Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Клиника огнестрельных ранений верхнечелюстной пазухи описана в главе 3.
Ранения ячеек решетчатого лабиринта встречаются исключительно редко. Обычно эти ранения являются слепыми, так как наносятся огнестрельными снарядами на излете (рис. 4.2). Преобладают сочетанные огнестрельные ранения, когда на первый план выступают симптомы поражения наружного носа, глазницы, лобной и верхнечелюстной пазух, через которые проходил ранящий снаряд (рис. 4.3). В связи с особенностями строения решетчатых пазух при их ранении крупные костные осколки не образуются. Зондирование раневого канала в первые 2—3 сут крайне необходимо, так как дает возможность диагностировать не только ранение решетчатого лабиринта, но и глубину залегания ранящего снаряда.
Опасными являются слепые огнестрельные ранения корня носа, так как происходит повреждение решетчатой пластинки, церебральной стенки лобной пазухи, стенок решетчатой и клиновидной пазух, что может приводить к инфицированию мозговых оболочек, вещества мозга и развитию внутричерепных осложнений.
Топическая диагностика ранения тела клиновидной кости очень сложна, так как практически нет ни одного патогномоничного симптома, характерного для изолированного ранения этой кости. Чтобы достигнуть клиновидной пазухи ранящему снаряду приходится произвести сквозное ранение нескольких анатомических образований, лежащих на его пути (рис. 4.4). Подчас симптомы ранений этих областей являются ведущими в жалобах больного и клиническом проявлении и маскируют ранение пазухи, а по существу основания черепа. Относительно небольшие размеры, близкая анатомическая связь с жизненно важными образованиями обусловливают относительно редкую прижизненную диагностику ранений этой кости. Повреждение различных стенок пазухи и прежде всего верхней сопровождается нарушением функций тройничного, отводящего, глазодвигательного и зрительных нервов (в результате повреждения зрительного перекреста).
Рис. 4.4. Слепое огнестрельное ранение верхнечелюстной и клиновидной пазух справа.

а — внешний вид раненого. Небольшая рана в правой подглазничной области, отек и имбибиция тканей; б — рентгенограмма. Сердечник пули находится в клиновидной пазухе.
Раненые со слепыми ранениями этой пазухи жалуются на боли в затылочной области, «внутри головы», в глазнице или верхнечелюстной пазухе, потерю чувствительности отдельных участков кожи лица, птоз, косоглазие, периодические кровотечения из носа и глотки, нарушение зрения.
Использование зонда очень помогает при диагностике огнестрельного слепого ранения клиновидной пазухи, практически тела клиновидной кости, т. е. основания черепа на границе передней и средней черепных ямок. Направление и глубина раневою канала, определяемые при зондировании, позволяют заподозрить слепое ранение клиновидной пазухи. Эти данные в совокупности с наличием травмы хоан, задних концов нижних носовых раковин, слизистой оболочки носоглотки подтверждают подозрение.
Касательное ранение лобной пазухи проявляется также образованием длинной мелкой открытой раны с зазубренными или ровными, как при разрезе, краями, на дне которой видны: 1) участок лобной кости с сеткой нескольких линий перелома; 2) вдавленный овальный участок кости с продольной линией перелома; 3) овальный дефект передней стенки пазухи. В глубине видны имбибированная кровью слизистая оболочка и, возможно, костные осколки. Носоротовая проба положительна — из лобной пазухи с шипением выделяется воздух и вздуваются кровяные или розовые пузыри. Если носолобный канал закупорен кровяным сгустком, то он под напором воздуха выскакивает в лобную пазуху или требуется удаление его зондом для восстановления функции канала.
Раненые со сквозными ранениями лобных пазух в лечебные учреждения не поступают, так как эти ранения сопровождаются повреждением вещества головного мозга и заканчиваются смертью уже на поле боя.
Слепые ранения наносятся медленно движущимся ранящим снарядом, практически на излете пули или осколка. В зависимости от величины ранящего снаряда и глубины его проникновения в лобную пазуху можно наблюдать несколько вариантов ее слепых ранений. Может быть видна небольшая рана (диаметром 0,5—1,0 см) неправильной формы с неровными краями, при зондировании которой зонд проникает в пазуху и упирается в твердую или податливую заднюю стенку. Может быть большая рана (диаметром 1,0—3,0 см), у которой мягкие ткани сократились и видны выступающие края костной раны — передней стенки пазухи. В глубине полости виден ранящий снаряд и сгустки крови. Наконец, можно видеть ранящий снаряд, выступающий из лобной пазухи (рис. 4.5). Если зажать раненому нос и попросить выдохнуть через нос, то послышится шипение из раны и возможно образование кровавых пузырей в ране, что свидетельствует о вскрытии лобной пазухи.
Особенностью огнестрельных ранений лобных пазух является частая сочетанная травма глазницы, мозгового черепа, костного отдела наружного носа. При исследовании зондом задней стенки лобной пазухи иногда удается ощутить некоторую пружинистость, что указывает на ее перелом. Отсутствие костной стенки и тем более истечение спинномозговой жидкости свидетельствуют о разрушении задней (церебральной) стенки пазухи, вскрытии полости черепа и разрыве твердой оболочки головного мозга. Ранение лобных пазух часто сочетается с травмой внутренней стенки глазницы, решетчатого лабиринта или костного отдела наружного носа, так как именно там располагается малозаметное входное отверстие ранящего снаряда.


Рис. 4.5. Рентгенограмма. Огнестрельное слепое ранение лобной пазухи. Виден большой металлический осколок, почти полностью находящийся в пазухе и немного выступающий из нее.

При этих ранениях могут происходить сотрясение или ушиб лобных долей головного мозга, что отражается на состоянии и поведении раненого. Повреждение лобно-базальных отделов головного мозга при ранениях лобной пазухи в раннем послераневом периоде проявляется расторможенностью раненого, двигательным беспокойством, эйфорией, снижением критики, а в более позднем периоде отсутствием перспективного мышления.
При риноскопии на нижней носовой раковине обнаруживают кровь, а раненый отмечает носовое кровотечение, возникшее сразу же после ранения, не только из раны, но и из носа.
Диагностика огнестрельных ранений наружного носа не представляет трудностей. Осмотр, пальпация, передняя и задняя риноскопия, исследование дыхательной, обонятельной функций позволяют правильно установить диагноз. Постоянным признаком ранений этой локализации являются кровотечение из носа наружу и в носоглотку, наличие сгустков крови в носовых ходах, отек слизистой оболочки. Диагностика ранений носа не сложна. В остром периоде огнестрельной травмы на первый план выступают те или иные огнестрельные дефекты, кровотечение из раны и носа, отек тканей носа, лица, нарушение дыхания. При сочетанных ранениях наружного носа и пазух, глазницы, глазного яблока симптомы поражения последних могут оказаться ведущими. Пулевые и осколочные ранения костного отдела наружного носа во фронтальной плоскости сопровождаются разрушением носовых костей, лобных отростков верхней челюсти, медиальных и нижних стенок глазниц, глазных яблок (рис. 4.6). Тяжелые травмы глаз при этих ранениях возникают вследствие как прямого воздействия огнестрельного снаряда, так и за счет бокового удара и травмирующего действия костных осколков лобных отростков верхней челюсти.
Раненые с пулевыми ранениями наружного носа в сагиттальной плоскости в госпиталь не поступают, так как в этих случаях происходит ранение шейного отдела позвоночника, которое заканчивается смертью раненого еще на ранних этапах медэвакуации. Ранение крупным осколком вызывает значительные разрушения не только носа, но и прилежащих областей.

Рис. 4.6. Огнестрельное пулевое ранение спинки носа и переднего отдела дна глазницы.
Ранения мелкими осколками практически безопасны. Если при ранении в косой плоскости выходное отверстие располагается в области наружного носа, то образуются большие лоскутные раны, нередко сопровождающиеся отстрелом наружного носа (рис. 4.7).
Опасными являются огнестрельные ранения корня носа, так как при них происходит повреждение решетчатой пластинки решетчатой кости, внутренней (церебральной) стенки лобной пазухи, стенок клиновидной пазухи, что ведет к инфицированию мозговых оболочек, вещества мозга и развитию внутричерепных осложнений (см. рис. 4.3, 4.5).
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, результатов объективных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование раневого канала, передняя, средняя и задняя риноскопии, функциональные методы исследования, рентгенография носа в прямой и боковой проекциях).

Рис. 4.7. Огнестрельное сквозное ранение наружного носа в косой плоскости: выходное отверстие — лоскутная рана с отстрелом наружного носа, входное отверстие — в позадинижнечелюстной области слева.
Частичные огнестрельные дефекты мягких тканей и хрящей кончика носа и крыльев хотя и не сопровождаются выраженными нарушениями основных функций носа, но всегда заканчиваются в отдаленном периоде заметными эстетическими деформациями за счет «уноса» ранящим снарядом фрагментов наружного носа и грубого рубцевания раневых поверхностей. Более грубые эстетические нарушения наблюдаются при разрушениях боковых скатов носа, отрывах кончика, крыльев носа, разрушении костного остова его. Они сопровождаются развитием рубцовых деформаций, синехий, западением спинки носа.
Седловидный нос обезображивает лицо, происходит нарушение носового дыхания. Эта группа раненых нуждается в производстве пластических операций.
К наиболее тяжелым видам огнестрельных повреждений наружного носа относятся субтотальные или тотальные огнестрельные дефекты — отстрел наружного носа. Обычно такое повреждение носа возникает при огнестрельных ранениях верхней челюсти и сопровождается повреждением окружающих костных образований и мягких тканей, прежде всею верхней челюсти, глазницы, основания черепа, лобной доли мозга (см. рис. 3.12). Такие ранения сопровождаются большой кровопотерей, шоком, разрушениями твердого и мягкого неба, что ведет к постоянному инфицированию раны. Тяжелые последствия таких ранений обусловлены значительными обезображивающими ли по трудно устранимыми дефектами костной и мягких тканей, образованием грубых рубцов но краям раны, заращением хоан.
В отдаленном послераневом периоде эти раненые нуждаются в проведении сложных, многоэтапных пластических операций, результаты которых не всегда устраивают раненого и ринохирурга. При изолированных  ранениях наружного носа выраженные дефекты с нарушением формы и функции носа отмечаются у 10,7 % раненых.
Возникновение и развитие осложнений при ранениях носа зависит от объема разрушения, сроков производства хирургической обработки, качества выполнения ее, т. е. от опыта и квалификации ринохирурга.
Клинические данные у 91,0 % раненых требуют рентгенологического исследования. Даже касательные ранения ЛОР-органов нуждаются в рентгенологическом  исследовании, тщательной ревизии раны, так как нередко при них возникают значительные разрушения костей лицевого скелета и височной кости.
Полноценное рентгенологическое исследование имеет решающее значение в установлении диагноза у 82,6 % раненых с огнестрельными ранениями лицевою черепа. С помощью этого метода удается обнаружить не только повреждения лицевого скелета, но и определить объем разрешения тканей, наличие, размеры и локализацию инородных тел, костных осколков, составить план операции и решить вопрос об оперативном доступе. На рентгенограммах косною скелета лица раневой канал определяется как полоска просветления с ровными контурами. Костные осколки по ходу его видны как отдельные нечеткие тени. При ранениях с близких расстояний раневой канал имеет вид конуса, расширяющегося к выходному отверстию. Костные осколки могут оказаться на значительном расстоянии от нею. В случаях отстрела верхней челюсти, скуловой кости, сосцевидною отростка па рентгенограммах определяется костный дефект различной величины. Нередко при ранениях сосцевидного отростка в стороны от раневого канала расходятся извитые полоски просветления — трещины кости, которые около канала имеют большую ширину. В случаях огнестрельных повреждений лицевого черепа осколками диаметром 2— 3 мм на излете крупных костных осколков не возникает, и проследить ход раневого канала удается редко.
Всегда при ранениях ЛОР-органов и шеи важно учитывать плоскость, в которой прошел ранящий снаряд, анатомо-топографическое расположение раневого канала, симптомы поражения органов и тканей по ходу его. При слепом ранении очень важно определить, где застрял осколок или пуля: в пределах ЛОР-органов, в мозговом черепе, глазнице, крылонебной, подвисочной ямках, органах шеи, позвоночнике. Для определения локализации и глубины залегания огнестрельного снаряда используют металлические зонды, катетеры, иглы. В течение первых 3—5 сут после ранения их вводят в раневой канал, а в более поздние сроки — в носовые ходы, полость рта, мягкие ткани, фиксируют лейкопластырем или бинтом и производят повторные рентгенограммы. Для уточнения объема разрушения органов и тканей наряду с прицельными снимками используют метод контрастной рентгенографии (вульнерография). Он позволяет определить наличие раневых карманов, нерентгеноконтрастных инородных тел (куски одежды, земли, дерева), состояние стенок глотки, гортани, трахеи, пищевода, магистральных сосудов.
При ранении лобных пазух решающее значение имеют рентгенологические исследования в двух проекциях: носолобной и боковой. На снимке в носолобной проекции хорошо видны несколько увеличенные лобные пазухи и их стенки. По боковым снимкам оценивают состояние передней и задней стенок пазухи, вещества мозга, глубину проникновения огнестрельного снаряда в полость черепа и вещество мозга, его размеры, форму, количество. Снижение пневматизации этих пазух при огнестрельной травме в остром периоде обусловлено преимущественно не гемосинусом, а травматическим отеком слизистой оболочки и мягких тканей в области лба.
Рентгенография околоносовых пазух в прямой и боковой проекциях и снимки по методике Фастовского позволяют обнаружить изменения в решетчатом лабиринте и локализацию инородных тел.
С помощью рентгенографии черепа в двух проекциях исследуют клиновидную пазуху. На прямом обзорном снимке тело клиновидной кости и ее пазуха видны недостаточно хорошо, и оценить состояние их боковых стенок не представляется возможным, но ранящий снаряд виден хорошо. На боковых снимках удается определить костные повреждения, наличие костных осколков и инородных тел, величину и характер повреждения ее верхней стенки — основания черепа. Кровоизлияние в пазуху, отек слизистой оболочки на боковых снимках определяются как снижение ее пневматизации.
При ранениях хрящевого отдела наружного носа необходимости в рентгенологических исследованиях обычно не возникает. Для установления диагноза при ранениях костного отдела рентгенологические исследования необходимы. У этих раненых на рентгенограмме, выполненной в носолобной проекции, обнаруживают, кроме разрушений костного отдела наружного носа, состояние стенок глазницы, лобных и верхнечелюстных пазух, которые при ранениях этой локализации повреждаются очень часто. Снимки костей носа в боковой проекции оказываются более информативными: на них хорошо определяются детали повреждения, наличие костных осколков. Прицельные снимки в боковой проекции позволяют обнаружить небольшие переломы и трещины кости.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »