Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Ранения уха возникают преимущественно при прохождении ранящего снаряда в сагиттальной плоскости, реже в косой и вертикальной плоскостях и еще реже во фронтальной плоскости.
Обследование раненых начинают с изучения анамнеза, что дает возможность ориентировочно определить, каким оружием нанесено ранение, с какого расстояния, были ли кровотечение, потеря сознания, вид и сроки оказания помощи.
Объективное обследование начинают с оценки общего состояния раненого, его сознания, адекватности поведения, артериального давления, частоты пульса, дыхания, состояния кожных покровов, реакции зрачков, наличия спонтанного нистагма, а после снятия повязки — остроты слуха (шепотная и разговорная речь). Вначале определяют, в какой плоскости прошел ранящий снаряд, вид ранения: касательное, слепое, сквозное. Важные данные получают при исследовании раны, определяя, имеется ли поражение только наружного уха или среднего и внутреннего, изолированное или сочетанное это ранение. Устанавливают диагноз и определяют необходимость хирургической обработки раны, ее объем, сроки проведения, вид обезболивания.
Не вызывает трудностей установка диагноза при ранениях только наружного уха (ушной раковины и перепончато-хрящевой части слухового прохода). Эти отделы уха хорошо обозримы, доступны для пальпации и зондирования (рис.). Не следует считать, что все эти ранения относятся к категории легких и не вызывают серьезных расстройств. Отмечено, что у 42,0 % таких раненых имеется нарушение слуха в результате разрыва барабанной перепонки, нередко возникает травматический паралич мимической мускулатуры вследствие повреждения лицевого нерва у места выхода его из шилососцевидного отверстия (for. stylomastoideum). В связи с этим у таких раненых обязательно нужно производить отоскопию. Архитектоника ушной раковины очень сложна, поэтому необходимо четко определиться с характером повреждения ее, необходимости выполнения ранних пластических операций. Определенные трудности при ранениях наружного уха вызывает осмотр слухового прохода, так как после ранения быстро наступают отек тканей и резкое сужение его просвета.

При касательных ранениях наружного уха возникает дефект мягких тканей треугольной формы, при сквозных ранениях возникают дырчатые дефекты хряща ушной раковины (см. рис. 5.1)            .

Рис. 5.1. Касательное ранение и отрыв ушной раковины.
Нередко при этих ранениях повреждаются и мягкие ткани преаурикулярной области, при ранениях крупными осколками ушная раковина может быть полностью срезана. В локальных войнах у 1,3 % раненых происходят ранения наружного уха, нанесенные холодным оружием (отсечение одной или обеих ушных раковин как мера наказания или устрашения). Неприятель всегда уносит с собой отсеченную раковину как доказательство «выполненной работы» или как «сувенир». В этих случаях приходится выполнять многоэтапные пластические операции по формированию ушной раковины.
Слепые ранения наружного уха обычно наносятся небольшими осколками или фрагментами оболочек пуль на излете.
Среди ранений сосцевидного отростка, среднего и внутреннего уха преобладают ранения в сагиттальной и несколько реже в косой плоскостях. Сквозные ранения уха во фронтальной плоскости с повреждением пирамиды, чешуи и сосцевидного отростка, безусловно, происходят. Однако возникающие при этом тяжелые разрушения головного мозга приводят к гибели раненого еще на поле боя. Поэтому на этапы медицинской эвакуации они не поступают.
Небольшое количество раненых со слепыми ранениями во фронтальной плоскости лечатся в нейрохирургическом и ЛОР-отделении, что зависит от глубины проникновения ранящего снаряда и величины разрушения тканей. Слепые ранения уха с повреждением кости наносятся в большинстве случаев пулями или осколками на излете, разрушения кости здесь возникают в основном по ходу раневого канала, костные трещины появляются реже. Рентгенологическое исследование, осторожное зондирование раны позволяют обнаружить инородное тело, глубину его залегания.
Касательные ранения сосцевидного отростка обычно происходят в сагиттальной плоскости и сопровождаются образованием длинной широкой раны на боковой поверхности лица (щека, область скуловой кости), распространяющейся на сосцевидный отросток (рис. 5.2). В глубине раны виден дефект сосцевидного отростка и множество глубоких трещин в кости или лишь отстрел поверхностного кортикального слоя отростка с обнажением ячеек. Возникшие трещины распространяются на стенки барабанной полости, костную часть слухового прохода.


Рис. 5.2. Касательное пулевое ранение сосцевидного отростка и щеки слева.

Трещины медиальной стенки барабанной полости переходят на костную капсулу лабиринта, возникают кровоизлияния в перепончатом лабиринте, что ведет к выпадению слуха и гибели вестибулярного анализатора. Нередко при этих ранениях возникают трещины крыши барабанной полости и крыши сосцевидной пещеры, а также внутренней пластинки височной кости.
Такие ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга. Состояние этих раненых значительно тяжелее, чем при ранениях наружного уха. Отмечаются сильная головная боль, оглушенность, заторможенность, звон в ухе, снижение слуха, нередко нистагм, кровотечение из слухового прохода. Все эти раненые нуждаются в рентгенологическом обследовании.
При сквозных ранениях, независимо от того, где располагается входное и выходное отверстия раневого канала, разрушение кости слухового и вестибулярного анализаторов, барабанной полости, перепонок, лицевого нерва происходит значительно чаще, чем при слепых. Сквозные ранения уха, как правило, сочетанные и наносятся преимущественно в сагиттальной и косой плоскостях. Небольшое входное отверстие (диаметр 5—6 мм) чаще находится в подглазничной или скуловой областях, глазнице, заднебоковой поверхности шеи, а выходное — в области сосцевидного отростка или на лице. При ранении спереди выходное отверстие представляется большой округлой формы раной в области наружной поверхности сосцевидного отростка с неровными краями и иногда с кожными лоскутами (рис. 5.3). Вызвано это образованием большого количества вторичных снарядов из раздробленного сосцевидного отростка, которые, разлетаясь в разные стороны, увеличивают зону поражения мягких тканей. В глубине раны видны костные осколки и большая костная рана, возникшая на месте отстрела сосцевидного отростка или частичного разрушения височной кости с обнажением оболочек или даже вещества головного мозга.

Рис. 5.3. Выходное отверстие при сквозном ранении сосцевидного отростка. Виден округлый дефект стенки сосцевидного отростка и мягких тканей.
При выстреле сзади выходное отверстие — небольшая рана, локализуется в подглазничной области с той же стороны или значительно реже на противоположной стороне. Пальпация и зондирование раны дополняют клиническую картину, позволяют уточнить величину разрушения тканей, распространение раны в полость черепа, установить диагноз и составить план оперативного лечения.
При всем многообразии ранений уха с повреждением кости правильно установить диагноз удается после тщательного обследования раненого с учетом анамнеза, оценки общего состояния, пульса, артериального давления, определения направления хода раненого канала, его отношения к костям черепа, исследования слуха, вестибулярной функции, пальпации и зондирования раны.
При ранениях уха факт проникновения ранящего снаряда в барабанную полость не имеет существенного значения для сроков лечения и исходов ранений. Основное влияние на эти показатели оказывает наличие или отсутствие повреждения кости. Большинство нулевых ранений с повреждением височной кости являются по сути дела ранениями мозгового черепа и сопровождаются травмой оболочек и вещества головного мозга и частой гибелью пострадавших на поле боя или этапах медэвакуации.
Раны уха с повреждением кости чаще инфицируются за счет проникновения инфекции через paневой канал, раны барабанной перепонки — через слуховую трубу и вследствие активизации собственной микрофлоры барабанной полости. Учитывая слабую выраженность остеопластических процессов в височной кости, закрытия раневых костных дефектов вновь образованной костью не происходит. Кроме того, по краям возникавших КОСТНЫХ трещин происходит некроз кости и развивается остеомиелитический процесс.
Заживление этих ран возможно только после полною удаления секвестров, последующего гранулирования и эпителизации раны. При этих ранениях всегда имеется вероятность возникновения отогенных внутричерепных осложнений. Инфекция по протяжению, контактным путем или в результате флебита мелких костных вен височной кости проникает к мозговым оболочкам и веществу головного мозга. В случаях слепых ранений абсцесс мозга формируется вокруг неинфицированных инородных тел. Вероятность развития внутричерепных осложнений особенно велика у тех раненых, которые страдали хроническим отитом, а отит у военнослужащих, по данным Г. Г. Куликовскою (1951), составляет 53,0 % от всех заболеваний уха.
На фронтах второй мировой войны при ранениях уха с повреждением  кости, оболочек и вещества головного мозга более чем у половины раненых возникали внутричерепные осложнения: у 38,0 % раненых менингит, у 8,7 % — абсцесс головного мозга, у 20,0 % — тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. У 95,0 % раненых абсцесс головного мозга формировался вблизи не удаленных из вещества мозга огнестрельных инородных тел и занесенных туда КОСТЕ!ых осколков. Этому способствовали и очаги и кровоизлияний, гематомы, разрывы твердой оболочки головного мозга.
Возникновение тромбоза синовидного синуса у этих раненых связано преимущественно с ранениями сосцевидного отростка. После ранения возникает отек оболочек и вещества головного  мозга и мозжечка, что вызывает замедление венозного кровотока в синусе. Через небольшой  промежуток времени в синусе формируется пристеночный тромб, который, увеличиваясь в размерах, полностью закрывает его просвет. Параллельно микрофлора по ходу раневого канала и трещинам кости проникает к стенке синуса. Инфицирование и нагноение тромба диагностируются как абсцесс головного мозга.
В локальных военных конфликтах в связи с быстрым поступлением раненых на этан специализированной помощи, активной хирургической тактикой отохирургов, использованием антибиотиков внутричерепные осложнения встречаются в единичных случаях. Наблюдаемые иногда при ранениях уха с повреждением кости общие и местные мозговые симптомы не всегда указывают на прямое повреждение оболочек и вещества головного мозга, они возникают и при ранениях наружного уха вследствие контузии прилежащих к височной кости участков головного мозга. Однако если в процессе лечения неврологическая симптоматика не уменьшается, а нарастает, появляется характерная температурная реакция, тахикардия, сильная головная боль, не уменьшающаяся под влиянием обезболивающих средств, обнаруживаются изменения в спинномозговой жидкости, крови (нейтрофильный лейкоцитоз), увеличивается внутричерепное давление, все это свидетельствует о развитии внутричерепных осложнений. Раненый в это время заторможен, отмечается спутанность сознания, появляются ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, отмечается нарушение функций черепных нервов. В крови быстро нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. Спинномозговая жидкость мутная, вытекает под повышенным давлением.
В случаях развития абсцесса мозга и мозжечка, помимо сильной головной боли, у раненых отмечаются брадикардия (пульс менее 60 ударов в 1 мин), застойный диск зрительного нерва, оглушённость, вялость, сонливость, сенсорная афазия при формировании абсцесса в височной доле. При мозжечковых абсцессах обнаруживаются атаксия, адиадохокинез, нарушение выполнения пальценосовой пробы (промахивание), фланговой походки (падение в сторону формирующегося абсцесса), крупноразмашистый горизонтальный  или вертикальный нистагм, иногда в обе стороны, но более характерно при этом поражении появление крупноразмашистого горизонтального нистагма в сторону раненого уха.
Осторожное зондирование раны является ценным диагностическим приемом, который позволяет определить направление и глубину раневого канала, наличие раневого снаряда и перфорацию мозгового черепа. При сквозных ранениях значительно труднее определить повреждение  оболочек и вещества головного  мозга, но в этих случаях помогает изучение направления хода раневого канала, состояние раненого, наличие  мозгового детрита в ране.
Важным диагностическим приемом являются отоскопия и упрощенные функциональные исследования слуха и вестибулярного аппарата (шепотная и разговорная речь,  нистагм). При ранениях  внутреннего уха возникают тяжелые нарушения слуха  вплоть ДО полной глухоты, у 75—100 % раненых нистагм имеет горизонтально-ротаторный характер с направлением в сторону здорового уха, что свидетельствует о грубом повреждении вестибулярного аппарата и выпадении вестибулярной функции. Одновременное грубое нарушение слуховой И вестибулярной функций также свидетельствует об этом.
Сразу после ранения и в ближайшие несколько суток или даже недель не всегда удается точно определить, имеется ли нарушение слуха за счет костной травмы лабиринта или обусловлено контузией его. Параличи мимической мускулатуры могут свидетельствовать о ранении уха с повреждением кости.  Однако этот симптом не может быть патогномоничным на 100 %, как думают некоторые врачи, так как в целом ряде случаев повреждение ствола лицевого нерва происходит уже после выхода его из височной кости. Это можно наблюдать при ранении позадичелюстной области или околоушной слюнной железы.
Ценным диагностическим методом исследования раненых при ранении внутреннего уха с повреждением оболочек и вещества головного мозга является спинномозговая пункция, позволяющая измерить внутричерепное давление, обнаружить свежие эритроциты, лейкоциты и подсчитать их число. В ряде случаев только тщательное наблюдение за раненым в динамике позволяет судить о тяжести травмы и величине разрушения кости. Иногда объем разрушения кости определяется только на операционном столе при проведении ПХО раны.
Если при касательных, сквозных и слепых изолированных ранениях наружного уха не возникает разрыва барабанной перепонки и паралича мимической мускулатуры, то общее состояние раненого остается удовлетворительным. Его беспокоят боль в области раны, звон в ухе. В случаях разрыва барабанной перепонки звон в ухе усиливается, возникает кровотечение из наружного слухового прохода, а в случае заноса инфекции через рану барабанной перепонки развивается огнестрельный гнойный средний отит. При правильном лечении этот воспалительный процесс заканчивается к концу 2-й недели. Рана барабанной перепонки к этому времени также уменьшается, а в случае линейного разрыва без расхождения краев раны иногда самостоятельно закрывается за счет регенерации эпидермального и слизистого слоев с образованием тонкого рубца.
Огнестрельное ранение лицевого церва проявляется параличом мимической мускулатуры, что сопровождается перекосом лица, расширением глазной щели на стороне раненого  уха, слезотечением, опущением угла рта.
Ранения перепончато-хрящевой части слухового прохода клинически протекают без выраженного нарушения общего состояния раненого. Однако, имея овальную форму, слуховой проход постоянно стремится к рубцеванию и атрезии. В случаях одновременного повреждения барабанной перепонки и слухового прохода при развитии травматического гнойного отита отток содержимого барабанной полости через рубцово- суженный слуховой проход резко затрудняется, что ведет к хроническому течению процесса.
Огнестрельные ранения с повреждением кости  могут сопровождаться не только разрывом барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, переломом стенок барабанной полости, но и повреждением лабиринта, оболочек и вещества головного мозга. Клинически эти ранения вызывают выраженные нарушения общего состояния раненых, сопровождаются резким нарушением слуха, кровотечениями из раны, истечением спинномозговой жидкости. У 36,8 % раненых они осложняются огнестрельным гнойным отитом, у 19,8 % — огнестрельным мастоидитом.
Ценным методом в установлении диагноза является рентгенологическое исследование. Производят прямые и боковые снимки черепа, а также височной КОСТИ. На рентгенограммах  удается определить локализацию и величину разрушения кости, размеры костного дефекта, направление раневого канала в виде полосы просветления, осколки височной кости, извитые полоски просветления разной ширины, расходящиеся в стороны от раневого канала — трещины кости, металлические инородные тела. По рентгенограммам удается рассчитать глубину залегания инородных тел, определить вероятность проникновения в мозг.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »