Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Огнестрельные ранения нижней челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Глава 2
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анатомическое строение нижней челюсти

Нижняя челюсть — mandibula — непарная полуовальной формы кость, имеет горизонтально расположенное дугообразное тело и две ветви, отходящие от концов дуги в зависимости от возраста человека под углом от 102 до 150°. Ветвь челюсти имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края. Высота ветви нижней челюсти колеблется от 50 до 80 мм, ширина от 25 до 33 мм, толщина переднего края от 8 до 13 мм, а заднего края от 4 до 8 мм. Верхний конец ветви делится надвое вырезкой нижней челюсти (incisura mandibulae). Спереди она ограничивается венечным отростком (processus coronoideus), который книзу переходит в передний край ветви челюсти и служит началом косой линии (linia obliqua), распространяющейся вниз и вперед до подбородочного отверстия. Книзу передний край ветви утолщается и простирается до луночки последнего моляра (большого коренного зуба), создавая позади молярную ямку. К венечному отростку прикрепляется височная мышца. Сзади вырезка нижней челюсти ограничена мыщелковым отростком (processus condylaris), который состоит из шейки (collum mandibulae) и головки нижней челюсти (caput mandibula). Последняя имеет форму веретена, расположенного горизонтально во фронтальной плоскости и покрытого сверху гиалиновым хрящом (суставная поверхность). На передневнутренней поверхности мыщелкового отростка имеется крыловидная ямка (fovea pteri- goidea), где прикрепляется латеральная крыловидная мышца. В середине внутренней поверхности ветви имеется отверстие нижней челюсти (for. mandibulae), прикрытое спереди костным выступом — язычком нижней челюсти (lingula mandibulae). Через отверстие внутрь челюсти входят нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior), одноименные артерия и вены. Немного кпереди и выше язычка расположено нижнечелюстное возвышение, на котором прикрепляются крыловидно-нижнечелюстная и клиновидно-нижнечелюстная связки.
Наружный корковый слой кости, покрывающий ветвь челюсти, тоньше, чем внутренний на всем протяжении. Немного толще он становится лишь в области угла нижней челюсти (angulus mandibulae) за счет жевательной бугристости (tuberositas masscterica), где прикрепляется жевательная мышца. Губчатого вещества в ветви челюсти и венечном отростке очень мало, больше его в головке и шейке нижней челюсти и месте перехода ветви в тело челюсти. В задненижнем отделе внутренней поверхности ветви, называемым углом нижней челюсти (angulus mandibulae), находится крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea), к которой прикрепляется медиальная крыловидная мышца.
Тело нижней челюсти представляет собой очень вытянутую половину эллипса, которое построено из основания (basis) и покоящейся на нем альвеолярной части (pars alveolaris), содержащей по 8 зубных альвеол на каждой стороне. Высота тела челюсти у взрослого индивида на всем протяжении изменяется незначительно (в пределах 1 — 3 мм), но между индивидами разница может быть очень большой и колебаться от 22 до 38 мм. Высота альвеолярной части с возрастом и по мере потери зубов быстро уменьшается, в то время как базис атрофируется очень медленно. Толщина базиса наибольшая в подбородочной области (от 10 до 19 мм), немного меньше в области второю моляра (от 10 до 14 мм) и наименьшая в области угла челюсти (от 6 до 8 мм). Толщина альвеолярной части наибольшая в области моляров (от 12 до 14 мм) и наименьшая в области резцов (от 6 до 8 мм).
Тело нижней челюсти построено из наружной и внутренней пластинок компактного костного вещества, окружающих губчатое вещество. Компактные пластинки в области основания челюсти толще, чем в альвеолярной части. Причем наружная компактная пластинка основания тоньше внутренней, в то время как в альвеолярной части вестибулярный корковый слой толще орального.
В губчатом веществе имеется канал нижней челюсти (canalis mandibulae), который начинается отверстием нижней челюсти (for. mandibulae) на внутренней поверхности ветви челюсти и анастомозирует с одноименным каналом другой стороны челюсти. От этого канала в области премоляров отходит короткий канал, вскрывающийся наружу подбородочным отверстием (for. mentale), через который выходит самая крупная ветвь нижнего альвеолярного нерва — подбородочный нерв (n. mentalis). От главного канала в толщу челюсти отходят многочисленные небольшие канальцы, через которые к зубам и надкостнице проходят сосуды и нервы.
В центре наружной поверхности основания челюсти имеется подбородочный выступ (protuberantia mentalis), с обеих сторон которого находятся подбородочные бугорки. Кзади от бугорков на уровне премоляров расположено подбородочное отверстие, возле которого заканчивается косая линия.
В середине внутренней поверхности тела челюсти находится подбородочная ость (spina mentalis), к которой прикрепляются подбородочно-язычная и подбородочноподъязычная мышцы. Латеральнее и немного ниже нее находится парная двубрюшная ямка (fossa digastrica), в которой прикрепляется переднее брюшко двубрюшной мышцы. Вдоль внутренней боковой поверхности тела челюсти проходит невысокий костный валик — челюстно- подъязычная линия (linea mylohyoidea) — место прикрепления одноименной мышцы, подбородочно-подъязычной мышцы и верхнего сжимателя (верхнего констриктора) глотки. Ниже этого валика имеется одноименная борозда, в которой располагаются сосуды и нервы.
На вестибулярной поверхности альвеолярной части имеются альвеолярные возвышения, а сами луночки разделены межальвеолярными перегородками. Форма, диаметр и глубина луночки зависят от формы, количества и величины корней зуба, в ней находящегося. У моляров, которые имеют два корня, луночка разделена надвое межкорневой перегородкой.
Костная архитектоника нижней челюсти такова, что успешно противостоит нагрузкам, возникающим при пережевывании даже очень твердой пищи. В альвеолярной части костные балочки расположены преимущественно в горизонтальном направлении по оси челюсти. В теле челюсти костные балочки от луночек зубов, отклоняясь кзади, направляются к основанию челюсти.

Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти

В локальных конфликтах, как и в больших войнах, огнестрельные ранения лица составляют 3,5—5,0 % от всех ранений человеческого тела. Огнестрельные переломы нижней челюсти (37,8 %) по численности стоят на первом месте среди ранений лица. Так как ранения обеих челюстей встречаются у 9,6 % раненых, то можно скатать, что огнестрельные переломы нижней челюсти составляют 47,4 %. Наиболее часто огнестрельные переломы нижней челюсти происходят у людей в возрасте 20—24 лет (47,6 %), реже в возрасте 25—29 (21,8 %) и 30— 34 лет (16,2 %). Около 62,0 % раненых доставляются самолетами, 20 % вертолетами и 19,6 % наземным транспортом. Немногим более половины раненых (51,3 %) поступают в 1-е сутки после ранения, 18,8     % — на 2—3-и и 15,1 % на 4— 6-е сутки.

Одной из особенностей локальных конфликтов является то, что около половины ранений (48,8 %) наносятся с расстояния до 50 м, 24,4 % с расстояния до 200 ми 14,8 % с расстояния до 500 м. Ранения современными высокоскоростными ранящими снарядами с такого короткого расстояния, особенно с дистанции до 200 м, сопровождаются большим разрушением и отстрелом тканей.
В начале локальных войн противники обычно используют легкое стрелковое оружие и поэтому около 80 % (79,3 %) ранений нижней челюсти наносятся пулями, а 20,7 % — осколками мин, гранат, снарядов и ракет.
Сквозные ранения нижней челюсти происходят у половины (50,6 %) раненых, касательные — у 31,7 %, а слепые — у 17,7 % раненых (табл. 2.1). Причем 89,8 % сквозных ранений наносятся пулей.
Через некоторое время по мере истощения людских ресурсов одна из сторон переходит к ведению «минной» войны — количество сквозных ранений снижается, зато количество слепых осколочных ранений растет. Число касательных ранений существенных изменений не претерпевает.

Таблица 2.1
Распределение (%) ранений нижней челюсти по виду ранящего оружия и по характеру повреждения тканей

В связи с тем что во время второй мировой войны осколочные ранения составляли 2/3, а нулевые — 1/3, то и ранения мягких тканей преобладали, поскольку далеко не все осколки могли проникнуть глубоко в ткани и повредить кость: их было около 60 %. В локальных конфликтах, где преимущественно используется легкое стрелковое оружие, осколочные ранения происходят у 1/3 раненых, а пулевые — у 2/3. В локальных войнах изолированные ранения мягких тканей наблюдаются почти в 2 раза реже, чем это было во вторую мировую войну, и составляют всего 31,5 % от всех ранений лица. В то же время изолированные огнестрельные ранения нижней челюсти диагностируют у 37,8 % раненых.
Тактические и стратегические особенности локальных войн и увеличение мощности современного огнестрельного оружия накладывают отпечаток и на распределение ранений в различных отделах нижней челюсти. Так, односторонние огнестрельные переломы нижней челюсти (71,7 %) происходят всего в 2,5 раза чаще, чем двусторонние (28,3 %), в то время как во второй мировой войне односторонних переломов было в 5 раз больше, чем двусторонних. Третья часть односторонних переломов локализуется в области тела нижней челюсти.
Особенно тяжелыми являются переломы нескольких отделов нижней челюсти: ветви и угла, тела и угла или ветви, угла и тела челюсти, а также ее отстрелы — травматическая ампутация, которая наблюдается у 7,7% раненых, что происходит в 25 раз (!) чаще, чем во время второй мировой войны (0,3 %).
Левая половина нижней челюсти поражается у 43,6 %, правая — у 34,6 % и обе половины — у 21,8 % раненых.
Сочетанные огнестрельные ранения нижней челюсти происходят у 21,1 % раненых. Среди них ранения глазницы обнаруживают у 2,0 % раненых, из которых повреждение глазного яблока — у 28,4 %, сосцевидного отростка — у 3,2 %, наружною носа — у 0,8 %, наружного уха — у 0,3 %, шеи — у 8,0 %, трахеи — у 0,3 %, конечностей — у 4,4         %, мошонки и мочеиспускательного канала — у 4,4 %, нервов плечевого сплетения — у 1,0 % раненых. Кроме того, происходят ранения околоушной слюнной железы у 3,5       % раненых, поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез — у 9,0 %, языка — у 8,6 %, лицевого нерва — у 5,9 %.
Непосредственные общие осложнения огнестрельного перелома нижней челюсти возникают у 38,4 % раненых. Так, сотрясение головного мозга наблюдается у 19,6 % раненых, ушиб головного мозга — у 5,2 %, шок I—III степени — у 6,3 %, кровотечение — у 6,5 % и асфиксия — у 0,8 % раненых. Причем геморрагический шок I—II степени возникает преимущественно при пулевых ранениях. Шок III степени развивается в основном при взрывах мин, гранат и ракет на расстоянии 1—2 м от раненого. Причиной шока скорее является не ранение челюсти, поскольку разрушение челюсти невелико, а воздействие взрывной волны и удар о землю.
На результаты лечения раненых с огнестрельными ранениями нижней челюсти самое серьезное влияние оказывает способ проведения ПХО. Инвалидность среди раненных в нижнюю челюсть, раны которых подвергаются щадящей хирургической обработке, составляет 32,1 %. При радикальной хирургической обработке инвалидность достигает всего лишь 6,1 %. Смертность на этапе специализированной помощи равна 1,5%.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »