Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Касательные ранения нижней челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Касательными ранениями (переломами) нижней челюсти считают те, которые возникают при скользящем ударе пули (83,7 %) или осколка (16,3 %) по кости или при непрямом (боковом) ударе без непосредственного соприкосновения с костью. При этом происходит либо сквозное, либо касательное ранение мягких тканей. Особенностью этих переломов является наличие многочисленных трещин в кости или большое количество разновеликих осколков без смещения их, незначительно смещенных или выброшенных из раны. В тех случаях, когда осколки челюсти нс выбрасываются из раны, выходное отверстие нули существенно не отличается по размерам от входного. У этих раненых смещение отломков возникает, видимо, не столько от воздействия ранящего снаряда, сколько под воздействием тяги мышц.
При ранении в сагиттальной плоскости рана всегда смешена в сторону от средней линии и локализуется на щеке. Возможно несколько вариантов раневого канала, что зависит от кинетической энергии пули и расположения раневого канала. Так, если ранящий снаряд (чаще всего пуля) с небольшим запасом кинетической энергии проходит через ткани довольно далеко от кожи и слизистой оболочки щеки и не может значительно разрушить кость и выбросить ее осколки, то формируется раневой канал, у которого имеются входное и выходное отверстия с диаметром, немного большим входного. Если ранящий снаряд проходит недалеко от слизистой оболочки или кожи, то возникает длинная рана, открытая в рот или наружу. Эта рана похожа на резаную с ровными краями или с крупными фестонами треугольной формы (рис. 2.29, 2.30). В ране видна сломанная челюсть, осколки кости и зубов. Очень редко такие переломы сопровождаются образованием небольших костных дефектов не во всю высоту челюсти (рис. 2.31). Именно поэтому число раненых с легкими ранениями в 5 раз больше, чем с тяжелыми. При ранении пулей или осколком с большой кинетической энергией ткани щеки разрываются во всю толщу. Образуется рана, ведущая в рот. При ранениях в сагиттальной плоскости чаще поражается ветвь нижней челюсти.
При ранении во фронтальной плоскости довольно часто можно наблюдать сквозное ранение дна рта и шеи (рис. 2.32) или образование лоскутных ран и дефектов губ и подбородка.
Необходимо отметить, что величина наружной раны мягких тканей не всегда отражает объем костных разрушений.
Следует особо подчеркнуть, что вынос пулей наружу костных отломков приводит к образованию большого выходного отверстия, мягкотканных лоскутов и дефектов тканей. Это будет показано ниже.
У раненых первой группы при внешнем осмотре некоторые свежие касательные раны можно принять за сквозные. Входное отверстие их не превышает 7—10 мм в диаметре. Края кожи приподняты и раздвинуты в стороны. Из круглой кожной раны выбухает клетчатка, а во втянутом центре виднеется небольшое темное отверстие диаметром приблизительно 4 мм, ведущее в глубь раны.
Выходное отверстие бывает самых разнообразных форм и размеров. У некоторых раненых оно по форме и величине походит на входное, у других, в соответствии с рельефом лица, оно напоминает желоб длиной 2—3 см.
Описанные варианты выходных отверстий обычно позволяют сделать предположение о разрушении кости, не сопровождающемся смещением и раздетом костных осколков (см. рис. 2.32). При таких ранениях раны в полости рта нет. Однако в зависимости от расположения раневого канала под слизистой оболочкой теки или подъязычной области обнаруживают кровоизлияние, уплотнение и болезненные участки тканей.
Рис. 2.32. Касательное пулевое ранение подбородочной области.
а — внешний вид раненого. Видны небольшое входное и выходное пулевые отверстия, в которые введена дренажная трубка; б — рентгенограмма. Виден многооскольчатый перелом тела нижней челюсти на значительном протяжении. Осколки кости остались на своих местах, что объясняет небольшие размеры выходного отверстия.

Третий вариант выходного отверстия представляет собой рваную лоскутную рану губ, часто с дефектом мягких тканей (рис. 2.33). В таких случаях касательное ранение сопровождается отстрелом небольшого участка альвеолярного отростка и линейным переломом тела нижней челюсти без заметного смещения отломка.

Рис. 2.33. Касательное ранение нижней челюсти, сопровождающееся образованием мягкотканных лоскутов и частичного дефекта верхней губы.
Только у этих раненых в полости рта обнаруживают рваную рану мягких тканей, ведущую к костной ране, которая ничем существенным не отличается от уже описанных.
Зондирование раневого канала или исследование его пальцем позволяет уточнить его глубину, направление, характер и объем костных разрушений, наличие инородных тел. В связи с тем что смещения отломков либо не бывает, либо оно крайне незначительно, нарушения контакта зубов не происходит.
У раненых второй группы особенно хорошо определяется несоответствие величины видимых ран объему костных разрушений. Подчас входное и выходное отверстия невелики и отличаются незначительно. Определяется небольшой отек тканей. Однако настораживает зияние раневого канала, некоторая приподнятость тканей над ним (рис. 2.34). В глубине его зондом находят значительный по протяженности, местами обнаженный от мягких тканей и неровный участок кости. После рассечения тканей в ране обычно обнаруживают широкое щелевидное пространство между костью и мягкими тканями — результат отслоения их от кости на значительно превосходящем раневой канал пространстве; в рану выступают едва покрытые поврежденной надкостницей отломки и выпадают костные осколки, ткани импрегнированы костной пылью.
При таких ранениях в полости рта находят либо кровоизлияние под слизистую оболочку, либо небольшую рану на ней. На месте отстрела участка челюсти обнаруживают большую рану, иногда с небольшим дефектом слизистой оболочки.
Такие ранения могут сопровождаться внутрираневым разрушением пули, осколки которой рассеиваются на значительном расстоянии от обширного мелкооскольчатого перелома челюсти (рис. 2.35). В других случаях при наличии не вселяющих беспокойства небольших ран образуются крупнооскольчатые переломы большого участка челюсти (см. рис. 2.34).
Второй вариант касательных ранений во второй группе — это образование под воздействием ранящего снаряда обширных открытых ран мягких тканей (длиной 10—15 см, шириной 2—5 см), как правило, в боковых отделах лица (см. рис. 2.30). Эти раны, обычно сообщающиеся с полостью рта, имеют рваные фестончатые края. На дне их хорошо видны отломки со множеством трещин, осколки кости и костный дефект. У некоторых раненых таким касательным пулевым ранениям предшествует ранение надлопаточной области или основания шеи.
Несколько забегая вперед, скажем, что такие рваные раны бокового отдела лица наименее благоприятны в плане гнойных осложнений раневого процесса. Из них наиболее часто высеваются синегнойная палочка, подавить жизнеспособность которой бывает очень сложно.
Таким образом, если не происходит выброса осколков кости и зубов через рану, выходное отверстие ранящего снаряда невелико. Выброс осколков резко меняет картину.
Третий вариант представлен обширными лоскутными ранами на месте выходного отверстия (рис. 2.36). Они образуются при раздробленном переломе альвеолярной части челюсти, под воздействием движущихся в небольшом количестве отстреленных зубов, костных осколков и фрагментов разрушающейся пули, которые внедряются в ткани. Дефекты челюсти во всю ее толщу обычно здесь не возникают, но образуются линейные или крупнооскольчатые переломы. Эти раны всегда проникают в рот, прикус нарушается.
Такова многообразная клиническая картина свежих огнестрельных ран лица, сопровождающихся переломом нижней челюсти.

Рис. 2.34. Касательное ранение ветви нижней челюсти справа.
а — внешний вид раненого. Сквозное пулевое ранение мягких тканей правой подглазничной, щечной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей; б — рентгенограмма: многооскольчатый перелом правой ветви нижней челюсти. В проекции основания сосцевидного отростка виден отброшенный пулей костный осколок, а ткани нафаршированы костной пылью.


Рис. 2.35. Рентгенограмма. Мелкооскольчатый перелом ветви нижней челюсти справа, она как бы вздута и превосходит левую ветвь. Видны рассеявшиеся в мягких тканях многочисленные осколки пули.

Рентгенологическое исследование нижней челюсти. Обычно это исследование производят в нескольких проекциях, которые, дополняя друг

Рис. 2.36. Касательное ранение тела нижней челюсти. Большая лоскутная рана в подбородочной области справа, перелом нижней челюсти.
друга, позволяют рассмотреть многие детали ранения нижней челюсти, расположение костных осколков, инородных тел, величину костного дефекта, смещение костных отломков, взаиморасположение корней зубов и линии излома челюсти, начало секвестрации, отторгшиеся секвестры, их величину и расположение.
Для уточнения локализации инородного тела или секвестра прибегают к помощи зондов или инъекционных игл, которые вводят в раны, свищи или мягкие ткани с разных сторон в направлении искомого тела. После этого производят рентгеновские снимки в нескольких проекциях.
В извитые каналы, которые не удается на всем протяжении исследовать зондом, вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгеновские снимки (вульнерография).
Однако не следует очень полагаться на рентгеновские снимки, выполняемые в экстремальных условиях, так как качество их часто бывает неудовлетворительным. Это обусловлено поведением раненого, не выполняющего установки рентгенолаборанта и самопроизвольно меняющего положение, или невозможностью выполнить стандартную укладку раненого на столе в силу особенностей его ранения (например, асфиксия), или необходимостью экстренной помощи по жизненным показаниям (шок, кровотечение, асфиксия) и желанием иметь хоть какой-то рентгеновский снимок.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »