Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Описанная выше клиническая картина огнестрельных ран верхней челюсти сохраняется приблизительно 1—2 сут, а затем  наблюдаются видимые глазом изменения.

Сразу же после ранения наблюдается период воспаления, которое запускается биологически активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей, — гистамином, серотонином, кинином, простагландинами. Под их влиянием повышается проницаемость стенки сосудов, и жидкая часть крови выходит в окружающее пространство — появляется отек тканей, который становится заметным в начале 2-х суток. Вслед за плазмой из сосудов выходит лейкоциты, которые образуют клинически определяемую небольшую инфильтрацию тканей вокруг раны. Они ведут борьбу с внедрившимися микроорганизмами. Несколько позже в окружающих рану тканях появляются макрофаги, которые фагоцитируют погибшие лейкоциты, микробы и ткани. Позже в ране появляются фибробласты и эндотелиоциты, которые строят грануляционную ткань — период гранулирования раны. После того как рана будет заполнена грануляциями, наступает период рубцевания раны, что обусловлено созреванием грануляций и их эпителизацией.
Такое благоприятное течение раневого процесса происходит в соответствии с генетической программой репаративной регенерации при травме холодным оружием (например, резаной ране) и отсутствии всяких осложняющих факторов. Похожий процесс, но в идеальных условиях и потому в сокращенном варианте наблюдается в зашитой ране. После огнестрельного ранения, когда вследствие прямого и бокового ударов ранящего снаряда по краям раны имеются мертвые ткани и произошло грубое нарушение микроциркуляции, когда в ткани внедрились микробы и инородные тела, репаративная регенерация протекает с осложнениями. Пропагандируемая до сих пор медицинская военно-полевая доктрина с ее диалектическим подходом к хирургической обработке огнестрельных ран: она (хирургическая обработка) должна быть щадящей, экономной и в то же время исчерпывающей, окончательной, себя не оправдывает. После рекомендуемой хирургической обработки возникает много осложнений в виде нагноения ран и огнестрельного остеомиелита. Основная причина лежит в экономном иссечении только явно нежизнеспособных тканей и оставлении сомнительных.
Инфицирование ран  околоносовых пазух происходит той флорой, которая в ней была до ранения, а также в результате заноса инфекции из полости носа через раневой канал, из полости рта и кариозных зубов при повреждении нижней стенки пазухи, с поверхности кожи через огнестрельную рану.

Разрывы слизистой оболочки пазухи, кровоизлияние после ранения, нарушение дренажной функции вследствие травматического отека, поздняя хирургическая обработка, оставление в пазухе сомнительных костной и мягких тканей — все это способствует развитию гнойного процесса в поврежденной пазухе.
Если не была оказана хирургическая помощь или произведена щадящая хирургическая обработка раны, то через 3—4 сут реактивное травматическое воспаление переходит в нагноение, поскольку соединительные ткани уже некротизировались  и организм раннего с помощью воспаления пытается их отторгнуть. Самочувствие раненого ухудшается, возникают озноб, сильная головная боль, особенно при наклоне головы, повышается температура тела, усиливаются или появляются боли в области  раны, отделяемое из полости носа или околоносовой пазухи приобретает гнойный характер. Появляется отек век, кожи лба, подглазничной области и верхней губы. Кожные покровы вокруг раны краснеют, появляется болезненная инфильтрация тканей. Стенки раны представлены грязносерого цвета некротизированными тканями — теми тканями, которые посчитали якобы живыми и оставили в ране. Рана как бы выворачивается и становится шире, раневые каналы сужаются и препятствуют оттоку экссудата.
Если рана была зашита, воспалительный инфильтрат более заметен, кожа лоснится и краснеет. При ощупывании ощущается большая нагрузка на наложенные швы, между которыми может просачиваться гной. В этой ситуации ткани по краям раны являются наиболее уязвимым участком. Перед хирургической обработкой и в процессе нее они казались нормальными, хотя и не кровоточили при иссечении, были достаточно прочны. Начавшиеся в погибших тканях по краям раны процессы аутолиза и фагоцитоза приводят к деградации коллагеновых волокон, обеспечивавших до этого прочность кожи и других тканей. Наложенные швы начинают разрушать ткани — происходит прорезывание или расхождение швов. Однако, если при возникновении воспалительного инфильтрата сразу же швы снять, можно избежать их прорезывания. После снятия швов из раны выделяется жидкий гной с ихорозным запахом и обнажаются края раны, покрытые слоем некротизированных тканей и фибрином. Вскрывшаяся верхнечелюстная полость источает зловонный запах и заполнена жидким крошковатым гноем, а костная ткань стенок выглядит сероватой, безжизненной, кое-где она покрыта фибрином или лохмотьями серой, серо-зеленой или бурой слизистой оболочки.
В течение 3—5 сут от начала гнойного воспаления оно усиливается, и в ране появляются все новые и новые очаги некроза тканей, но воспалительный инфильтрат увеличивается незначительно. Самостоятельное очищение от некротизированных тканей и заполнение такой рапы грануляциями без вмешательства со стороны заканчивается через 2—3 нед.
При вмешательстве врача эти процессы могут быть несколько ускорены. Однако возникшие, по-видимому, серьезные изменения в стенках околоносовой пазухи очень часто способствуют переходу острого гнойного воспаления в затяжной хронический процесс. По данным отоларингологов, у 32,1 % раненых после щадящей хирургической обработки  поврежденной верхнечелюстной пазухи возникает текущий годами хронический периостит и огнестрельный остеомиелит верхней челюсти. Челюстно-лицевые хирурги во время второй мировой  войны наблюдали хронический огнестрельный  остеомиелит лишь у 1,7 % раненых. У наших раненых после радикальной ПХО огнестрельный остеомиелит и периостит не возникали.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »