Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Уже сама анатомическая форма нижней челюсти влияет на характер ранений и обусловливает исключительное разнообразие и быструю изменчивость патологической картины огнестрельного перелома ее.
Действительно, ни в каком другом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами, разрушающими ту кость, из которой они образовались. Лишь при огнестрельном переломе нижней челюсти приходится наблюдать обязательное повреждение или полное разрушение нервов. Только при ранении нижней челюсти зубы могут осложнить течение раневого процесса и в то же время быть крайне необходимы для иммобилизации отломков. Только на нижней челюсти могут одновременно наблюдаться дырчатый, линейный и оскольчатый переломы.
Если говорить об общем состоянии раненых в ближайшие часы после ранения, то следует отметить, что они резко заторможены, деморализованы, нередко находятся в ступорозном или бессознательном состоянии. Причем у раненых в состоянии шока заторможенное поведение временами сменяется выраженной стадией возбуждения. Более 30 % раненых поступают с выраженными общими расстройствами здоровья и еше 15 % с их последствиями. При шоке у раненых состояние значительно ухудшается во время транспортировки, если не проводятся противошоковые мероприятия.
Шок возникает обычно не сразу же после ранения, а чаще всего уже после того, как раненый самостоятельно или с помощью товарищей или санитаров оказывается в безопасном месте.
В отличие от шока сотрясение и ушиб головного мозга проявляются сразу же вслед за ранением в виде кратковременной (до 20 мин) или продолжительной (от нескольких часов до 2 сут) потери сознания. Таким образом, 11,5 % раненных в нижнюю челюсть теряют сознание после ранения (на поле боя).
Об исключительном разнообразии огнестрельных ран писали все, кто имел к ним определенное отношение (Пирогов И. И., 1944; Давыдовский И. В., 1952; Рудаков Б. Я., 1984; Beyer J. C., 1962; Gestewitz H.R., 1968). Любая попытка систематизации огнестрельных ран очень осложняется многими привходящими факторами и желанием всех их объять, что требует принесения некоторых жертв в угоду этой систематизации.
В описании разнообразной клинической картины ран нижней челюсти значительную помощь может оказать использование анатомических плоскостей, которое также будет сделано при описании ранений верхней челюсти.
В зависимости от характера и величины разрушения нижней челюсти раненых можно разделить на две группы. В первую группу включают раненых (45,4 %) с огнестрельными линейными, краевыми, дырчатыми, оскольчатыми и другими переломами нижней челюсти без дефекта или с небольшой убылью костного вещества (не превышающей 1 — 1,5 см). Вторая группа состоит из раненых (54,6 %) с обширными оскольчатыми переломами с первичными и вторичными костными дефектами, с отстрелом (травматической ампутацией) нижней челюсти и др.
С момента появления огнестрельною оружия раны начали подразделять на слепые, сквозные и касательные.

Слепые ранения.

Слепые ранения нижней челюсти являются таковыми лишь для мягких тканей, так как ранящий снаряд остается в них кнаружи или кнутри от челюсти, но никогда в ее толще.

Как упоминалось выше, слепые изолированные огнестрельные ранения нижней челюсти наблюдаются у 17,7 % раненых.


Рис. 2.1. Рентгенограмма. Видны дырчатый перелом ветви и оскольчатый перелом тела нижней челюсти и металлические осколки.

Эти ранения кости у некоторых из них но сути дела являются сквозными дырчатыми или звездчатыми переломами, когда пуля или осколок, пробив тело, ветвь или угол челюсти, остается недалеко от внутренней поверхности кости (рис. 2.1, 2.2), — первая группа; эти слепые ранения могут быть по существу касательными переломами, когда, ударив по телу нижней челюсти и отломив участок его или произведя поперечный линейный или оскольчатый перелом, ранящий снаряд ухолит в сторону наименьшего сопротивления (рис. 2.3), — вторая группа; эти слепые ранения, наконец, могут быть сквозными многооскольчатыми переломами, когда ранящий снаряд, разрушаясь, дробит плотное, хорошо амортизирующее его энергию тело нижней челюсти и вместе с костными осколками застревает в мягких тканях на некотором расстоянии от разрушенного участка (рис.), — тоже вторая группа.

Рис. 2.2. Рентгенограмма. Дырчатый перелом подбородочного отдела нижней челюсти. Пуля осталась недалеко от внутренней поверхности челюсти.
В случаях ранений нижней челюсти в сагиттальной плоскости входное отверстие обычно располагается над тем участком челюсти, который подвергся разрушению — подбородочная и щечная области (рис. 2.5). Слепые ранения во фронтальной плоскости чаще обнаруживаются в области ветви и подбородка.
Рассмотрим характерные повреждения по группам. В первой группе свежие слепые ранения нижней челюсти наносятся небольшими осколками с расстояния 10—15 м или пулями с большого расстояния (рис. 2.6). Эти раны производят наиболее благоприятное впечатление, которое может быть связано с тем, что входное отверстие выглядит в виде точечного дефекта кожи неправильной формы (d = 0,5—0,7 см) или небольшой раны (1,0—1,5 см) с втянутыми краями. Края кожной раны могут быть слегка разлохмачены. В зависимости от срока, прошедшего с момента ранения, из раны может вытекать свежая алая кровь или сочиться розовая жидкость. В конце 1-х суток после ранения начинает появляться отек тканей, который может достигать максимума к концу 3-х суток. Отечные ткани сдавливают просвет раневого канала, и из него ничего не выделяется.
В первые часы после ранения ощупывание тканей вокруг раны и исследование полости раны пальцем, если не оказывать значительного давления на ткани, обычно безболезненно.

Рис. 2.3. Рентгенограмма. Осколки пули обозначают ее путь в тканях дна рта и шеи. Сердечник пули находится в правой подключичной области в тканях верхушки легкого. Имеется линейный перелом тела нижней челюсти без смещения отломков.
При этом удается определить направление и глубину раневого канала, наличие слепых карманов, образованных вторичными снарядами или газами, и иногда нащупать главный (первичный) ранящий снаряд.

Рис. 2.4. Рентгенограмма. Слепое огнестрельное ранение нижней челюсти: многооскольчатый перелом тела нижней челюсти. В тканях дна рта многочисленные осколки пули.


Рис. 2.6. Входное отверстие пули, выпущенной с большого расстояния, о чем свидетельствует не круглая, а треугольная форма отверстия.

Рис. 2.5. Минно-взрывное множественное сочетанное ранение лица, шеи и грудной клетки. Перелом подбородочного отдела нижней челюсти с дефектом кости и нижней губы справа.

Узкие раневые каналы, куда невозможно ввести палец, необходимо исследовать зондом. При зондировании канала отнюдь не всегда удается обнаружить кость или ранящий снаряд. Очевидно, «рыскание» снаряда в тканях при его торможении приводит к девиации раневого канала. Разрушения кости при таких ранениях невелики.
Наиболее тягостное впечатление производят слепые осколочные минно-взрывные ранения, которых в этой группе более половины. Лицо таких раненых обычно имеет следы ожога I и II степени и покрыто черной коркой. На коже лица и шеи имеется множество мелких и одна- две более крупных и глубоких ран (рис. 2.7). При обработке мелких ран кюретажной ложкой из них обычно извлекают песок и сгоревший порох. Крупные раны также исследуют пальцем. В них находят металлические и каменные осколки, неровность и шероховатость кости, что свидетельствует о ее переломе. При разведении краев раны крючками становится видимой поврежденная кость, иногда окрашенная в серый цвет внедрившимися в нее мельчайшими черными частицами. Окружающие ее мягкие ткани (жировая клетчатка и мышцы) вследствие импрегнации сажей приобретают черный цвет, но хорошо кровоточат и не теряют болевой чувствительности, что свидетельствует об их жизнеспособности. В то же время тактильная и болевая чувствительность кожи резко снижена. Практика показывает, что регенераторные способности таких тканей сохраняются полностью, раны хорошо гранулируют и быстро очищаются от копоти, которую обычно невозможно удалить при хирургической обработке.
Данные исследования лица раненого снаружи еще не позволяют точно установить диагноз и оценить тяжесть и объем поражения. Наиболее точно это можно сделать во время ПХО раны.
Исследование рта обычно начинают с определения прикуса. В первую группу входят раненые со слепыми линейными, дырчатыми или краевыми переломами без дефекта или с небольшим дефектом (не превышающим 1 — 1,5 см) без существенного смещения отломков. Поэтому нарушения прикуса у этих раненых либо нет, либо оно крайне незначительно.
При непроникающих в полость рта ранениях тела нижней челюсти в преддверии рта и в подъязычной области обнаруживается кровоизлияние и небольшой отек языка, который возникает уже в первые часы после ранения. Значительно реже на месте перелома имеется небольшая рана.
Во второй группе наружные раны также отличаются разнообразием. Они могут быть небольшими, диаметром 2—3 см, с втянутыми или вывернутыми краями (рис. 2.8). Однако костные разрушения по величине значительно превосходят указанный размер раны. Подчас при ударе о кость ранящий снаряд не только создает многооскольчатый перелом челюсти, но разрушается и сам, увеличивая площадь травмы окружающих тканей (см. рис. 2.4). Клетчатка и мышцы таких ран как будто обычного цвета (если не загрязнялись землей), но структура их нарушена, и они становятся тусклыми и монохроматичными.
Ощупывание лица при свежем ранении и особенно определение симптома «нагрузки» на нижнюю челюсть позволяют с большой точностью определить место прямого и отраженного переломов нижней челюсти.

Рис. 2.7. Минно-взрывное осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи I—II степени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Оскольчатый перелом ветви нижней челюсти слева.
При нагноении раны вследствие клеточной инфильтрации и отека тканей получить эти сведения гораздо труднее. После разведения краев раны крючками удается видеть осколки кости, зубов и концы отломков, выступающие в рану. Края их обычно неровные, с зазубринами, иногда видны трещины, направленные по длиннику кости. При исследовании раны пальцем снаружи обнаруживают многочисленные осколки, поверхностно внедрившиеся в ткани и прилипшие к ним, шершавые концы отломков, небольшие карманы и тоннели, один из которых может содержать первичный ранящий снаряд (пулю или осколок). Крайне редко случается ощутить его пальцем, чаще всего это удается сделать зондом. Зондирование каналов дает дополнительные сведения о протяженности, направлении и разветвленности раневых каналов, о характере и обширности костных разрушений, глубине залегания инородных тел(ранящего и вторичных снарядов).

a

Рис. 2.8. Mинно-взрывное сочетанное ранение лица.
а — внешний вид раненого. На коже лица видны многочисленные раны, наиболее крупные из которых в околоушно-жевательной и приротовой областях; б — рентгенограмма. Оскольчатый перелом ветви и угла нижней челюсти слева. Несколько кпереди от него видно округлое инородное тело невысокой плотности — очевидно, камень. Отраженный перелом в области.

Чаще всего ранящий снаряд обнаруживают зондом по уплотнению тканей в таком участке, где этого уплотнения не должно быть. Даже пуля, имеющая правильную аэродинамическую форму и первоначально прямолинейный полет в строго определенном положении, после перелома кости начинает хаотически вращаться и наматывать на себя наиболее прочные ткани (сухожилия, мышцы и фасции).   
С осколком, имеющим изначально неправильную форму, аналогичные события развиваются с самого начала. Потратив всю энергию, ранящий снаряд, наконец, останавливается, весь обмотанный мягкими тканями. Будучи извлеченным, он напоминает нож от мясорубки, намотавший на себя «жилы». Именно поэтому очень редко удается ощутить характерный скребущий металлический звук при движении зонда по поверхности ранящего снаряда.
Наблюдаются и лоскутные раны, часто сопровождающиеся образованием дефектов тканей выступающих анатомических образований лица (нос, губы, подбородок) (см. рис. 2.5). Обычно при таких ранениях наблюдаются оскольчатые переломы нижней челюсти со смещением отломков и отстрелом кости.
Особенно велики разрушения вплоть до отстрела (травматическая ампутация) тканей и органов при слепых минно-взрывных ранениях. Как и в первой группе, у этих раненых в первые дни лицо покрыто послеожоговой коркой, а кожа перфорирована и импрегнирована множеством мелких черных частичек. Наряду с этим имеются раны средних и больших размеров. Эти раны обычно представляют собой комбинированный дефект кости и мягких тканей.
Сохранившиеся отломки, как правило, скелетированы с язычной и вестибулярной сторон на значительном протяжении и острыми своими концами выступают в рану (рис. 2.9).
При взрыве мягкие ткани разрываются, а нижняя челюсть иногда дробится на множество мелких фрагментов, которые остаются на своих местах (рис. 2.10). Кожа, жировая клетчатка и мышцы, которые подверглись воздействию взрывной волны, несущей мельчайшие частички пороховой пыли (но не земли), приобретают черный цвет. Они, как указывалось выше, продолжают хорошо кровоснабжаться и иннервироваться и не теряют способности к регенерации. Более того, у некоторых раненых скорость гранулирования и очищения от инородных тел таких «черных» ран была несколько выше.

Рис. 2.9. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны и ожог кожи лица. Лоскутные раны, дефект нижней губы и дефект подбородочного отдела нижней челюсти. Скелетированные отломки выступают в рану.
В обеих группах в случае ранения околоушно-жевательной области заметен парез мимической мускулатуры вследствие повреждения лицевого нерва, а в ране можно видеть ткань околоушной железы и жевательную мышцу. Саливации в рану обычно не происходит, по-видимому, вследствие резкого торможения секреции, которая восстанавливается на 3—4-е сутки после ранения.
При ранении ветви нижней челюсти кровоизлияние и отек располагаются в области мягкого неба, небных дужек и боковой стенки глотки.
При осмотре рта сразу же отмечается нарушение прикуса и сужение зубной дуги, характерные для определенной локализации перелома. Во рту обычно наблюдается рана, часто заполненная сгустком крови, из которого могут торчать осколки кости и зубов. При попытке репонировать отломки эта рана значительно увеличивается в размерах.

Рис. 2.10. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны кожи лица и импрегнация частичек сгоревшего пороха. Огнестрельный оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева. Отломки челюсти скреплены аппаратом Рудько.
После свежего ранения из этой раны продолжается небольшое кровотечение и видны отломки нижней челюсти. Подъязычная область и корень языка плотны на ощупь и болезненны. Иногда здесь удается пропальпировать четко локализованные плотные участки, которые являются инородными телами, внедрившимися в корень языка и ткани дна рта (см. рис.2.4). В теле языка также можно обнаружить тоннели или щелевидные раны, содержащие, как правило, осколки зубов, реже осколки кости.
Описанная клиническая картина огнестрельных слепых ран сохраняется в обеих группах в течение 1 —1,5 сут. Травматический отек, который достигает пика в конце 2-х — начале 3-х суток после ранения, а тем более острое гнойное воспаление значительно меняют внешний вид раны.
В заключение необходимо отметить, что иногда возникает отраженный перелом нижней челюсти, который, однако, хорошо диагностируется при использовании симптома «нагрузки».
Следует указать, что рентгенограммы, выполненные у возбужденных после ранения и психического стресса людей, нередко оказываются очень низкого качества и не могут помочь в поисках инородных тел или перелома.
Хирургу очень часто приходится рассчитывать на свой опыт, профессиональную интуицию, наблюдательность и находчивость. Иногда при ранении ветви нижней челюсти выходное отверстие ранящего снаряда находится позади небных дужек или между ними и незаметно врачу. Создается впечатление наличия слепого ранения. Тщательный анализ раневой баллистики и скрупулезно собранный анамнез позволяют установить, что ранящий снаряд вместе с осколками кости оказался во рту и раненый удалил его рукой или сплюнул и что некоторое время продолжалось кровотечение из горла. Такие ранения следует отнести в группу сквозных ранений.
Сквозные ранения. Сквозными принято называть ранения, нанесенные таким снарядом, который, пронизав толщу тканей и передав им часть своей кинетической энергии, сохранил ее еще в достаточном количестве для дальнейшего движения. Наиболее часто таким снарядом оказывается пуля.

Рис. 2.11. Рентгенограмма. Виден краевой огнестрельный оскольчатый перелом угла нижней челюсти справа. Инородное тело (коронка зуба) находится в тканях верхней губы.
Следует различать истинные и ложные сквозные ранения нижней челюсти.
Истинные сквозные ранения нижней челюсти, о которых ниже пойдет речь, наблюдаются при прохождении пули сквозь кость и, естественно, через все мягкие ткани, лежащие на ее пути. К ложным сквозным ранениям нижней челюсти относят сквозные ранения мягких тканей при одновременном переломе нижней челюсти, возникшем вследствие бокового или прямого касательного удара ранящего снаряда. При этом раневой канал всегда идет параллельно наружной поверхности челюсти и никогда не проникает на внутреннюю поверхность. Таких раненых следует включать в группу лиц с касательными огнестрельными переломами нижней челюсти.
Раненых со сквозными огнестрельными переломами нижней челюсти для удобства изложения материала мы тоже разделили на две группы. В первую группу вошли раненые с односторонними краевыми (рис. 2.11), дырчатыми, крупно- и мелкооскольчатыми (рис. 2.12) огнестрельными переломами нижней челюсти без значительных смещений. Во вторую группу включены раненые со сквозными двусторонними переломами, мелкооскольчатыми переломами части или всего тела челюсти, отстрелами подбородочного отдела или почти всего тела нижней челюсти. Использование современного высокоскоростного оружия привело к тому, что более тяжелых раненых второй группы было почти в 5 раз больше, чем раненых первой группы.
У раненых обеих групп входное отверстие имеет диаметр, равный 5—7 мм. Размеры выходного отверстия зависят от величины разрушенного участка челюсти и, следовательно, от размера и количества образовавшихся вторичных снарядов, которые повреждают скелет и мягкие ткани. Площадь выходного отверстия превышает площадь входного отверстия в 20— 80 раз.

Рис. 2.12. Рентгенограмма. Крупнооскольчатый перелом тела нижней челюсти в результате сквозного пулевого ранения. Образовался дефект альвеолярного отростка и частично тела челюсти справа.
При ранениях в сагиттальной плоскости раневой канал никогда не располагается по средней линии. Мы объясняем это тем, что при таком направлении полета ранящего снаряда неизбежно повреждаются шейный отдел спинного мозга и позвоночные артерии и раненый погибает на поле боя или передовых этапах медэвакуации. Поэтому входное отверстие располагается в щечной области, носогубной складке или под скуловой костью, а выходное — в позадинижне- челюстной области, задней поверхности основания шеи или позади сосцевидного отростка (рис. 2.13). Встречаются раненые и с обратным расположением входного и выходного отверстий.
При односторонних ранениях тела нижней челюсти во фронтальной плоскости одно из отверстий чаще всего располагалось выше тела — щечная, околоушножевательная области, или ниже его — поднижнечелюстная область, шея (рис. 2.14). В последнем случае раневой канал всегда проходит через ткани шеи, дна рта, корень и тело языка. При выстреле с дальнего расстояния или из маломощного оружия перелом нижней челюсти не сопровождается образованием большого количества осколков и возникающие подчас обширные раны мягких тканей могут быть ошибочно приняты за истинный дефект тканей. Однако внимательное изучение краев раны позволяет убедиться в их совпадении и, таким образом, диагностировать ложный дефект мягких тканей.
В тех редких случаях, когда выстрел произведен с близкого расстояния и выходное и входное отверстия проецируются в приблизительно симметричных участках подбородочного отдела нижней челюсти, происходит значительное разрушение кости, вплоть до отстрела подбородка. Пуля как бы нанизывает кость, двигаясь внутри нее, дробит ее и выталкивает осколки. Выходное отверстие в таких случаях обычно представляет дефект мягких тканей.
При односторонних сквозных ранениях ветви нижней челюсти во фронтальной плоскости входное отверстие обычно располагается в среднем или заднем отделе противоположной щеки.
В случаях двусторонних ранений тела нижней челюсти во фронтальной плоскости входное и выходное отверстия обычно располагаются над приблизительно симметричными участками нижней челюсти (рис. 2.15). При этом происходит ранение корня или тела языка.
При ранениях в косой проекции отверстия обычно локализуются слева и справа в различных участках нижней челюсти (тело, ветвь).
Наиболее опасными, безусловно, являются ранения ветви челюсти, когда может произойти повреждение крупных сосудов, в том числе и сонной артерии. Даже при отсутствии первичного сильного артериального кровотечения оно может возникнуть через несколько дней вследствие аррозии стенки сосуда под действием костных осколков или на почве ушиба стенки сосуда пулей.
Учитывая выраженные различия в клинической картине огнестрельных сквозных ран, которые послужили причиной деления раненых на две группы, рассмотрим каждую из групп в отдельности.
Рис. 2.13. Огнестрельное сквозное ранение ветви нижней челюсти справа.


а — внешний вид раненого. Видно выходное отверстие пули; б — рентгенограмма. Дефект ветви нижней челюсти справа.


Ряс. 2.14. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти справа.
а — внешний вид раненого. Входное отверстие; б — выходное отверстие; в — рентгенограмма. Виден дефект угла и тела нижней челюсти слева.

 Кожные края раны ввернуты внутрь, а подлежащие мягкие ткани — приподняты. Края раны могут быть ровными
У раненых первой группы обнаруживают небольшие разрушения, входное отверстие чаще всего имеет округлую форму и напоминает кратер диаметром 5—7 мм. Ткани по краям раны разволокнены. Выходное отверстие на коже лица или шеи округлой или овальной формы с минимальным диаметром 3 см (ложный дефект).


Рис. 2.15. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти: зонды введены канал (а), ранение дна рта и корня языка, который смещен гематомой.
или фестончатыми. В ряде случаев выходное отверстие может напоминать резаную рану, создавая, однако, в силу анатомических особенностей лица впечатление дефекта мягких тканей. Очень редко у раненых этой группы возникают истинные дефекты (рис. 2.16). Обычно это связано с ранением «кувыркающейся» (рикошетировавшей) пулей.


Рис. 2.16. Истинный дефект щеки и верхней губы справа вследствие сквозного огнестрельного ранения.

Ранение произведено пулей, выпущенной с большого расстояния и потерявшей значительное количество кинетической энергии. Поэтому редкое возникновение истинных дефектов мягких тканей у раненых этой группы, очевидно, связано с небольшим разрушением кости «ослабевшей» пулей и возникновением небольшого количества медленно движущихся мелких вторичных снарядов — костных осколков. Второй причиной, возможно, является ранение преимущественно альвеолярного отростка, осколки которого в массе своей не внедряются в мягкие ткани, покрывающие нижнюю челюсть, а выбрасываются через ротовую щель наружу (рис. 2.17, а). При этом у некоторых раненых осколками кости и зубов нижней челюсти вывихиваются верхние зубы или повреждаются их коронки (рис. 2.17, б).

Рис. 2.17. Огнестрельное сквозное ранение тканей приротовой области.
а — входное отверстие пули в области левого угла рта. Лоскутная рана в подбородочной области справа на месте выходного отверстия; б — обширная огнестрельная рана на месте альвеолярного отростка нижней челюсти. Коронки верхних зубов сломаны.
Небольшое количество осколков, медленно движущихся вместе с пулей, может повредить мягкие ткани, но не в состоянии вызвать образование дефекта.
Создается впечатление, что основной удар пулей приходится по альвеолярной части нижней челюсти, отчего она дробится на мелкие кусочки. Возникающие при этом линейные или крупнооскольчатые переломы тела нижней челюсти, по-видимому, следует считать не прямыми, а отраженными.
При осмотре раневого канала, исследовании его пальцем или зондом удается обнаружить костные отломки, осколки кости и зубов. В случае проникающих ранений, в силу того что наружная рана обычно меньше раны тканей полости рта, исследование последней всегда более информативно. У одних раненых в полости рта соответственно месту перелома определяется небольшая рваная рана неправильной формы отчасти с ввернутыми, отчасти с вывернутыми краями. В ней хорошо видны костные отломки, осколки, обрывки тканей, сгустки крови.
У других раненых, когда наряду с линейным или крупнооскольчатым переломом нижней челюсти обнаруживают отстрел альвеолярной части, четко определяется большая костная рана ниже уровня дна рта, заполненная сгустками крови, осколками кости и корней зубов (см. рис. 2.17, б).
При краевых переломах в 1-е сутки после ранения обычно никаких изменений в полости рта не наблюдается. Позднее повреждение мышц дна полости рта проявляется отеком языка и имбибицией кровью тканей подъязычной области.
В зависимости от направления полета пули, что было отмечено выше, рядом с костной раной можно обнаружить рану дна полости рта или языка, щеки или небной дужки. Причем, если эта часть раневого канала располагается позади места перелома, она содержит немного осколков кости и зубов.


Рис. 2.18. Сквозное пулевое ранение верхнего плечевого пояса, основания шеи, дна рта и тела нижней челюсти с образованием костного дефекта.
У раненых второй группы входное отверстие обычно имеет разволокненные края и розовый ободок осаднения; диаметр его равен 7— 10 мм. У отдельных раненых можно обнаружить большое входное отверстие, которое образовано «кувыркающейся» пулей или большим осколком (см. рис. 1.1). Они могут иметь округлую, крестообразную или звездчатую форму диаметром 3—5 см.
Нечасто приходится видеть раненых, у которых входное отверстие находится в полости рта. Пуля в этих случаях влетает через открытый рот и внедряется в оральную поверхность тела или ветви нижней челюсти (через крыловидно-нижнечелюстную складку, небно-язычную дужку или небную миндалину). При ранении ветви нижней челюсти небольшой участок повреждения слизистой оболочки очень трудно обнаружить и признать за входное отверстие. Необычность локализации усиливает недоверие.

Рис. 2.19. Рентгенограмма. Сквозное пулевое ранение. Двусторонний перелом угла и тела нижней челюсти с дефектом костной ткани. В тканях вокруг выходного отверстия — осколки кости и пули.
Однако зондирование раневого канала через выходное отверстие, обнаружение зонда в полости рта и отсутствие на коже входного отверстия или наличие небольшой ссадины на губе отвергают всякие сомнения.
У других раненых пуля входит сзади через кожу в области ветви или угла нижней челюсти, а выходит наружу через открытый рот вместе с осколками кости и обрывками мягких тканей, не повреждая губ, но вызывая иногда перелом или вывих верхних зубов (рис. 2.18). Если при таком ранении рот был закрыт, осколки кости и зубов, двигаясь вместе с пулей, образуют большие лоскутные раны и дефекты мягких тканей подбородка и губ.
Величина выходного отверстия на коже значительно колеблется. В одних случаях при односторонних и двусторонних переломах, когда кинетическая энергия пули значительно истощается при разрушении кости, она вместе со вторичными снарядами в конце раневого канала образует небольшое отверстие и полость, заполненную костными осколками, а иногда и осколками пули. Это вызвано нехваткой у пули и вторичных снарядов живой силы, чтобы вызвать значительное повреждение кожи и вывалиться наружу (рис. 2.19). Пуля чаще всего сохраняет некоторое количество кинетической энергии и вылетает из раны, образуя сравнительно небольшое выходное отверстие, однако значительно превосходящее входное (рис. 2.20). При этом происходит значительное разрушение костной ткани, особенно около выходного отверстия. Мягкие ткани раневого канала (дно полости рта, корень языка) обычно синюшны и засыпаны мелкими осколками кости и зубов. Часто образуются крупнооскольчатые переломы и частичные костные дефекты: отстрелы не во всю ширину и толщину челюсти, а ее края или альвеолярной части.
Рис. 2.20. Сквозное пулевое ранение.


а — внешний вид раненого. Входное отверстие; б — выходное отверстие, раненый язык с целью профилактики дислокационной асфиксии прошит лигатурой; в — рентгенограмма. Двусторонний перелом нижней челюсти в области углов.

Рис. 2.21. Сквозное ранение тела нижней челюсти слева, имеются большие лоскуты, дефект мягких и костной ткани. В рану выступает скелетированный отломок нижней челюсти. Ткани по краям раны некротизированы (серые). Через рану можно осмотреть полость рта.

В других же случаях, если у пули и вторичных снарядов до выхода из мягких тканей остается достаточно энергии, они наносят обширные,
часто лоскутные, ранения мягких тканей, сопровождающиеся их частичным отстрелом. После разведения краев такой раны становятся видимыми отломки и осколки кости и зубов, костный дефект, полость рта, язык и др. (рис. 2.21). Поверхность раны как бы припудрена мелкими и мельчайшими осколками кости и зубов, которые особенно хорошо обнаруживаются пальцем. Попадаются тонкие сколы зубной эмали, которые очень остры и мгновенно рассекают перчатку и кожу пальца хирурга. Мягкие ткани имеют нормальный вид, но они расслоены в зависимости от их плотности. Кожа с тонким слоем подкожной жировой клетчатки отслаивается от мышц, те в свою очередь — от кости и рыхлой клетчатки, которая отделяется от слизистой оболочки щелевидным пространством, куда, однако, легко проникает палец. В этих межтканевых щелях обычно обнаруживают многочисленные мелкие и мельчайшие осколки кости, зубов и иногда частицы ранящего снаряда.

Рис. 2.22. Рентгенограмма. Оскольчатый перелом нижней челюсти в результате сквозного пулевого ранения. Хорошо заметно «вздутие» кости в результате образования временной пульсирующей полости.
Кость тоже расслаивается и вздувается (рис. 2.22).
Она запечатлевает ту временную пульсирующую полость, которая образовывалась при ассимиляции энергии пули костью. Иногда осколки разрушающейся пули (чаще всего свинец и оболочка пули), оставляя за собой контрастный шлейф, заносятся очень далеко и располагаются в тканях шеи или даже верхнего плечевого пояса (рис. 2.23).
Вследствие указанного выше расслоения тканей образуется много свободно лежащих костных осколков. Сохранившиеся у некоторых костных осколков мягкотканные мостики синюшны, посечены и нафаршированы мелкими осколками, перекручены и почти не кровоточат при умышленном и щадящем (диагностическом) их повреждении скальпелем.
Через наружную рану удается частично осмотреть дно и полость рта (см. рис. 2.21).
Обычно максимум информации о переломе получают при совмещении результатов экстра- и интраорального исследования раны. Обычно при таких ранениях происходит нарушение прикуса, особенно большое при отстрелах участков нижней челюсти. Нарушение прикуса усугубляется возникновением отраженного линейного перелома, расположенного далеко от места ранения кости (рис. 2.24). Во рту всегда обнаруживают одну или несколько больших рвано-ушибленных ран, через которые видно место перелома.
В случае непроникающего ранения дна полости рта и корня языка слизистая оболочка подъязычной области имбибирована кровью, язык приподнят и смещен в противоположную сторону от гематомы, которая пальпируется в виде болезненного уплотнения тканей (рис. 2.25). Язык, будучи пропитанным кровью, также становится плотным, болезненным и малоподвижным.

Рис. 2.23. Слепое пулевое ранение.
а — внешний вид раненого. Небольшое входное отверстие в левой надлопаточной области.
При касательном ранении тела языка можно наблюдать одну или
несколько поперечных ран (рис. 2.26). Если раны достаточно глубоки, то язык западает назад и ложится на надгортанник, значительно затрудняя дыхание. Вытягивание его вперед за кончик не улучшает дыхания, так как отделенные раной задние отделы языка продолжают прикрывать вход в гортань.
В случае сквозного или слепого ранения тела языка образовавшийся канал при исследовании его пальцем обычно заполнен осколками кости и зубов.
Пальцевое исследование ран позволяет обнаружить и затем удалить глубоко внедрившиеся осколки зубов или целые зубы.
Встречаются раненые, у которых одной и той же пулей наносится ранение челюсти и верхнего плечевого пояса (см. рис. 2.18).


Рис. 2.23. Продолжение.
б — рентгенограмма. Виден маркированный частичками свинца и оболочкой пули ее в — рентгенограмма. Оболочка пули осталась в области тела челюсти слева, а ее сердечко справа.

Даже контузия плечевого сплетения сопровождается длительным парезом руки. При огнестрельной ампутации (отстреле) тела нижней челюсти возможны как минимум три варианта.
В первом варианте обнаруживается большая рана на месте тела челюсти, представляющая собой обширный дефект кости и мягких тканей (рис. 2.27).
Во втором варианте такое ранение сопровождается в основном отстрелом кости и образованием одного—двух полнослойных лоскутов, смещенных в стороны, создает впечатление образов мягкотканного дефекта (рис. 27) Причем целостность анатомических образований (нижняя подбородочное возвышение и иногда не нарушается или имеют лишь разрывы и небольшие дефекты.


Рис. 2.24. Рентгенограмма. Виден огнестрельный оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева и отраженный перелом угла челюсти справа в результате сквозного пулевого ранения.

При перемещении лоскутов удается закрыть обширную рану на месте ампутации челюсти и восстановить типичный вид лица раненого. Определяется лишь некоторое западение тканей на месте подбородка.
В третьем варианте снаружи на месте выходного отверстия образуется небольшая рана (1x2 см), а тело челюсти в виде многочисленных осколков выбрасывается через ротовую щель.

Рис. 2.25. Сквозное пулевое ранение тела нижней челюсти слева, дна полости рта, корня языка. Гематома дна рта, корня и тела языка слева смещает язык вправо.
При этом могут вывихиваться или ломаться верхние зубы. В полости рта образуется типичная рана на месте выходного отверстия ранящего снаряда.

Рис. 2.26. Поперечные лоскутные раны языка в результате сквозного пулевого ранения нижней челюсти. Кончик языка прошит лигатурой и вытянут изо рта. В полости рта видны два зонда, введенные через наружные раны.

При всех приведенных вариантах в полости рта обнаруживают большую рану в подъязычной области с многочисленными щелевидными ходами, содержащими осколки кости и зубов. Концы отломков имеют многочисленные трещины и выступают в рану, видны обнажившиеся анатомические образования поднижнечелюстной и подъязычной областей (поднижнечелюстные слюнные железы, сосуды, нервы и др.).

Рис. 2.27. Травматическая тотальная ампутация тела нижней челюсти (отстрел) вследствие огнестрельного ранения. Слизистая оболочка сшита с кожей поднижнечелюстной области. Раненый напрягает заднюю группу мышц языка и тем самым удерживает язык в сохранившихся задних отделах ротовой полости.
Подъязычные слюнные железы и передние отделы общих выводных протоков отстреливаются. Центральные концы протоков удается обнаружить по выделению капелек слюны на высушенную поверхность раны при надавливании на поднижнечелюстную железу.


Рис. 2.28. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности.

а — внешний вид раненого. Обширная лоскутная рана приротовой области и подбородка, дефект костной и мягких тканей, некроз тканей по краям раны (серый цвет); б — рентгенограмма. Многооскольчатый перелом всего тела нижней челюсти с образованием дефекта слева на месте выходного отверстия пули.
Рис. 2.29. Касательное пулевое ранение тела нижней челюсти справа, в глубине раны виден осколок кости.


Рис. 2.30. Обширная огнестрельная рана левой поднижнечелюстной области с фестончатыми краями вследствие касательного пулевого ранения тела нижней челюсти. Входное отверстие пули у основания шеи сзади.


Рис. 2.31. Рентгенограмма. Виден отстрел тела и угла нижней челюсти с сохранением непрерывности альвеолярной части челюсти после касательного пулевого ранения.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »