Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Микробная обсемененность огнестрельной раны - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

И. Г. Гранов (1953) и И. В. Давыдовский (1959), B. J. Jonson и соавт. (1982) указывали, что процесс заживления ран очень сложен, он может протекать по типу серозного «травматического отека», а заживление закончится «первичным натяжением». Однако течение огнестрельного раневого процесса может осложняться нагноением ран и заживление идет по типу «вторичного натяжения». Клинические признаки развития раневой инфекции проявляются в среднем через 2—3 сут после ранения. У раненого усиливаются боли в области раны, увеличиваются отек, количество отделяемого из раны, оно приобретает серозно-гнойный характер, ухудшается общее состояние, повышается температура тела.
Одним из показателей течения раневого процесса являются бактериологические данные. Непосредственно после огнестрельной травмы раны не имеют защитного барьера, поэтому роль инфекции в дальнейшем течении раневого процесса очень велика, так как бактериемия может завершиться раневым сепсисом. В то же время установлено, что в развитии гнойных осложнений ран основная роль отводится не количеству и видовому составу микрофлоры, а состоянию тканей в огнестрельной ране, степени нарушения кровообращения, общей реактивности организма (Решетников Е. А., 1975; Шапошников Ю. Г., 1984; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990).
До настоящего времени окончательно не решен вопрос о роли первичного и вторичного микробного загрязнения ран в развитии раневой инфекции. Огнестрельные раны часто инфицируются сапрофитами или условно-патогенными микробами и неясно, при каких условиях последние приобретают патогенные свойства. Огнестрельные раны могут быть бактериально загрязненными, но присутствие микробов в них не обязательно вызывает развитие гнойного воспаления.

Таблица 1.6
Видовой состав микрофлоры, выделенной из инфицированных ран

Для возникновения гнойного процесса в огнестрельной ране при прочих равных условиях необходимо, чтобы общее количество микробов превысило критический уровень, который по отношению к различным возбудителям колеблется в широких пределах и зависит от состояния макроорганизма (шок, большая кровопотеря, стресс) и раны (повреждение крупных сосудов, нервных стволов, кости, размозжения мягких тканей). Обычно для развития гнойного процесса в ране достаточно, чтобы в 1 г тканей стенки раневого канала было более 105— 106 микробных тел (Стручков В. И., 1975, 1979; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990).
Несмотря на широкое применение антибиотиков и сульфаниламидов, частота гнойных осложнений при лечении открытых повреждений мягких тканей находится примерно на одном уровне и колеблется от 21,9 до 22,9 % [Вишневский А. А., 1977; Шапошников Ю. Г., 1984].
При этом видовой состав раневой микрофлоры со временем существенно меняется в сторону уменьшения частоты «традиционных патогенных микроорганизмов» (табл. 1.6).
Из табл. 1.6 видно, что использование антибиотиков и других антимикробных препаратов повлекло за собой постепенное вытеснение наиболее распространенных патогенных микроорганизмов, в первую очередь стрептококков, привело к смене микрофлоры, вызывающей раневую инфекцию, и в конечном счете создало реальную возможность для участия нормальной флоры человека в качестве этиопатогенного фактора раневой инфекции. При этом эшерихия коли обнаруживается в 3—8 раз чаше, чем 60 лет назад. Увеличение частоты высеваемости ее из ран Ю. Г. Шапошников (1984), Б. М. Даценко и соавт. (1985) объясняют возрастанием сенсибилизации макроорганизма к обитающей на коже и в желудочно-кишечном тракте микробной флоре, которая при нарушении равновесия между макро- и микроорганизмом становится основным возбудителем раневой инфекции.
Установлено, что в свежей огнестрельной ране может находиться несколько групп возбудителей. Первая группа — спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе относят неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные бактерии, такие как протей, эшерихия коли, синегнойная палочка и клебсиелла. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и анаэробный стрептококк. Они могут быть как первичной, так и вторичной флорой. Основным возбудителем является золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с эшерихией коли и синегнойной палочкой, клебсиеллой, протеем, эпидермальным стафилококком.
Общепринято считать, что всякая огнестрельная рана является обсемененной микроорганизмами. Однако в связи с тем, что мы многократно наблюдали заживление огнестрельных ран без каких-либо признаков гнойного воспаления, предыдущая точка зрения вызвала у нас сомнение.
В связи с этим нами проведены исследования видового состава микрофлоры огнестрельных ран в различные сроки после ранения, т.е. в разные периоды раневого процесса, и чувствительности ее к антибиотикам. Методика заключалась в иссечении 0,5 г ткани или взятии мазков из глубины раны как при ПХО, так и при перевязках раненых в различные сроки после ПХО. Производили прямой пересев на простой и кровяной агары, а также на среду накопления (сахарный бульон), с которой на следующие сутки производили пересев на агаровые среды для получения «чистой» культуры микроба. Идентификация выделенной флоры производилась по общепринятой методике. Патогенность стафилококков определяли по их способности коагулировать плазму крови и по ферментативным свойствам.
Чувствительность раневой микрофлоры к антибиотикам исследовали методом бумажных дисков и серийных разведений.
Всего взято на исследование 200 кусочков ткани стенки раневого канала у 160 раненых и 129 мазков у 75 раненых методом сплошного наблюдения.    
Оказалось, что не все огнестрельные раны лица и шеи были первично бактериально загрязнены, о чем свидетельствуют данные табл. 1.7.

Таблица 1.7
Бактериологическая характеристика огнестрельных ран в зависимости от сроков ранения

Из табл. 1.7 видно, что почти у половины (42,6 %) обследованных в течение более 12 сут после ранения в огнестрельной ране не выявлено никакой микрофлоры, а в первые 3 сут после ранения более нем у половины раненых (64,4 и 58,6 %) не было микробного загрязнения ран.
На основании этих исследований мы в 1983 г. пришли к выводу, что большинство огнестрельных ран лица, ЛОР-органов и шеи изначально являются стерильными.
Эта стерильность огнестрельной раны лица и шеи обусловлена несколькими факторами. Во-первых, огнестрельные раны лица и шеи в отличие от ранений других отделов тела, прикрытых одеждой, не инфицируются обрывками этой одежды и обуви, увлекаемыми в рану ранящим снарядом. Позднее, знакомясь с литературой, мы обнаружили такую же мысль, высказанную Ю. Г. Шапошниковым. Во-вторых, инфицированная пуля, вращаясь в оружейном стволе, растирает микробные тела, как в биохимическом гомогенизаторе, который способен разрушить даже внутриклеточные органеллы, и становится стерильной. В-третьих, при трении в стволе пуля нагревается до 137—156 °С (Смольянников А. В., 1950). На расстоянии 600 м от места выстрела она имеет температуру 92—126 С и продолжает оставаться стерильной. Прикасаясь к коже, она коагулирует микробы и ткани макроорганизма. Это же происходит и в начале раневого канала. В-четвертых, на фотографиях пули, пробивающей предмет, видно, что из входного отверстия в виде конуса выбрасывается наружу против хода пули разрушенный материал мишени. Вслед за вылетевшей из мишени пулей устремляется такой же конический фонтан измельченного материала мишени (см. рис. 1.3). Это значит, что даже попавшие в рану микробы имеют мало шансов задержаться в ней, так как будут выброшены создаваемыми пулей турбулентным потоком и временной пульсирующей полостью.
По нашему мнению, инфицирование непроникающих ран и проникающих узких раневых каналов происходит в результате прорастания микробов с кожи или со слизистой оболочки. Это мнение подтверждается тремя повторяющимися фактами или очень показательными наблюдениями. Первое, из таких ран микробы начинают высеваться лишь в конце 3-х суток. Прошедшее время необходимо микробам для прорастания в рану с поверхности кожи. Второе, мри взятии мазка в конце 3-х суток после ранения из начала раневого канала вырастает микрофлора, но если вводить в этот раневой канал носовое зеркало Киллиана и брать мазки с глубины 2 — 3 см, роста микробов не обнаруживается. Это еще раз подтверждает изначальную стерильность раневого канала и заселение его микробами с поверхности покровных тканей. Третье, если ежедневно обрабатывать кожу вокруг такой раны 2 % спиртовым раствором йода, создавая полосу шириной не менее 2 см, и закрывать салфеткой с антисептическим препаратом (хлоргексидин, мазь Вишневского), рана, не будучи зашитой, заживет без нагноения. При наличии во рту входа в раневой канал обработка слизистой оболочки рта (полоскание) в течение 1 — 2 мин 0,01 % раствором хлоргексидина способствует заживлению раны без нагноения.
В настоящее время сложилось диалектическое мнение о нахождении микробов в ране. С одной стороны, микроорганизмы, утилизируя некротизированные ткани, наравне с макрофагами очищают рану и готовят почву для ее гранулирования. С другой стороны, микробы при определенных условиях могут внедряться в здоровые, но ослабленные ранением ткани и увеличить зону поражения, токсины этих микробов могут оказывать крайне отрицательное влияние на макроорганизм. Задача врача, в частности, состоит в том, чтобы контролировать деятельность микрофлоры в ране и своевременным вмешательством регулировать взаимоотношения макро- и микроорганизмов.
Представляет интерес сравнение видовою состава микрофлоры инфицированных огнестрельных и неогнестрельных ран. По нашим данным, стафилококк вырастал в 38 % случаев, клебсиелла — в 28 %, протей — в 14%, синегнойная палочка — в 12 %, стрептококк - в 2 %, эшерихия коли — в 4 %, сенная палочка — в 2 % случаев.
Сравнивая данные из табл. 1.6 с нашими данными, удается отметить почти двукратное увеличение раненых с ранами, зараженными стафилококком, появление ран, содержащих клебсиеллу и шестикратное уменьшение раненых с ранами, инфицированными эшерихией коли. Последнее можно объяснить тем, что данные Ю. Г. Шапошникова касаются не ран лица, а других участков тела. Следует особо указать на, по-видимому, существующую достаточно мощную резистентность тканей головы и шеи к этой культуре. В ортопедическом отделении ЦВГ, находящемся двумя этажами ниже отделения головы и шеи, засилие эшерихии коли и синегнойной палочки в ранах можно было определить по специфическому запаху еще на первом этаже госпиталя. Однако заражение ран лица и шеи этими микробами происходило не в госпитале, а еще на поле боя или во время транспортировки. Это предположение подтверждается тем, что мы ни разу не видели у наших раненых нагноения с участием этих микробов после ПХО раны. Необходимо отметить, что в огнестрельных ранах практически не было микробных ассоциаций, в 99,0 % случаев всех исследований выявлена монофлора, при этом с увеличением срока после ранения возрастала частота высевания грамотрицательной микрофлоры.
Для проведения целенаправленной антимикробной терапии при лечении раненых существенно важным является определение чувствительности раневой микрофлоры к антибиотикам, широко используемым в медицине в настоящее время.
Исследования последнего времени показывают, что микробы, обнаруженные в ранах, как правило, чувствительны в разной степени к употребляемым в обычной хирургической практике антибиотикам. Поэтому выбор антибиотика играет чрезвычайно важную роль в борьбе с раневой инфекцией. Хирург, поработавший с огнестрельными ранениями, уже через год почти безошибочно по внешнему виду тканей в ране, характеру гнойного отделяемого, запаху, источаемому раной, может назвать патогенную микрофлору раны. Участие синегнойной палочки или эшерихии коли в развитии острого гнойного воспаления в огнестрельной ране, как правило, диагностируется безошибочно по характерному состоянию тканей, виду гноя и специфическому запаху. Во всех сомнительных случаях назначают антибиотики широкого спектра действия с заменой их другим препаратом после получения результатов бактериологического исследования. Известно, что стрептококки и клостридии чувствительны к пенициллину, тетрациклину, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину и резистентны к стрептомицину и неомицину. Многие виды протеев резистентны к большинству антибиотиков.
При стафилококковой инфекции наиболее активны полусинтетические пенициллины и гентамицин. При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, эффективен гентамицин. В случаях тяжелой раневой инфекции, обусловленной микробами в ассоциациях, предпочтительно использовать комбинацию антибиотиков с учетом их синергического и антагонистического взаимодействия.
Безуспешность или низкая активность применения антибиотиков в борьбе с раневой инфекцией обусловлена особенностями их взаимодействия с бактериальной клеткой, чувствительность которой определяется состоянием ее аппарата, обеспечивающего пролиферацию. Сообщалось, что бактерицидное и бактериостатическое действие антибиотика в значительной мере зависит от pO2 в тканях, которое в свою очередь зависит от рО2 в окружающей среде.
Представляет интерес анализ чувствительности микрофлоры огнестрельных ран лица и шеи к антибиотикам (табл. 1.8).
Таблица 1.8
Чувствительность микрофлоры огнестрельных ран лица и шеи к антибиотикам (в % по частоте отсутствия роста колоний микробов на питательной среде)


Антибиотик

Стреп
тококк,
стафи
лококк

Клеб-
сиел-
ла

Про
тей

Сине-
гной
ная
палочка

Гентамицин

100,0

100,0

100,0

100,0

Неомицин

100,0

82,1

81,8

81,8

Эритромицин

55,9

21,9

7,7

16,7

Хлорамфеникол

64,6

34,3

33,6

41,7

Ампициллин

51,3

20,0

32,8

11.1

Стрептомицин

34,0

20,5

31,3

31,3

Тетрациклин

33,3

23,8

25,0

33,3

Пенициллин

27,8

Данные табл. 1.8 показывают, что наиболее эффективны антибиотики гентамицин, неомицин и хлорамфеникол, а самым слабым действием обладает пенициллин (активность его при стафилококковой и стрептококковой инфекции ран этой локализации составляла лишь %). Микробные популяции клебсиеллы, протея и синегнойной палочки оказались нечувствительны к пенициллину, слабочувствительны к эритромицину, ампициллину (эффективность от 7,7 до 32,8 %).

Таким образом, как видовой состав микрофлоры огнестрельных ран лица и шеи, так и чувствительность этой микрофлоры к типичным антибиотикам имеют незначительные отличия от тех данных, что получены в Европе.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »