л. Краснов (1948) и А. Я. Виленкина (1953) используют неравномерность калибра в качестве признака, играющего существенную роль в классификации процесса. С этой точки зрения отмеченный факт улучшения возможности распознавания неравномерности калибра в бескрасном свете может иметь диагностическое значение.
В бескрасном свете, как правило, также лучше проявляется симптом Салюса, что особенно важно при наличии артерио-венозного вдавления I степени или намека на этот симптом. Артерио-венозные вдавления становятся лучше видны потому, что сосуды на фоне дна выделяются более контрастно и контуры их видны настолько четко, что даже малейшее сужение вены становится хорошо заметным. Во многих случаях удавалось обнаружить артерио-венозные вдавления I степени там, где в обычном свете они совершенно не определялись.
Больной М., 43 лет. Диагноз: транзиторная фаза гипертонической болезни (?). Направлен на консультацию глазным врачом поликлинического отделения областной клинической больницы, который никаких изменений на дне обоих глаз не обнаружил.
При исследовании в обычном свете, кроме назначительного сужения сосудов, каких-либо других изменений на дне обоих глаз не отмечено. При исследовании в бескрасном свете на дне левого глаза на нескольких перекрестах сосудов найдены артерио-венозные вдавления I степени.
В тех местах, где вена оказывалась лежащей поверх артерии, в бескрасном свете удавалось детальней изучить эти венозноартериальные перекресты. При этом лучше видна изогнутость вены, проходящей над артерией.
У некоторых больных только в бескрасном свете удавалось рассмотреть сужение и одновременно потемнение вены в месте прохождения ее над артерией.
При офтальмохромоскопии больных с сосудистыми поражениями дна глаза обращает на себя внимание возможность обнаружения новых деталей, касающихся не только самих сосудов, но и всей клинической картины в целом.
При исследовании дна глаза больной с гипертонической нейроретинопатией на почве нефрита в обычном свете (рис. 189) отмечены сужение артерий, отечность диска зрительного нерва и перипапиллярный отек сетчатки. На сетчатке многочисленные очажки, образующие в центральной области фигуру звезды.
В бескрасном свете (рис. 190) значительно более рельефно выступает проминирование соска. Зона отека оказалась значительно большей, чем при исследовании в обычном свете. В этом свете были обнаружены мелкие кровоизлияния, неразличимые в обычном свете.
В красном свете (рис. 191) явления застоя и перипапиллярного отека оказались почти неразличимыми. Все дно приобрело своеобразный вид, так как на первый план выступила патологическая пигментация, проявившаяся там, где она в обычном свете не была видна.
В пурпурном свете (рис. 192) гиперемированный диск просвечивает красным пятном сквозь отечную ткань. Набухшая сетчатка приобрела синий цвет.

Новообразованные сосуды.

В связи с тем что в бескрасном свете становятся видны мельчайшие сосудистые ветви, естественно, что в этом свете удается значительно чаще и более подробно, чем в обычном свете, наблюдать новообразованные сосуды на дне глаза. Нам удавалось констатировать при этом не только улучшение видимости новообразованных сосудистых ветвей, которые обнаруживались и при исследовании в обычном свете, но и часто находить такие новообразованные сосуды, которые в обычном свете не были видны. Чаще всего это касалось диабетических или гипертонических изменений дна глаза.
В ряде случаев образования, имевшие вид мелких кровоизлияний, при исследовании в бескрасном свете оказывались мельчайшими ветвями новообразованных сосудов.
У некоторых больных только в бескрасном свете удавалось установить связь новообразованных сосудов с облитерированными и необлитерированными сосудистыми ветвями.
Хотя чаше всего мы находили связь между новообразованными сосудами и венами, однако в отдельных случаях новообразованные сосуды отходили и от артерий, в том числе от цилиоретинальной (см. рис. 146).
К этим наблюдениям примыкают те случаи, когда при исследовании в бескрасном свете удавалось обнаружить или лучше различить микроаневризмы сосудов сетчатки.

Больной Б., 63 лет. Диагноз: абсолютная глаукома правого глаза.
При исследовании дна правого глаза в обычном свете отмечена глубокая глаукоматозная экскавация. Вокруг области желтого пятна видны в большом количестве мелкие ветви макулярных сосудов.
В бескрасном свете мелкие сосудистые ветви в центральной области видны в таком количестве, что вся эта область местами представляет сплошное переплетение тончайших сосудистых ветвей. Отдельные мелкие ветви далеко внедряются в область желтого пятна, местами доходя почти до его центра. Рядом с наиболее мелкими ветвями видны точечные образования почти правильной круглой формы. Большинство этих точек прилежит непосредственно к сосудам. Вся картина напоминает лишенные листьев ветви густого кустарника, усыпанные ягодами.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРО-РЕТИНОПАТИЯ ПРИ НЕФРИТЕ (рис. 189—192)
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРО-РЕТИНОПАТИЯ ПРИ НЕФРИТЕ
189. Сосок зрительного нерва и прилежащая к нему сетчатка отечны. Сосок проминирует. Артерии сужены. Вены расширены и извиты. Местами артерио-венозные вдавления II и III степени. На сетчатке, в центральной области и вокруг соска — многочисленные мелкие очажки. Более крупные очажки, расположенные в желтом пятне и вокруг него, образуют фигуру звезды (исследование в обычном свете).
190. В бескрасном свете рельефней выступает проминированне соска. Зона отека оказалась больше, чем это видно в обычном свете. Видны мелкие кровоизлияния, неразличимые в обычном свете. Желтое пятно колоссальных размеров. В желтый цвет окрашены почти все очажки, образующие фигуру звезды.

Описанная картина дает основание предполагать, что в этом случае имело место патологическое расширение тончайших сосудистых ветвей на абсолютном глаукоматозном глазу, а обнаруженные в бескрасном свете точечные образования, примыкающие к сосудам, не что иное, как микроаневризмы.
Подобные микроаневризмы венул и венозной части капилляров сосудистой системы сетчатки на глазах с абсолютной глаукомой сравнительно недавно гистологически описали Kuwabara, Carrol и Cogen (1961).
Подобного рода микроаневризмы, неразличимые в обычном свете, были обнаружены при офтальмоскопии в бескрасном свете также у нескольких больных с гипертоническими и диабетическими изменениями дна глаза.

Сопровождающие полосы.

В бескрасном свете боковые, сопровождающие сосуд полосы видны лучше и на большем протяжении, чем при исследовании в обычном свете. Так, у ряда больных эти полосы вдоль сосудов видны в бескрасном свете на значительно большем протяжении, чем в обычном. Часто они видны и там, где в обычном свете никаких признаков боковой сопровождаю-щей полосы вдоль сосуда обнаружить не удавалось. Как правило, это касается сопровождающих полос вдоль сосудов мелкого калибра.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРО-РЕТИНОПАТИЯ ПРИ НЕФРИТЕ (рис. 189—192)
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРО-РЕТИНОПАТИЯ ПРИ НЕФРИТЕ  2
191 В красном свете явления застоя неразличимы. Стали видны завуалированные контуры диска зрительного нерва. Все дно приобрело своеобразный вид, так как на первый план выступает патологическая пигментация. Последняя видна и там, где она в обычном свете была неразличима.
192. В пурпурном свете диск зрительного нерва просвечивает красным пятном сквозь отечную ткань. Набухшая сетчатка приобрела синий цвет. Очажки в зоне желтого пятна окрасились в красный цвет, а за его пределами — в синий.

В бескрасном свете хорошо выступает неоднородный характер боковых полос. При обследовании 94 больных с различными проявлениями сосудистой патологии на дне глаза удалось установить, что боковые сопровождающие полосы в бескрасном свете проявляются в трех видах (рис. 193).
Первый вид — это белые сопровождающие полосы (рис. 193, а). Именно эти полосы в бескрасном свете видны на большем протяжении, чем при исследовании в обычном свете (рис. 194, 195). Второй вид полос (рис. 193, б), которые можно обозначить как серые сопровождающие полосы, виден, как правило, только в бескрасном свете, и если эти полосы иногда удается различить при исследовании в обычном свете, то только в виде едва заметного намека на сопровождающую полосу. В бескрасном свете они приобретают серый или серо-зеленый цвет и видны довольно хорошо, но хуже, чем белые сопровождающие полосы. Третий вид сопровождающих полос мы обозначили как двухконтурные полосы. Они также, как правило, видны только в бескрасном свете (рис. 193, в). Эти полосы характерны тем, что они почти такого же цвета или же несколько светлее, чем дно, и различаются по тому, что наружный край полосы имеет вид тонкой темной линии, проходящей параллельно столбу крови на расстоянии от него, равном приблизительно 1/4 диаметра сосуда. Таким образом, эти полосы видны только потому, что они очерчены двумя контурами: краем кровяного столба и указанной тонкой линией.
Полосы могут сопровождать сосуд на значительном протяжении или могут быть видны на протяжении короткого отрезка. В последнем случае создается впечатление, что на сосуд надета муфта. Эти муфтообразные утолщения на сосуде, как правило, имеют белый или серый цвет и хорошо видны также при исследовании в обычном свете. Однако в некоторых случаях обнаруживались муфты, видимые только в бескрасном свете и приобретающие в нем серый или серо-зеленый цвет, и, наконец, у больной с коллагеновой болезнью мы наблюдали муфту с двухконтурными стенками. Таким образом, сопровождающие полосы в виде муфт также могут быть трех видов, как и обычные сопровождающие полосы.
В бескрасном свете лучше видны особенности границы между полосой и столбом крови, а также наружной границы между полосой и окружающей сосуд тканью сетчатки.
Границы могут быть ровными — прямолинейными или неровными— зазубренными. Эти особенности видны и в обычном свете. Так, О. И. Шершевская (1961) отмечает, что в легких случаях ревматических периваскулитов полосы, окаймляющие боковые стенки сосуда, имеют фестончатый контур.
В бескрасном свете контуры боковой полосы и ее характер выступают особенно четко. Неровность внутренней границы полосы часто совпадает с неравномерностью калибра сосудов и, по-видимому, обусловливает эту неравномерность. Такая картина, при которой наружная граница полосы остается ровной, прямой, а внутренняя благодаря своей извилистости вызывает впечатление неравномерности калибра, наблюдалась неоднократно при склерозе сосудов сетчатки.
Больная Г., 70 лет. Диагноз: дисковидная дегенерация желтого пятна обоих глаз.
При офтальмоскопии в обычном свете в центральной области дна обоих глаз обнаружены более светлые, чем дно, образования неправильной формы, а также явления склероза сосудов сетчатки (рис. 196).
При исследовании в бескрасном свете лучше видны сосудистые изменения. Вдоль макулярных артерий стали видны двухконтурные сопровождающие полосы, совершенно неразличимые в обычном свете.
Наружный контур полосы виден совершенно отчетливо. При перемещении взгляда вдоль этой наружной границы сопровождающей полосы удается отметить, что по всей длине четкообразного сосуда она изменяется мало. В то же время столб крови меняется в диаметре много раз, причем довольно значительно. Именно это изменение диаметра столба крови и создает впечатление четок (рис. 197).

193. Три вида боковых сопровождающих сосуды полос. а — белые; б — серые; в — двухконтурные.
Офтальмоскопическая картина при исследовании в красном свете представлена на рис. 198.
Таким образом, в этом случае неравномерность калибра сосуда была обусловлена неровностью внутренней поверхности его склерозированной стенки; при этом наружная граница его оставалась ровной. В других случаях неравномерной оказывалась не внутренняя, соприкасающаяся со столбом крови граница сопровождающей полосы, а наружная ее граница, что, по-видимому, является отражением неравномерности, бугристости наружной поверхности стенки сосуда.
Указанные данные о виде полос, сопровождающих сосуды, имеют много общего с наблюдениями Seitz и Peters (1959), специально изучавших сопровождающие полосы сосудов сетчатки. Они выделяют три типа сопровождающих полос. Однако эти три типа не совсем совпадают с теми тремя видами полос, которые приведены выше. Они выделяют серовато-белые полосы, видимые в основном в бескрасном свете, белые сопровождающие полосы, видимые и в обычном свете, и, наконец, желтовато-белые полосы. Описанные нами двухконтурные полосы этими авторами не отмечены. В то же время мы не наблюдали желтовато-белых полос. Seitz и Peters считают, что серовато-белые полосы обусловлены склерозом или гиалинозом самой стенки сосуда, а именно ее медиа. Белые полосы обусловлены изменениями адвентиции сосуда и окружающей сосуд глиозной ткани. Желтоватые полосы вызваны скоплением в адвентиции жидкого или клеточного экссудата.

С этой тонки зрения авторы довольно резко разграничивают процессы, при которых появляются те или иные сопровождающие полосы. Например, они считают, что серовато-белые полосы, как правило, встречаются при склерозе или гипертонии, белые — при перифлебите, ангиоспастическом ретините, диабетическом нефросклерозе, желтоватые — при гипертонии и застойных сосках.
ПЕРИФЛЕБИТ СЕТЧАТКИ (рис. 194—195)
ПЕРИФЛЕБИТ СЕТЧАТКИ
194. Перифлебит сетчатки в обычном свете.
195. Перифлебит сетчатки в бескрасном свете.

Такой зависимости вида полос от заболевания мы установить не могли. Довольно часто на одном и том же дне глаза наблюдались как белые, так и серые полосы. Больше того, во многих случаях удавалось зафиксировать переход белой полосы в серую вдоль одного и того же сосуда. В отдельных случаях на одном и том же глазном дне наблюдались белые, серые и двухконтурные сопровождающие полосы.
Из заболеваний, при которых наиболее часто встречались боковые сопровождающие полосы, необходимо отметить: гипертонические изменения на дне глаза, изменения на почве склероза, атрофии зрительных нервов, токсикозы беременности, хориоретиниты различной этиологии и перифлебиты сетчатки.
При склеротическом изменении стенки сосуда, как правило, изменяется и цвет сосуда на пораженном отрезке. Это изменение цвета сосуда в бескрасном свете проявляется значительно лучше, чем в обычном. Если учесть, что, кроме того, на пораженном участке в бескрасном свете лучше проявляются сужение калибра и боковые сопровождающие полосы, то становится ясным, что патология сосудистой стенки в бескрасном свете выражена намного лучше, чем при исследовании в обычном свете. Это усиление всех трех симптомов делает картину поражения особенно характерной.
ДИСКОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ
196. Диск зрительного нерва обесцвечен. В центральной области расположен обширный светлый очаг. По краю очага отмечаются скопления пигмента (исследование в обычном свете).

ДИСКОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ (рис. 196—198)
То, что сосуд с утолщенной, ставшей полупроницаемой стенкой кажется более светлым, чем нормальный сосуд, объясняется тем, что к свету, отраженному от столба крови, начинает примешиваться свет, отраженный от стенки сосуда. В связи с этим при исследовании в обычном свете цвет столба крови становится менее насыщенным, а в бескрасном почти черный сосуд становится серозеленым. Такое посветление сосуда лучше проявляется именно в бескрасном свете, потому что коротковолновые лучи в большей степени отражаются от стенки сосуда, и контраст между черным и серо-зеленым цветом оказывается большим, чем между красным и светло-красным цветом, как это видно при исследовании в обычном свете.

Рефлексы на сосудах.

Некоторые патологические изменения центральной световой полоски на артериях при исследовании в бескрасном свете выступают значительно четче, чем в обычном.
ДИСКОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ 2
197. В бескрасном свете лучше видны сосудистые изменения. Местами артерии резко сужены. Некоторые макулярные ветви приобретают вид четок. Вдоль этих сосудов определяются двухконтурные сопровождающие полосы, совершенно неразличимые в обычном свете. Дно глаза имеет необычный для исследования в бескрасном свете желтозеленый цвет.

Так, в бескрасном свете лучше видна неравномерность рефлекса на сосудах — симптом, которому придают значение многие авторы в диагностике сосудистых поражений (М. Л. Краснов, 1948; Б. Л. Радзиховский, 1957; Д. И. Березинская, 1957; П. С. Плитас, 1960, и др.).
Изменения центральной световой полоски встречаются большей частью одновременно с такими проявлениями поражения сосудистой стенки, как неравномерность калибра сосуда, боковые сопровождающие полосы и изменения цвета сосуда. При этом центральная световая полоска расширяется в тех местах, где вдоль сосуда видны сопровождающие полосы. В ряде случаев наблюдалась прерывистая световая полоска. При этом в одних местах рефлекс был очень ярким, а в других совершенно пропадал.
В некоторых случаях гипертонической болезни и склероза сосудов сетчатки на одном и том же глазном дне наблюдались местами очень яркий рефлекс на сосудах, местами расширение его и местами полное исчезновение его.

ДИСКОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ (рис. 196—198)
198. В красном свете на первый план выступают пигментные скопления. В связи с этим стало видно, что пигментных образований на дне глаза значительно больше, чем казалось при исследовании в обычном свете.

ДИСКОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ 3
Больной М., 36 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь 11 стадии.
При исследовании дна обоих глаз в обычном свете отмечена легкая завуалированность контуров дисков зрительных нервов и сужение артерий.
При исследовании в бескрасном свете стала заметна неравномерность калибра артерий. Во многих местах вдоль артерий видны серые сопровождающие полосы. Особенно четко проявилась неравномерность центральной световой полоски на артериях. Ясно видно, что полоска местами расширяется, а местами совсем пропадает. В то же время на отдельных участках отмечается необычно яркая световая полоска. В одном месте удалось отметить исчезновение рефлекса на тонкой вене, вблизи перекреста ее с артерией. Эта деталь оказалась неразличимой в обычном свете, по-видимому, из-за небольшого диаметра вены.
Рефлекс типа медной проволоки становится, как правило, еще более ярким и широким. В бескрасном свете заметна связь между рефлексом и патологическим изменением стенки сосуда, так как там, где виден рефлекс типа медной проволоки, в бескрасном свете обычно становится видна и стенка сосуда в виде боковой сопровождающей полосы даже в тех случаях, когда в обычном свете она не видна.
Если указанные патологические изменения центральной световой полоски в бескрасном свете только лучше видны, то другие изменения полоски обнаруживаются исключительно в бескрасном свете. К ним относится появление крапчатости рефлекса, которая наблюдалась в большинстве случаев расширения рефлекса в связи с поражением сосудистой стенки.
Центральная световая полоска при исследовании ее в обычном свете может быть более тусклой или более яркой, более широкой или более узкой, однако в большинстве случаев она выглядит более или менее равномерной. В то же время при исследовании в бескрасном свете поверхность расширенной тусклой световой полоски почти всегда выглядит неравномерной. Она как бы усеяна мельчайшими точками и штрихами.

КРАПЧАТЫЙ РЕФЛЕКС НА СОСУДАХ (рис. 199—200)
КРАПЧАТЫЙ РЕФЛЕКС НА СОСУДАХ
Эту неравномерность рефлектирующей поверхности можно охарактеризовать как мелкоточечную крапчатость.
В бескрасном свете хорошо проявляется связь между изменением калибра сосуда, расширением рефлекса, крапчатостью его, появлением боковых сопровождающих полос и изменением цвета сосуда. Все эти изменения часто проявляются одновременно и довольно хорошо определяют патологию сосудистой стенки.
Ясно выражена зависимость патологического рефлекса на сосудах от наличия и вида боковых полос у лиц молодого возраста, у которых крапчатость рефлекса благодаря хорошей прозрачности сред видна особенно четко.
КРАПЧАТЫЙ РЕФЛЕКС НА СОСУДАХ 2
199. В бескрасном свете видна крапчатость центральной световой полоски на сосудах.
200. При большом увеличении (область, очерченная кругом на рис. 199) видно, что столб крови в тех местах, где есть сопровождающие полосы, кажется более узким, чем в тех местах, где их нет. Цвет сосуда между сопровождающими полосами более светлый, чем на остальном протяжении, а центральная световая полоска расширяется почти на весь просвет сосуда. Еще лучше видна крапчатость центральной световой полоски.

Больной С., 21 года. Диагноз: остаточные явления после перенесенного оптикоарахноидита. Атрофия зрительных нервов обоих глаз.
При исследовании дна обоих глаз в обычном свете отмечены значительная обесцвеченность дисков зрительных нервов, сужений сосудов и наличие боковых сопровождающих полос вдоль большинства сосудов сетчатки.
При исследовании в бескрасном свете (рис. 199) лучше, чем в обычном, видно, что столб крови в тех местах, где есть сопровождающие полосы, более узкий, чем там, где полос нет. Сосуд между сопровождающими полосами становится более светлым, а центральная световая полоска расширяется почти на весь просвет сосуда. Одновременно с расширением рефлекс на сосуде теряет блеск, становится тусклым, не сплошным, а как бы состоящим из отдельных мелких точек и полосок. Именно в тех местах, где рефлекс выглядит крапчатым, весь сосуд кажется более светлым. Крапчатый рефлекс виден и там, где боковые полосы едва заметны. В обычном свете все эти детали видны значительно хуже, а крапчатость рефлекса вовсе не определяется.
При исследовании в бескрасном свете при большем увеличении (рис. 200) крапчатость видна еще лучше. Для этой цели мы пользовались методом офтальмоскопии, предложенным Б. T. Радзиховским (1960), обеспечивающим почти 30-кратное увеличение картины дна глаза.
В основе всех наблюдаемых изменений сосудов лежат процессы утолщения и уплотнения их стенки. Э. Э. Кикайон (1955) указывает, что офтальмоскопически видимое утолщение стенки сосуда, в частности при гипертонической болезни, обусловлено преимущественно фиброзным перерождением, которое автор считает наиболее резко выраженным в наружной оболочке стенки сосуда.
Возникновение боковых полос обусловлено тем, что уплотненная стенка сосудов становится полупрозрачной и начинает отражать свет. Б. Л. Радзиховский (1957) приводит следующее объяснение механизма возникновения боковых сопровождающих полос. Понижение прозрачности стенки сосуда проявляется в виде боковой полосы, так как по бокам от столба крови луч света проходит через наиболее толстый слой стенки сосуда, и тут полупрозрачность стенки влияет больше, чем непосредственно над столбом крови, где луч света встречает наиболее тонкий слой стенки сосуда.
Однако то, что частично потерявшая прозрачность стенка сосуда прикрывает столб крови и сверху, приводит к тому, что центральный рефлекс сосуда, который в норме обусловлен отражением света от столба крови (Dimmer, 1891), становится размытым, широким и тусклым.
Что касается крапчатости рефлекса на сосудах, которая проявляется в основном только при исследовании в бескрасном свете, то это, по-видимому, не что иное, как проявление неравномерности, шероховатости передней поверхности патологически измененной стенки сосуда. Крапчатость рефлекса становится хорошо видной в бескрасном свете благодаря более сильному отражению коротковолновых лучей от поверхности сосуда и большему контрасту между светлыми участками в местах отражения и темным столбом крови.

Сосуды сосудистой оболочки.

Как ранее было указано, детали сосудистой оболочки в бескрасном свете обычно вуалируются или становятся совершенно неразличимыми. Это относится и к сосудам сосудистой оболочки. Как правило, в бескрасном свете они не видны. При наличии паркетного глазного дна просветы между темными пигментированными полями, обусловленные крупными сосудами сосудистой оболочки, становятся неразличимыми (см. рис. 157, 158).
Однако в ряде случаев при особых условиях, создающихся в результате патологических изменений на дне глаза, удалось отметить, что различимость сосудов сосудистой оболочки в бескрасном свете не только не ухудшается, но по сравнению с исследованием в обычном свете даже улучшается. Такие условия возникают при уменьшении или исчезновении пигментного эпителия сетчатки как в отдельных очагах, так и на протяжении всего глазного дна, как, например, при остаточных явлениях диффузных хориоретинитов (см. рис. 100), а также в некоторых случаях хориоретинитов на почве высокой близорукости.
Значительно лучше видны сосуды сосудистой оболочки при исследовании в желто-зеленом и желтом свете. Они видны и в тех случаях, когда в обычном или бескрасном свете не удается различить отдельные сосуды. Впрочем, и здесь играет роль выраженность пигментации глазного дна. При интенсивной пигментации сосуды сосудистой оболочки не удается различить также ни в желтом, ни желто-зеленом свете. Однако если пигментация дна глаза невелика, то при этом сосуды не только видны лучше и в большом количестве (см. рис. 101), но в них удается различить такие детали, которые в обычном свете не определяются. Так, у нескольких больных нам удалось наблюдать при исследовании в желто-зеленом свете ток крови в сосудах сосудистой оболочки и определить направление его в каждом сосуде. Это, по-видимому, объясняется не только контрастностью крови в этом свете, но и тем, что благодаря ограниченности спектрального ряда в желто-зеленом свете уменьшаются, как было указано, явления хроматической аберрации, а в связи с этим становятся лучше различимыми мелкие детали.



 
« Отеки   Оценка состояния сосудов у детей, больных сахарным диабетом »