Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Верхняя челюсть, являясь едва ли не самой крупной костью лица, на самом деле представляет собой тонкостенное пустотелое костное образование, легко разрушающееся при строго ограниченном но плошали механическом воздействии. Имеющиеся контрфорсы чаше спасают положение при воздействии на большую площадь поверхности челюсти и даже создают определенную закономерность в возникновении переломов. Это позволило Лефору классифицировать переломы верхней челюсти. Ранения же мелкими предметами (пуля, осколок) с большой кинетической энергией до сих пор плохо поддаются классификации. Однако классификация, приведенная в разделе 1.7, вполне приемлема для компактного описания огнестрельного ранения верхней челюсти.
Нам удалось отметить несколько особенностей огнестрельных ранений верхней челюсти.
Первая — ранение тонкостенного тела верхней челюсти сопровождается минимальными разрушениями. Если образуются осколки, то они являются мелкими тонкими пластинками. Возникающие в месте ранения костные дефекты по размерам обычно равны ранящему снаряду или незначительно превосходят ею.  Вторая — огнестрельные ранения альвеолярного отростка сопровождаются значительными разрушениями не только верхней челюсти, но и расположенных рядом костей и мягких тканей. Дело в том, что осколки альвеолярного отростка и зубы представляют собой достаточно прочные образования и, превратившись во вторичные снаряды, дробят и разрушают все на своем пути.
Третья — в редких случаях, когда временная пульсирующая полость, образуемая пулей в какой-то момент своего движения, возникает в верхнечелюстной пазухе, происходит внутритканевый взрыв с давлением газов около 120 атм и от верхней челюсти почти ничего не остается, в виде мельчайших осколков она выбрасывается через рану мягких тканей. Такие раненые редко поступают на этап специализированной помощи, так как погибают если не на поле боя, то на первых же этапах медэвакуации.
Огнестрельные раны отличаются исключительным разнообразием. Кстати, о том, что нет одинаковых ран, писали Н. И. Пирогов (1944), И. В. Давыдовский (1952), Ю. Г. Шапошников (1984) и др. Поэтому всякая попытка как-то сгруппировать такие раны с целью их описания всегда затруднительна и сопряжена с принесением определенных жертв в угоду систематизации.
Однако, несмотря на многообразие и непохожесть огнестрельных ранений верхней челюсти, удается, используя признак анатомических плоскостей, внутри этой категории раненых выделить определенные группы. Ранения могут наноситься в сагиттальной, фронтальной, косой и очень редко в горизонтальной плоскостях. Дальнейшее рассмотрение этих групп покажет справедливость такого анатомического подхода.
Характер и величина разрушения верхней челюсти диктуют необходимость разделения раненых как минимум на две группы.

Первую группу составляют раненые с oгнестрельными дырчатыми, оскольчатыми и другими переломами верхней челюсти с убылью костного вещества не более 1 — 1,5 см или без нее, ранения наружною носа, лобной, решетчатой и клиновидной пазух, не сопровождающиеся переломом основания черепа, т. е. легкие ранения. Во вторую группу включают раненых с тяжелыми ранениями: с обширными оскольчатыми переломами и вторичными костными дефектами, с отстрелом значительного участка верхней челюсти вплоть до субтотального, сочетанные переломы верхней челюсти и основания черепа и др. В состав этой же группы вводят раненых с повреждением околоносовых пазух со значительным разрушением их стенок, сочетающиеся с переломом основания черепа, ранением крупных сосудов, глазного яблока и органов шеи.
Отмечая принесение отдельных признаков и клинических симптомов в жертву систематизации, мы, в частности, имели в виду деление ран на слепые, сквозные и касательные. Так, слепое ранение характеризуется наличием одного входного отверстия. В процессе перемещения в тканях ранящий снаряд может перфорировать отдельные анатомические образования, создавая в них сквозное ранение. Однако одиночная огнестрельная рана на поверхности тела все равно будет называться слепым ранением. Сквозное ранение отличается наличием входного и выходного отверстий. Однако на протяжении раневою канала ранящий снаряд может не перфорировать, а лишь касаться некоторых анатомических образований, вызывая или не вызывая видимое глазом повреждение. Кроме того, при ранении кости могут образовываться вторичные снаряды, которые, внедряясь в ткани, создают слепые каналы — слепое ранение. Тем не менее это ранение будет называться сквозным.

Слепые ранения.

Как упоминалось выше, слепые изолированные огнестрельные ранения верхней челюсти наблюдаются у 19,0 % раненых. Они обычно наносятся пулями или осколками взрывных устройств, находящимися на излете, т.е. потерявшими значительный запас кинетической энергии. Эти слепые ранения кости у некоторых раненых по сути дела являются сквозными дырчатыми или звездчатыми переломами, когда пуля или осколок, пробив тело челюсти, пересекает верхнечелюстную пазуху, пробивает другую стенку челюсти, выходит за ее пределы и остается в мягких тканях позади верхней челюсти (рис. 3.2); в другом варианте ранящий снаряд, пробив лишь одну стенку верхней челюсти, остается внутри верхнечелюстной пазухи — первая  группа; слепое сочетанное ранение возникает при сквозном ранении верхней челюсти и продолжающемся движении ранящего снаряда через носоглотку  в клиновидную пазуху — первая группа. Если при таком ранении происходит сочетанный перелом тела клиновидной кости, т. е. основания черепа, а также сотрясение или ушиб головного мозга, то это уже раненый второй группы. Раненый со сквозным ранением носа, решетчатого лабиринта, носоглотки и сочетанным слепым ранением клиновидной пазухи с переломом основания черепа и ушибом головного мозга также включается во вторую группу (см. рис. 3.2).
Огнестрельные ранения верхней челюсти в сагиттальной плоскости по средней линии встречаются исключительно редко (0,1 %), что, по-видимому, вызвано гибелью раненых уже на поле боя вследствие ранения шейного отдела позвоночника, спинного мозга возле IV желудочка и повреждения позвоночных артерий. Если у раненых находят пулю в решетчатой пазухе или сразу же позади нее,  можно предположить, что она была выпущена с большого расстояния.

Рис. 3.2. Рентгенограмма. Огнестрельное слепое ранение верхней челюсти: ранящий снаряд располагается в верхнечелюстной пазухе, другой — в ямке в проекции внутренней сонной артерии, третий — локализуется в лабиринте, а четвертый — в лобной пазухе.
Небольшое отклонение ранящею снаряда от средней линии спасает раненому жизнь, но может вызывать тяжелое ранение*.
В случае ранения верхней челюсти в сагиттальной плоскости входное отверстие ранящего снаряда может находиться как спереди, так и сзади. Рана может располагаться в подглазничной области, основании нижнего века, одном из углов глазной щели, в области верхней губы, носогубной складки и скуловой кости (рис. 3.3). При ранении сзади входное отверстие локализуется на задней или заднебоковой поверхности шеи, в проекции сосцевидного отростка, околоушно-жевательной или позади нижнечелюстной области. Ранение ствола лицевого нерва в позадинижнечелюстной области сопровождается параличом всей мимической мускулатуры на соответствующей половине лица.
Ранение околоушно-жевательной области часто осложняется и/или параличом мимических нижней, средней или верхней лица вследствие ранения слюнной железы и периферических ветвей лицевого нерва. При ранении сосковидного отростка часто приходится  наблюдать парез или паралич мимических мышц всей половины что вызвано повреждением лицевого нерва.
В дальнейшем при употреблении выражения "ранение в сагиттальной площади", мы будем иметь в виду латеральное расположение раневого канала  относительно средней линии.
Величина и форма раневого отверстия зависят от размеров  ранящего снаряда.

Pиc. 3.3. Слепое пулевое ранение верхней челюсти.
а — внешний вид раненого. Видно входное отверстие; б — рентгенограмма. Пуля находится на выходе из верхнечелюстной пазухи.

Рис. 3.4. Огнестрельное слепое осколочное ранение верхней челюсти справа, отраженный перелом верхней челюсти слева по типу Лефор II.
На излете пуля начинает покачиваться, наклоняться. В этот момент она может достигнуть поверхности лица боковой поверхностью и образовать овальное отверстие с ровными краями или щелевидную рану с мелкофестончатыми краями. Рикошетировавшая и беспорядочно вращающаяся пуля или ее сердечник обычно сохраняет достаточно энергии, чтобы образовать большую лоскутную рану и вызвать перелом стенки или стенок верхней челюсти, отломить ее часть или произвести односторонний перелом верхней челюсти по типу Лефор II или III — раненые второй группы (рис.). При таких ранениях очень часто приходится наблюдать кровоизлияние в веки на стороне ранения. Изредка при вхождении пули через прочную скуловую кость удар бывает настолько силен, что возникает односторонний отраженный перелом верхней челюсти, похожий на перелом по типу Лефор I или II.


Рис. 3.5. Слепое минно-взрывное ранение. Ожог кожи I—II степени, множественные мелкие раны лица, кожа импрегнирована частичками сгоревшего пороха. Большая рана в подглазничной области слева, проникающая в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 3.6. Минно-взрывное  осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи I—II степени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Проникающее ранение глазных яблок.

Минно-взрывные осколочные ранения производят гнетущее впечатление. Они возникают при взрыве гранаты, снаряда, бомбы, противопехотной, противотанковой, минометной мины и ракеты. Также ранения могут наноситься кусками металла или резины при подрыве на мине транспортного средства. У таких раненых на коже лица видны следы ожога I—II степени, лопнувшие или сохранившиеся пузыри, имеется множество мелких черных точек или лицо может быть совершенно черным (как у африканца) вследствие внедрения частичек пороха и крупинок земли (рис. 3.5). На коже обнаруживают множество небольших неправильной формы ран (несколько миллиметров) с неровными иногда разлохмаченными краями. С помощью кюретажной ложки из этих мелких ран можно извлечь песок, мелкие камушки и частички сгоревшего пороха. Очень часто такие ранения являются сочетанными, так как повреждаются смежные области: ранение глаз, перелом костей свода черепа и др. (рис. 3.6).
Обычно еще имеется одна или две неправильной формы раны больших размеров с фестончатыми краями и осаднением кожи или с образованием лоскутов; рана может достигать в длину и ширину нескольких сантиметров, и в ней видна поврежденная и окрашенная сажей в серый цвет кость или черное отверстие. Если в такое отверстие направить пучок света, то можно разглядеть содержимое верхнечелюстной или лобной пазухи. Мягкие ткани внутри раны вследствие импрегнации сажей имеют черный цвет, но в ближайшее от ранения время активно кровоточат. Позже отделяемое из раны приобретает сукровичный характер. Как показывают наблюдения, эти ткани не теряют способности хорошо регенерировать. У некоторых раненых, находившихся, по-видимому, очень близко от места взрыва, вследствие сильного удара взрывной волной кожа лица очень быстро отекает. Все эти раненые могут быть предварительно отнесены к первой группе, так как еще не ясно, на какой глубине залегает ранящий снаряд.
Осторожная пальпация тканей вокруг раны и внутри нее в первые часы после ранения обычно безболезненна, ткани мягкие, иногда удается ощутить крепитацию сломанной передней стенки верхнечелюстной или лобной пазухи.

 При достаточном размере раны пальцем удается определить глубину раны, наличие или отсутствие инородных тел, в том числе ранящего снаряда, величину повреждения кости, направление раневого канала. Через образовавшееся отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи палец может проникнуть в нее и обнаружить ранящий снаряд или иногда нащупать второе отверстие на задней, верхней, нижней или внутренней стенке пазухи. Ранения тела верхней челюсти (верхней стенки пазухи) часто сопровождаются кровоизлияниями в сетчатку глаза, контузией или полным разрушением глазного яблока. При таких повреждениях нередко происходит линейный перелом основания черепа в передней черепной яме (верхняя стенка глазницы), а иногда оскольчатый перелом с несильным истечением СПИННОМОЗГОВОЙ жидкости. Забегая вперед, скажем, что при ПХО такой раны после удаления костных осколков образуется значительный дефект костной стенки, из которого в случае разрыва твердой оболочки головного мозга начинается или усиливается истечение спинномозговой жидкости. В анамнезе раненых, имеющих ранения задней стенки пазухи, бывает сильное кровотечение из раны вследствие ранения сосудов подвисочной ямки.
В случае небольшого диаметра раневого канала используют желобоватый зонд с тупым концом или толстый пуговчатый зонд, которые являются вполне безопасными. Если ранение произошло спереди, то зонд, минуя тонкий слой мягких тканей, сразу же попадает в костную рану (верхнечелюстная пазуха) или костный раневой канал, который приведет в одну из околоносовых пазух. На зонд должно оказываться минимальное давление и необходимо все время контролировать перемещение зонда из двух взаимно перпендикулярных направлений. Такой метод позволяет с учетом глубины погружения представлять локализацию конца зонда.
При зондировании верхнечелюстной пазухи через наружную paнy удается проникнуть в носоглотку, во рту в этом месте часто наблюдается рваная линейная рана мягкого неба шириной около 1 см с разлохмаченными покрытыми фибрином краями. В ранее виден зонд, а на задней поверхности ротоглотки по небольшому сероватому скоплению фибрина угадывается рана, в которой находится  ранящий снаряд. Иногда при зондировании верхнечелюстной пазухи удается  найти выходное отверстие, ведущее в подвисочную  ямку, через которое зонд упирается в какое-то твердое тело. При перемещении зонда по поверхности  этого тела возникает скребущий звук, ощущаемый пальцами руки. Такое происходит обычно при ранении пулей. Однако чаще дотронуться до инородного тела не удается вследствие его небольшого смешения и ограниченной подвижности зонда, проведенного через два костных отверстия (рис. 3.7). При таком направлении ранящего снаряда происходят слепые ранения клиновидной пазухи. В случае ранения осколком зонд достигает плотного участка, который по анатомии здесь не должен быть. Очень редко с помощью зонда удается даже определить небольшую подвижность этого уплотненного участка. Это и есть инородное тело, намотавшее на себя волокна сухожилий и фасций.
Несмертельное растение сзади возможно только верхнечелюстной пазухи. При таком ранении зондом нечасто удается сразу же войти в поврежденную пазуху, так как «рыскание» ранящего снаряда в тканях в поисках пути наименьшего сопротивления приводит к девиации или фрагментированию раневого канала. Особенно часто это происходит при прохождении ранящего снаряда через толщу мышц шеи.


Рис. 3.7. Рентгенограмма. Слепое пулевое ранение верхней челюсти. Сердечник пули находится в задних отделах подвисочной ямки в проекции внутренней сонной артерии. В раневой канал введен зонд.
К тому же в момент ранения голова раненого могла находиться совсем в другом положении, чем в момент исследования. Поэтому при введении зонда на некоторую глубину его необходимо перемещать в поисках продолжения раневого канала. При достижении зондом какой-либо полости появляется ощущение проваливания.
В случае ранения со стороны спины при риноскопии обнаруживают сгустки крови и небольшую овальную рану, чаще осаднение на слизистой оболочке хоан, наружных стенок, раковин и перегородки носа. Иногда удается разглядеть малозаметную линейную рану на слизистой оболочке бокового отдела носоглотки.
При исследовании рта прежде всего обращают внимание на прикус, который может быть нарушен вследствие перелома и смещения вниз альвеолярного отростка или тела верхней челюсти. В преддверии рта, на твердом и мягком небе можно увидеть кровоизлияние в слизистую оболочку, разрыв мягкого неба, а при пальпации ощутить податливость и крепитацию твердого неба, подвижность альвеолярного отростка. Далеко не всегда удается обнаружить щелевидную рану на слизистой оболочке ротоглотки. При вхождении ранящего снаряда в области верхней губы образуется рваная рана и происходит отстрел альвеолярного отростка и частично тела верхней челюсти. В этом случае видно отверстие на месте альвеолярного отростка, ведущее в носовую и верхнечелюстную полости, а на мягком небе и языке — многочисленные ссадины, возникшие в результате травмы летящими осколками кости и зубов.
В случае ранения во фронтальной плоскости входное отверстие может локализоваться на скуловой кости или несколько ниже скуловой дуги, в подглазничной области, у крыла носа и на верхней губе. Клиническая картина ран мягких тканей лица существенных отличий от только что описанных не имеет. Отличие состоит в том, что при ранении ранящим снарядом, сохранившим достаточно энергии, его находят не в той верхнечелюстной пазухе, через стенку которой он вошел, а в полости носа или в другой пазухе (рис. 3.8). В результате перелома тонких костных стенок три полости превращаются в одну. Если направить пучок света в наружную рану, то можно увидеть противоположную пазуху и ранящий снаряд. При достаточном диаметре раны пальцем можно исследовать противоположную пазуху, а с помощью инструмента удалить инородное тело.
Такие ранения могут сопровождаться переломом нижней стенки глазницы, что легко установить при осмотре и подтвердить пальпаторно, почувствовав податливость верхней стенки пазухи. Это сопровождается сотрясением или частичным повреждением глазного яблока. При значительном или полном разрушении дна глазницы глазное яблоко, если оно не разрушено, можно увидеть в верхнечелюстной пазухе. В случае разрыва глазного яблока обнаруживают обрывки склеры, сетчатки, мышц и кусочки хрусталика. Такие ранения часто сопровождаются переломом верхней стенки глазницы, т. е. дна передней черепной ямы. Возможные варианты повреждения верхней стенки глазницы описаны выше.
Ранения в косой плоскости отличаются от вышеописанных тем, что входное отверстие всегда находится на передней поверхности одной стороны лица, а инородное тело локализуется в заднебоковых отделах противоположной стороны головы.
Сквозные ранения. Сквозные огнестрельные ранения верхней челюсти являются ведущими и встречаются у 76,2 % раненых. Все они наносятся пулями. По нашим данным, раненых с легкими ранениями было 73,8 % (первая группа), с тяжелыми — 26,2 % (вторая группа).
В случаях ранений в сагиттальной плоскости входное отверстие ранящего снаряда может располагаться в подглазничной области, основании нижнего века, одном из углов глазной щели, в области верхней губы, носогубной складки и скуловой кости.
В первой и второй группах раненых входное отверстие ранящего снаряда имеет одинаковый диаметр, который равен 5—7 мм. Края раны слегка разволокнены, могут быть ввернуты в раневой канал или приподняты. Значительно реже входное отверстие представляет собой щелевидную рану с зазубренными краями длиной 1 — 1,5 см.

Рис. 3.8. Слепое огнестрельное ранение верхней челюсти слева
куском резины от покрышки подорвавшегося на мине БТРа. Ранящий снаряд обнаружен в правой верхнечелюстной пазухе.
Величина выходного отверстия напрямую зависит от толщины и прочности того участка кости, в который внедряется пуля. Чем прочнее участок кости, чем больше кинетической энергии израсходовала пуля, тем обширнее разрушение кости, тем больше образуется вторичных ранящих снарядов и тем обширнее повреждение прилежащих к ней мягких тканей. Площадь выходного отверстия превышает площадь входного отверстия в 20—80 раз.
Напомним, что тело верхней челюсти построено из тонкой кости, но альвеолярный отросток является толстым участком кости, и его осколки и зубы, в нем находящиеся, представляют очень мощные вторичные снаряды. Выше было указано, что в первую группу включены раненые с небольшими разрушениями кости и мягких тканей — у этих раненых произошло ранение тела верхней челюсти.

Рис. 3.9. Сквозное огнестрельное ранение верхней челюсти справа. Дефект кожи и кости в области сосцевидного отростка — выходное отверстие.
Выходное отверстие пули, прошедшей через верхнечелюстную пазуху и мягкие ткани задней или заднебоковой поверхности шеи, позадичелюстной и околоушно-жевательной областей, бывает округлой или овальной формы диаметром около 1 см. Пуля, прошедшая через тонкостенную верхнюю челюсть, не создает крупных осколков и на выходе не вызывает серьезных разрушений мягких тканей — рана немного превосходит входное отверстие. Иногда выходное отверстие похоже на резаную рану, края которой растянуты, и создается впечатление дефекта.
Исключением являются случаи, когда пуля на выходе внедряется в ветвь и мыщелковый отросток нижней челюсти или сосцевидный отросток (7,6 %). В этих случаях происходит отстрел участка костной ткани длиной до 2 см. При ранении ветви челюсти и мыщелкового отростка, прикрытых довольно толстым слоем мягких тканей, летящие пуля и костные осколки образуют лоскутные раны диаметром 3—4 см, осколков кости в ране обычно не находят, а концы отломков челюсти можно увидеть, разводя края раны крючками. Пальпация кожи или тканей внутри раны в первые часы после ранения безболезненна или слегка болезненна и информации обычно не прибавляет.
Совсем другую картину наблюдают при ранении сосцевидного отростка. Здесь ударом пули выбивается округлый, как монета, участок кости вместе с тонким слоем кожи диаметром 2—3 см. Внутри раны можно наблюдать анатомическое строение сосцевидного отростка, его ячейки. Зонд легко проходит сквозь раневой канал, будучи введенным через входное или выходное отверстие (рис. 3.9).
Ранение околоушно-жевательной области часто сопровождается повреждением периферических ветвей лицевого нерва, а при повреждении сосцевидного отростка — ствола лицевого нерва (рис. 3.10). При вхождении пули в нижний край глазницы или у основания нижнего века возможно ранение глазного яблока (рис. 3.11). К счастью, серьезные нарушения происходят далеко не всегда, так как, по-видимому, жировая клетчатка и мышцы глазницы оказываются надежным демпфером, хорошо гасящим боковой удар пулей. Часто возникают кровоизлияния в клетчатку век, конъюнктиву, изредка в стекловидное тело и совсем редко — в сетчатку глаза. Если возникает энофтальм, то следует подумать о разрушении нижней стенки глазницы и смещении глазного яблока в верхнечелюстную пазуху.
Риноскопия позволяет обнаружить кровь в полости носа, истекающую из верхнечелюстной пазухи.
В преддверии рта видно нарушение прикуса, вызванное переломом верхней челюсти и смешением отломков. В случае значительного латерального смещения раневого канала можно обнаружить кровоизлияние вдоль крыловидно-нижнечелюстной складки и небно-язычной дужки. При расположении раневого канала в парасагиттальной плоскости и выходного отверстия на шее на задней стенке носоглотки с большим трудом удается обнаружить очень небольшую округлую или щелевидную рану: место внедрения пули, вышедшей из верхней челюсти.
При ранении сзади входное отверстие локализуется на задней или заднебоковой поверхности шеи, в позадинижнечелюстной области. Выходное отверстие располагается в подглазничной и в щечной областях, на месте наружного носа, верхней губы и глазницы. В образовании выходного отверстия принимают участие тонкие легкие малопрочные костные осколки стенки тела верхней челюсти (верхнечелюстной пазухи). Разрушения кости и мягких тканей невелики, раны могут иметь звездчатую или округлую форму с фестончатыми краями диаметром 1—1,5 см. Иногда встречаются раны с небольшими лоскутами. При разведении краев раны зеркалом Киллиана или небольшими (узкими) крючками удается увидеть небольшое отверстие, ведущее в верхнечелюстную пазуху. Во всех случаях ранения верхнечелюстной пазухи, если раненому зажать нос, попросить закрыть рот и через нос выдохнуть воздух, он станет выходить через раневой канал на поверхности лица, послышится шипящий звук и могут появиться кровяные пузыри (носоротовая проба).
Описанные выше ранения имеют длинный раневой канал, но есть группа раненых с короткими раневыми каналами. Такие раны возникают очень редко при полете пули или осколка немного сверху вниз и ранении тела или альвеолярного отростка верхней челюсти.

б
Рис. 3.10. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти.
а — выходное отверстие на твердом небе и через открытый рот, входное отверстие в позадинижнечелюстной области справа; б — правосторонний паралич мимических мышц — результат повреждения ствола лицевого нерва.


Рис. 3.11. Выходное отверстие при огнестрельном сквозном ранении верхней челюсти. Разрушено дно глазницы.

Входное отверстие самой различной величины располагается в подглазничной области, носогубной складке или на верхней губе, а выходное — на мягком небе, на твердом небе или в месте перехода альвеолярного отростка в небный. Здесь всегда образуется либо лоскутная рана, либо дефект мягких и костной тканей, ведущий в полость носа или верхнечелюстную пазуху. Слизистая оболочка языка, щек и мягкого неба обычно имеет многочисленные мелкие раны, нанесенные осколками кости и зубов. Раненый сообщает, что эти осколки и пулю он выплюнул изо рта. По-видимому, эти ранения наносятся пулями на излете, так как зона повреждения невелика, и образующиеся на лице раны часто имеют неправильную форму и большие размеры, как от «кувыркающейся» пули.
У раненых второй группы ранения наносятся с близкого расстояния, и пуля внедряется в альвеолярный отросток. Причем в отличие от первой группы, где более разрушительны ранения спереди, во второй группе огромными разрушениями отличаются ранения сзади. Пуля чаще входит в позадинижнечелюстной области ближе к углу нижней челюсти, реже в заднебоковую поверхность шеи. Выйдя в полость рта через крыловидно-нижнечелюстную складку или заднебоковую поверхность ротоглотки, пуля внедряется в передний отдел купола твердого неба и альвеолярный отросток верхней челюсти. Образуется большое количество костных осколков и осколков зубов, которые, разлетаясь во все стороны, дробят тонкостенное тело верхней челюсти, разрывают ткани носа, подглазничной области, щек и губ. Возникают дефекты и обширные лоскутные раны подглазничной области, губ, щек, носа (рис. 3.12). Свешивающиеся лоскуты открывают дефект передней половины верхней челюсти: передняя стенка отсутствует, видны частично сохранившиеся наружные стенки верхней челюсти (верхнечелюстной пазухи) и стенки носа без нижних носовых раковин, задние отделы перегородки носа и твердого неба, боковые отделы альвеолярных отростков. В случае возникновения отраженного перелома одного из сохранившихся фрагментов верхней челюсти хорошо виден энофтальм, а во рту — продольный перелом оставшегося участка твердого неба и смещение этого фрагмента вниз, что дополнительно подтверждается ранним контактом зубов на сместившемся отломке (рис. 3.13). Пальпацией определяют подвижность этого фрагмента и его границы.
Если ранение происходит при открытом рте раненого, то разрушающаяся верхняя челюсть в виде осколков выбрасывается наружу через открытый рот и возникает костный дефект, аналогичный описанному выше, но никаких лоскутных ран на лице не образуется (см. рис. 3.10). Иногда обнаруживают царапины или поверхностные раны красной каймы губ, преимущественно верхней.

Рис. 3.13. Выходное отверстие при сквозном пулевом ранении верхней челюсти. Имеется отраженный перелом частично сохранившегося фрагмента правой верхней челюсти, который смещен вниз, о чем свидетельствует энофтальм и контакт зубов справа.

Рис. 3.12. Выходное отверстие ранящего снаряда.
Есть небольшая группа раненых, у которых, по-видимому, возникает эффект внутритканевого взрыва в верхнечелюстной пазухе. У них наблюдается отстрел верхней и отчасти нижней губы, наружного носа, щеки и тела верхней челюсти, распространяющийся подчас до задней стенки верхней челюсти (рис. 3.14). При осмотре такой раны видны полностью или частично сохранившиеся верхние носовые раковины, посеченные осколками, свешивающиеся обрывки слизистой оболочки средних носовых раковин, остатки носовой перегородки, отходящей от основания черепа, частично сохранившиеся наружные стенки верхней челюсти (верхнечелюстных пазух) в области двух последних моляров. Мягкое небо, не имея опоры, ввиду полного разрушения твердого неба свешивается вниз, провоцируя клапанную асфиксию. Односторонние и двусторонние переломы и разрушения верхней стенки верхнечелюстной пазухи сопровождаются энофтальмом и серьезными повреждениями одного или обоих глазных яблок, вплоть до разрыва. Сместившиеся вниз глазные яблоки можно наблюдать в остатках верхнечелюстной пазухи через наружную рану и, надавливая на них пальцем, возвращать в глазницу. На языке имеются глубокие раны или происходит его частичная продольная травматическая ампутация (см. рис. 3.14, а).
Сквозные ранения тела верхней челюсти во фронтальной плоскости характеризуются образованием входного и выходного отверстий в подглазничной области, области височного отростка и тела скуловой кости (рис. 3.15).

Рис. 3.14. Сквозное ранение верхней челюсти.
а — внешний вид раненого. Выходное отверстие — отстрел большей части верхней челюсти, щеки, губы и половины языка, который взят на лигатуру; б — рентгенограмма. Виден субтотальный дефект верхней челюсти.

Причем выходное отверстие незначительно больше входного, так как крупных и прочных осколков при ранении тела верхней челюсти не образуется. У некоторых раненых очень быстро возникают кровоизлияния в веки, конъюнктиву и клетчатку глазницы, что вызывает небольшой экзофтальм, появляется болезненность при надавливании на глазное яблоко и парестезия в подглазничной области.
Все это свидетельствует о касательном ранении и возможно переломе нижней стенки глазницы, т. е. верхней (глазничной) стенки верхнечелюстной пазухи.
Пальпация тканей вокруг ран безболезненна, при зондировании раневого канала зонд свободно проходит насквозь через полость носа и обе верхнечелюстные пазухи. Через ноздрю можно видеть в носу поблескивающий зонд.

Рис. 3.15. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти во фронтальной плоскости. В раневой канал введена трубка для лаважа.
При риноскопии обнаруживают небольшие раны с разволокненными краями на слизистой оболочке наружных стенок и перегородке
носа, там же имеются небольшие костные дефекты. Иногда удается наблюдать длинную рану, расположенную поперек дна носовой полости. У таких раненых в полости рта обнаруживают небольшое кровоизлияние на твердом небе, а при пальпации ощущают некоторую податливость и крепитацию, при этом раненый ощущает легкую болезненность. Эти клинические симптомы свидетельствуют о касательном огнестрельном переломе твердого неба без смещения отломков.
При ранениях в косой плоскости входное отверстие пули находится на передней или передне- боковой поверхности лица одной стороны, а выходное — на боковой поверхности лица или в позадичелюстной области противоположной стороны (рис. 3.16). Раневые отверстия приблизительно равны по размеру.

Рис. 3.16. Сквозное огнестрельное ранение верхней челюсти в косой плоскости.
а — в раневой канал введены зонды; б — небольшая рваная рана на мягком небе справа.
Когда раневой канал проходит через полость рта, можно видеть отверстие на небной поверхности альвеолярного отростка, ссадину или разрыв мягкого неба, небольшую рану в небно-язычной дужке, небной миндалине или боковой стенке ротоглотки.

Рис. 3.17. Гранулирующая рана после огнестрельного касательного ранения верхней челюсти. В глубине раны видна верхнечелюстная пазуха.

Рис. 3.18. Огнестрельное сочетанное пулевое ранение верхней челюсти. Разрушение левого глазного яблока и обоих век.
Ранения альвеолярного отростка во фронтальной плоскости, нанесенные с близкого расстояния, сопровождаются образованием большого количества мощных вторичных снарядов, которые разрушают небные отростки, альвеолярный отросток противоположной стороны, отчасти тело верхней челюсти и щеку. На языке обнаруживают многочисленные рваные раны с инородными телами. Через рану можно видеть верхние отделы полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ранения с дальнего расстояния сопровождаются разрушением только альвеолярного и небного отростков и очень напоминают ранения в сагиттальной плоскости в первой группе, описанные выше.
После ранения 55,2 % раненых второй группы теряют сознание, из них 24,1 % в результате сотрясения головного мозга и 31,0 % раненых вследствие ушиба головного мозга. Шок развивается у 31,0 % раненых, сильные кровотечения возникают у 2 %, а асфиксия — всего у 0,2 % раненых.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »