Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Огнестрельные ранения уха - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Глава 5
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ УХА

Анатомическое строение уха

Слуховой анализатор состоит из трех отделов: периферического, среднего (проводникового) и центрального (мозговою).
При огнестрельных ранениях чаще отмечаются повреждения периферическою отдела: наружною, среднего и внутреннего уха.
Наружное ухо (auris externa). Образовано ушной раковиной (auricula) и наружным слуховым проходом (meatus acusticus externus). Основу ушной раковины составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. Она связками и мышцами крепится к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам височной кости.
Слуховой проход. Имеет общую длину 2,5 см и диаметр 0,7 см, состоит из наружного перепончатохрящевого отдела и внутреннего — костного. Он покрыт кожей, которая в костном отделе лишена волос и желез и очень тонка. Передняя стенка его образует нижнечелюстную ямку с суставной поверхностью для головки нижней челюсти. При ранениях ее могут возникать повреждения височно-нижнечелюстного сустава.
Задняя стенка слухового прохода является передней стенкой сосцевидного отростка. Ранения этой стенки практически всегда сопровождаются повреждениями сосцевидного отростка и нередко ствола лицевого нерва, который проходит в нижней части eгo.
Верхняя стенка отделяет слуховой проход от средней черепной ямки. Ранение ее сопровождается повреждениями оболочек, вещества височной доли мозга, ушной ликвореей, кровотечениями и развитием внутричерепных осложнений.
Нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой. Ранения этой стенки сочетаются с повреждениями этой железы и периферических ветвей лицевого нерва. Инфекция может распространяться не только по раневому каналу, но и через санториниевы щели (естественные отверстия) в хрящевой части нижней стенки слухового прохода.
Наружное ухо снабжается кровью из системы наружной сонной артерии:поверхностной височной (a. temporalis superficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной (a. auricularis posterior) и глубокой ушной артерией (a. auricularis profunda). Такое обилие сосудов при ранениях наружного уха обусловливает упорные кровотечения и требует своевременного оказания помощи.
Среднее ухо (auris media). Состоит из барабанной полости, слуховой трубы, сосцевидной пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.
Барабанная полость— щелевидное пространство объемом 0,75 см3, расположенное в пирамиде височной кости. Оно сообщается с сосцевидной пещерой и через слуховую трубу с носоглоткой. В пещере располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes). Слуховые косточки связаны между собой сочленениями и образуют непрерывную цепь, расположенную между барабанной перепонкой и окном преддверия (овальное окно). Посредством связок они соединены со стенками барабанной полости. Рукоятка молоточка фиксирована в фиброзном слое барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. В барабанной полости различают шесть стенок.
Верхняя стенка — крыша барабанной полости (tegmen tympani) — эта костная пластинка толщиной 1—6 мм отделяет барабанную полость от средней черепной ямки и височной доли мозга. Через верхнюю стенку проходят кровеносные сосуды из твердой оболочки головного мозга к слизистой оболочке барабанной полости. Как и при ранениях верхней стенки костной части наружного слухового прохода, ранения верхней стенки барабанной полости сопровождаются повреждениями оболочек, вещества височной доли мозга.
Нижняя стенка — дно барабанной полости представлено костной пластинкой толщиной до 1 см, отделяющей ее от луковицы внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis interna).
Передняя стенка — тонкая костная пластинка в верхней половине, образующая костное воронкообразное сужение в слуховую (евстахиеву) трубу, длиной 3,5—4 см. В ней различают костную часть длиной 1 — 1,5 см и перепончато-хрящевую длиной 2—2,5 см. Диаметр просвета ее от 3 до 9 мм. Глоточное отверстие слуховой трубы располагается на боковой стенке носоглотки. Труба выполняет вентиляционную и дренажную функции, в то же время это основной путь распределения инфекции из глотки в полость среднего уха. К передней стенке барабанной полости прилежит внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), а несколько выше имеется тройничное вдавление, где располагается тройничный (полулунный, гассеров) узел тройничного нерва. Ранения этой стенки с повреждением артерии сопровождаются смертельными кровотечениями у раненых на поле боя, а ранения тройничного узла — потерей чувствительности соответствующей половины лица.
Задняя стенка в своей верхней части имеет канал — вход в пещеру (aditus ad antrum) длиной 1 — 1,2 см и диаметром 2—4 мм, ведущий в пещеру сосцевидного отростка. На медиальной поверхности этого канала находится часть костной капсулы латерального полукружного канала (canalis semicircuiaris lateralis). Под дном входа в пещеру проходит нисходящее колено лицевою канала (canalis facialis). Ранения задней стенки барабанной полости сопровождаются лабиринтитом и периферическими парезами и параличами мимической мускулатуры в результате повреждения лицевого нерва. Кроме того, через вход в пещеру раневая инфекция из барабанной полости легко попадает в сосцевидную пещеру.
Внутренняя стенка барабанной полости одновременно является наружной стенкой лабиринта. Здесь в ее центре расположен костный выступ — мыс (promantorium), образованный  основным завитком улитки, и имеются овальной формы окно преддверия (fenestra vestibuli) и круглой формы окно улитки (fenestra cochleae). Первое ведет в преддверие лабиринта, второе — в улитку. По медиальной стенке барабанной полости в костном канале проходит горизонтальная часть лицевого нерва (n. facialis). Ранения медиальной стенки сопровождаются повреждениями лабиринта, нарушением слуха вплоть до полной глухоты, ликвореей, параличом мимической мускулатуры.
Наружная стенка — образована барабанной перепонкой (membrana tympani) диаметром 9—10 мм, толщиной 0,1 мм, состоящей из трех слоев: наружного — из эпидермиса, внутреннего — из слизистой оболочки, среднего — из фиброзной ткани, которым и обусловлена относительная прочность барабанной перепонки. Верхняя треть наружной стенки барабанной полости образована верхней костной стенкой наружного слухового прохода. Ранение ее сопровождается разрывами барабанной перепонки, разрушением слуховых косточек, нарушением слуха. Небольшие травматические повреждения барабанной перепонки рубцуются за счет регенерации эпидермиса и слизистой оболочки, фиброзный слой не регенерирует.
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) располагается позади барабанной полости и сообщается с последней посредством входа в пещеру. В толще отростка находится постоянная воздушная полость — пещера (antrum), объемом 0,5—0,75 мм3. Пещера отделена от твердой оболочки головного мозга в области височной доли тонкой костной пластинкой (tegmen antri). Кроме пещеры, в сосцевидном отростке находятся скопления мелких костных ячеек, разделенных между собой тонкими костными перегородками, имеющими отверстия для сообщения с пещерой.
В зависимости от количества ячеек, их величины и расположения выделяют четыре типа строения сосцевидного отростка:

пневматический — состоящий из большого количества воздушных ячеек (клеток);

диплоический — состоящий из губчатого костного вещества и небольшого количества воздушных ячеек вокруг сосцевидной пещеры;

склеротический — состоит из плотной компактной кости и не содержит воздушных костных ячеек (кроме пещеры) и губчатого вещества;

смешанный тип — когда наряду с костными ячейками встречаются участки плотной компактной кости.


Тип строения сосцевидного отростка имеет существенное значение в объеме разрушения тканей по ходу раневого канала и течения раневого процесса. Компактная кость сосцевидного отростка при склеротическом типе строения его, оказывая большое сопротивление ранящему снаряду и поглощая значительную часть его кинетической энергии, подвергается сильному разрушению. Костные фрагменты плотной кости становятся вторичными снарядами, усиливая разрушения органов и тканей по ходу раневого канала. В такой плотной кости в стороны от раневого канала возникают глубокие костные трещины, что ухудшает течение раневого процесса. Если учесть, что склеротический тип строения сосцевидного отростка встречается у лиц с хроническими гнойными отитами, становится понятно, что такая огнестрельная рана оказывается первично инфицированной устойчивыми штаммами микроорганизмов, что чревато развитием внутричерепных осложнений.
Напротив, при хорошей пневматизации сосцевидного отростка при ранениях этой области возникают дырчатые дефекты, но при нагноении такой раны инфекция легко проникает по костным ячейкам во все отделы височной кости (чешуйчатая часть, пирамида, барабанная часть) и скуловую кость, в результате чего возникают атипичные формы огнестрельных мастоидитов.
Барабанная полость и сосцевидные ячейки анатомически тесно связаны между собой, поэтому ранение одного из отделов вовлекает в раневой воспалительный процесс остальные. На внутренней (черепной) поверхности сосцевидного отростка в костной борозде находится сигмовидный венозный синус (sinus sigmoideus) — крупный венозный сосуд диаметром 0,8—0,9 см, отводящий венозную кровь из головного мозга в луковицу внутренней яремной вены. В краниальном направлении сигмовидный синус переходит в поперечный синус (sinus transversus), а выходя из черепа через яремное отверстие (for. jugulare), он переходит во внутреннюю яремную вену (vena jugularis interna). Обычно сигмовидный синус близко прилежит к задней стенке сосцевидной пещеры, но может располагаться впереди нее и под кортикальной пластинкой сосцевидного отростка, что обусловливает частое повреждение этого синуса при ранениях сосцевидного отростка и дает обильное венозное кровотечение. При обширном повреждении стенки синуса кровь льется струей «как красное вино из бутылки», что обусловлено и большими размерами синуса. При нагноении огнестрельной раны возникает тромбоз сигмовидного синуса, оторвавшиеся инфицированные тромбы разносятся по венозному руслу, образуя септические очаги в отдаленных opганax и системах.
Барабанная полость снабжается кровью из системы наружной и внутренней сонных артерий: верхняя барабанная артерия (a. tympanica superior), нижняя барабанная артерия (a. tympanica inferior), передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), шило-сосцевидная артерия (a. stylomastoidea).
Отток венозной крови из барабанной полости осуществляется в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus), среднюю менингеальную вену (v. meningea media), верхний каменистый синус (sinus petrosus superior), луковицу внутренней яремной вены, сонное сплетение (plexus caroticus).
Одним из тяжелых и частых осложнений ранений среднего уха является повреждение лицевого нерва. Лицевой нерв (n. facialis), пройдя через внутренний слуховой проход и достигнув медиальной стенки барабанной полости, под прямым углом поворачивает кзади, делая здесь первое колено (горизонтальное). Лицевой капал проходит над окном преддверия и на уровне входа в пещеру он направляется круто вниз — второе колено (вертикальное) и выходит из височной кости через шило-сосцевидное отверстие (for. stylo- mastoideum). Пройдя 1—2 см в рыхлой клетчатке, лицевой нерв проникает в толщу околоушной слюнной железы, где делится на несколько крупных ветвей. Лицевой нерв является двигательным нервом мимической мускулатуры. Разрывы и контузии его при огнестрельных ранениях среднего уха вызывают стойкие периферические параличи мимической мускулатуры, что сопровождается значительным искажением лица.
Внутреннее ухо (auris interna). Имеет костный и перепончатый лабиринты и состоит из трех отделов: улитки (cochlea), преддверия (vestibulum), полукружных каналов (canales semicir- culares) и располагается в толще пирамиды височной кости, между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом.
Улитка относится к периферическому отделу слухового анализатора, а в преддверии и полукружных каналах располагается периферическая часть вестибулярного анализатора.
Учитывая глубокое расположение внутреннего уха, изолированных ранений его не встречается, они всегда сочетаются с повреждениями лицевых костей, оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть ранения и его исходы зависят не от степени разрушения внутреннего уха, а от величины повреждения мозгового черепа, поэтому при этих сочетанных ранениях раненые попадают к нейрохирургам и оперируются ими. Со стороны ЛОР-органов при повреждении внутреннего уха отмечается гибель тонких структур периферических отделов слухового и вестибулярного аппарата (полная глухота и выпадение функции лабиринта), периферический паралич мимической мускулатуры.

Статистические данные об огнестрельных ранениях уха

Топографические особенности височной кости, в которой располагается среднее и внутреннее ухо таковы, что она участвует в образовании боковой стенки и основания мозгового черепа, средней и задней черепной ямок и находится в тесном контакте с височной долей, мозжечком и мозговым стволом, а также имеет сосудистые и другие связи с головным мозгом и его ликворной системой. Такая близость к мозгу приводит к тому, что при огнестрельных ранениях санитарные потери раненых с повреждением уха оказываются относительно небольшими, так как смертность при ранениях этой зоны достаточно велика. Кроме того, такие ранения чаще относят к ранениям нейрохирургического профиля в связи с повреждением оболочек и вещества головного мозга при ранениях среднего и внутреннего уха, а также сосцевидного отростка.
В крупных сражениях XX в. раненые с огнестрельными повреждениями различных отделов уха составляли 9,0—27,2 % от всех раненых с повреждением ЛОР-органов. У 67,2—75,1 % раненых были обнаружены осколочные ранения, из них сквозные — у 32,1 %, а слепые — у 67,9 % раненых.
Статистика поражений различных отделов уха в локальных войнах последних десятилетий несколько отличается от статистики крупномасштабных сражений. Пулевые ранения обнаружены у 52,5 % раненых, осколочные — у 46,2 % и ранения холодным оружием — у 1,3 % раненых.
Ранения уха в локальных конфликтах по частоте занимают второе место после ранений носа и околоносовых пазух и составляют 19,0—26,3 % от всех ЛОР-ранений. У 53,7 % раненых обнаруживают изолированные, а у 46,3 % раненых сочетанные ранения, прежде всего с повреждением лицевого и мозгового черепа, мягких тканей и органов шеи, нижней челюсти.
Общая структура ЛОР-ранений по локализации определяется главным образом соотношением частоты пулевых и осколочных ранений. С преобладанием пулевых ранений возрастают удельный вес повреждений кости и тяжесть разрушения ее, частота повреждений оболочек и вещества головного мозга. В то же время с увеличением частоты осколочных ранений отмечается рост повреждений мягких тканей уха. Пулевые ранения оказываются тяжелее осколочных, попадание пули в височную кость с близкою расстояния значительно увеличивает число безвозвратных потерь.
В свете особенностей ведения боевых действий в локальных войнах частота повреждений различных отделов уха выглядит следующим образом: касательные и сквозные ранения ушной раковины и перепончато-хрящевой части слухового прохода составляют 57,0 %, слепые ранения — 6,9 %, касательные и сквозные ранения сосцевидного отростка и среднего уха —20,9    %, слепые — 10,5 %, сквозные ранения внутреннего уха — 4,7 %.
В локальных войнах ранения уха с повреждением кости встречаются у 16,0 % раненых, без повреждения кости — у 84,0 % раненых. Из числа ранений с повреждением кости слепые составляют 46,7 %, сквозные — 53,3 %. Изолированные пулевые и осколочные ранения сосцевидного отростка происходят у 43,0 % раненых, ранения барабанной полости и внутреннего уха — у 3,1 %, сигмовидного синуса — у 2,4 % раненых. Одновременное ранение наружного и среднего уха обнаруживают у % раненых.

Среди всех раненых с повреждением сосцевидного отростка, среднего и внутреннего уха ликворея возникает у 13,7 % раненых, разрыв барабанной перепонки — у 20,0 %, резкое понижение слуха вплоть до полной глухоты — у 75,0 %, вестибулярные расстройства — у 27,9 %, паралич мимической мускулатуры — у 18,6 % раненых.
Пулевые и осколочные ранения наружного уха у 42,0 % раненых сопровождаются разрывом барабанной перепонки и тяжелым нарушением слуха. Из общего числа контуженых 59,6 % раненых получили контузию ЛОР-органов. Среди контуженых нейродинамические расстройства слуха и речи имеют место у 48,0 % раненых, баротравма — у 14,9 %, кровотечение из ушей — у 6,1 % раненых.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »