Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Анатомическое строение шеи - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Глава 6
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ШЕИ

Анатомическое строение шеи
Совершенно особую сложную анатомо-топографическую область представляет собой шея человека, где в относительно небольшом объеме заключено большое количество жизненно важных органов и систем (Воробьев В. П., Синельников Р. Д., 1946; Лопухин Ю. М., 1966; Коркжин В. Г., 1988).
Форма и длина шеи зависят от возраста, пола и конституции (Ю. В. Лопухин). Условно форму шеи можно сравнить с цилиндром или усеченным конусом. Высота (длина) шеи также представляет собой величину непостоянную. В одних случаях она бывает короткая, в других — длинная и тонкая. Короткая шея обычно наблюдается при брахиморфном телосложении, а длинная — у долихоморфных.
Границы шеи разные авторы определяют с некоторыми отклонениями. По мнению ряда авторов (Кишш Ф., 1962; Золотко Ю. Л., 1964; Кованов В. В., 1978; Самотесов П. А. и др., 1996), верхняя граница проходит по краю нижней челюсти, вершине сосцевидного отростка, затылочному бугру, где она переходит на противоположную сторону. Нижняя граница начинается οт яремной вырезки грудины, проходит по ключице до акромиально- ключичного сустава и остистого отростка позвонка Cvn.
Стенки шеи образованы мышцами, органами и позвоночником. Мышцы шеи по топографическому признаку делят на три группы: 1) поверхностные; 2) связанные с подъязычной костью; 3) глубокие.
К поверхностной группе относятся подкожная мышца шеи (platysma) и грудино-ключично-сосцевидная (m. sternocleidomastoideus) мышца.
С подъязычной костью связаны мышцы, лежащие выше нее (челюстно-подъязычная, двубрюшная, шило-подъязычная, подбородочно- подъязычная) и ниже пес (грудино- подъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная).
В группу глубоких мышц шеи входят лестничные и предпозвоночные. Особую подвижность органам шеи придаст наличие фасциальных футляров и клетчаточных пространств (Воробьев В. П.. Синельников Р. Д., 1946; Лопухин Ю. М., 1966; Медведева Е. M., 1966; Делицин С. И., 1989). Различные классификации фасций шеи представлены в табл. 6.1.
В области шеи имеется большое количество клетчатки, распространенной под кожей и в межфасциальных пространствах. Тяжи между кожей и фасцией ограничивают отдельные дольки жировой клетчатки, что способствует распространению воспалительного процесса в глубокие слои шеи. Проведение широких разрезов при вскрытии очагов гнойной инфекции обосновано морфологически, так как при этом вскрываются все ячейки, где гнездится инфекция (Сазон-Ярошевич А. Ю., 1944; Золотко Ю. Л., 1964; Лубоцкий Д. Н., 1964; Новиков Ю. Г., Степанов П. Ф., 1985).
На шее более 25 клетчаточных пространств, но не все из них имеют практическое значение.

Таблица 6.1 Классификации фасций шеи

Клетчаточные пространства можно разделить на замкнутые, относительно замкнутые и межфасциальные щели [Талибжанова Г. Ю., 1957; Ципленков В. В., 1975; Новиков Ю. Г., Степанов П. Ф., 1985]. Условно к замкнутым пространствам можно отнести фасциальные влагалища мышц, ретрофарингеальное пространство, надгрудинное и загрудинное межфасциальные пространства. Наиболее частым местом образования флегмон, абсцессов и затеков являются влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и костно-фиброзные влагалища длинных мышц головы и шеи.
К полузамкнутым пространствам относят фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы и щитовидной железы.
Наибольшее количество клетчатки находится в межфасциальных щелях, часть из которых относительно замкнутые, а другие непосредственно переходят в смежные области.
Своеобразие строения фасциального «скелета» шеи обеспечивает физиологическую смещаемость и подвижность органов и образований шеи (С. Н. Делицин, Ю. М. Лопухин, А. Ю. Сазон-Ярошевич). Смещения могут быть двоякого рода. Так называемые активные смещения имеют место при некоторых физиологических процессах; при глотании и форсированном дыхании перемешаются глотка, пищевод, гортань и трахея. Подвижность их обусловлена рыхлостью окружающей клетчатки, которая, как известно, продолжается вместе с органами шеи в средостение. Трахея и пищевод лежат в клетчатке настолько свободно, что при своих движениях или движениях  головы и туловища, а также при давлении на них извне могут в значительной степени менять положение. Такие смещения относят к пассивным.
Знание характера и объема смещаемости органов и сосудов шеи имеет большое значение при огнестрельных ранениях, особенно при девиациях раневого канала.
Верхние отделы дыхательной трубки и пищевода связаны с костями лица и черепа, а нижние укреплены с менее подвижными частями туловища. Поэтому при поворотах головы в верхних отделах шеи смещение всегда более выражено, чем в нижних. При поворотах головы в ту же сторону поворачиваются и верхние шейные позвонки. Гортань и трахея смещаются в сторону поворота двояким образом: 1) передвигаясь по передней поверхности позвонка в сторону поворота головы и 2) отклоняясь своей переднезадней осью от сагиттальной линии в том же направлении, т. е. куда повернута голова.
Глотка следует за передвижением гортани, за исключением той ее части, которая лежит на уровне подъязычной кости. Пищевод смешается в сторону, противоположную повороту головы.
При наклонах головы в сторону (без ее поворота) смещение дыхательной трубки относительно позвонков выражено мало. Глотка следует за движением гортани.
При запрокидывании головы назад дыхательная трубка становится прямолинейной, ее большая часть выходит из грудной полости и выступает над рукояткой грудины.
При наклонах головы вперед и вниз дыхательная трубка становится извилистой, отдельные ее части надвигаются одна на другую, при этом большая ее часть лежит за грудиной, скрываясь в грудной полости. Гортань смещается ниже нормальной границы на половину тела позвонка.
Индивидуальные особенности строения позвоночника и отдельных частей гортани и трахеи, связующего их аппарата, а также и величина поворота головы значительно видоизменяют степень их смещаемости.
Очень подвижны и смещаемы сосуды шеи. Большие сосуды смешаются почти по всей своей длине, а не только выше места деления общей сонной артерии.
Важно отметить также, что части, наиболее удаленные от вертикальной оси шеи, т. е. расположенные ближе к периферии, при движениях головы подвергаются большим смешениям, чем части, лежащие ближе к центру.
Величина смещения отдельных органов шеи при прочих равных условиях весьма варьирует. К числу прочих влияющих на величину смещения можно отнести следующее:

  1. величину, толщину, конфигурацию и упругость смещаемой части:
  2. степень податливости связок и сочленений, соединяющих отдельные части одной и той же системы;
  3. степень рыхлости клетчатки, степень развития и плотности фасций, окружающих отдельные системы органов;
  4. большую или меньшую величину отклонения головы от нормального положения.

Поверхность шеи можно разделить на области и треугольники. Областями шеи называют ее части, которые расположены между нижней челюстью и ключицей. Различают переднюю область шеи (regio сеrvicalis anterior), латеральную (regio cervicalis lateralis) и заднюю (выйную) — regio cervicalis posterior. В передней области залегают основные жизненно важные органы. Передняя и боковые области подразделяются на более мелкие области, ограниченные мышцами или костями шеи. Ф. Кишш предлагает свое подразделение шеи (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Границы областей и мышечных треугольников шеи.
1 — regio submandibularis (точечная линия означает trigonum submandibulare); 2 — regio carotica (trigonum caroticum); 3 — regio cervicalis mediana; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum omoclaviculare; 6 — fossa supraclavicularis minor; 4+5 — fossa supraclavicularis major; 4+5+6 — regio supraclavicularis (trigonum supraclaviculare s. trigonum cervicalis lateralis); 1+2+3 — trigonum anterior.
Сонный, или лопаточно-подъязычный, треугольник (trigonum саroticum, seu omohyoideum) ограничен спереди верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior m. omohyoidei), сзади — задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior ш. digastrici). Здесь расположена общая сонная артерия, которая на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю. Кнаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, сзади между сосудами — блуждающий нерв (n. vagus), на передней поверхности наружной сонной артерии лежит верхняя ветвь шейной петли (ramus superior ansae cervicalis). На переднелатеральной поверхности внутренней яремной вены располагается яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis).
В треугольнике производится перевязка всех трех сонных артерий, а также внутренней яремной вены [Шидловский Е.И., 1957; Рихтер Г.А., 1964; Попова Г.М., 1966].
Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен с верхненаружной стороны внутренним краем лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), с нижненаружной -грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. stemo- cleidomastoideus), изнутри — срединной линией шеи или трахеей. Здесь расположены гортань, трахея, сонные артерии, внутренняя яремная вена, шитовидная железа.

Рис. 6.2. Размещение основных анатомических образований в областях шеи. П (передняя): глотка, гортань, трахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки, щитовидная железа, подъязычная кость. ПБ, ЛБ (правая и левая боковые): мышцы, нервные сплетения, наружная яремная вена. 3 (задняя): длинные мышцы головы и шеи, позвоночник, позвоночные сосуды.
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен с верхневнутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с нижневнутренней — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior m. omohyoideus), сзади — передним краем трапециевидной мышцы. В этом треугольнике производится: I) ваго- симпатическая блокада; 2) блокада шейною сплетения; 3) наружное сечение пищевода; 4) вскрытие глубоких флегмон шеи (Ю. Л. Золотко, 1964; Фраучи В. Х., 1967).
Для хирурга, оперирующего на шее, чрезвычайно важными являются не только знания топографо-анатомических соотношений органов по областям, но и по уровню поражения шеи. Раневой канал, проходящий в области так называемой «передней» шеи, имеет отличительные черты от раневою канала задней области, то же можно сказать и об этажности ее повреждений. Подспорьем врачу могут служить две топографо-анатомические схемы (рис. 6.3).

Четкое представление о топографии, направлении и глубине раневого канала помогает врачу ориентироваться в возможных анатомофункциональных нарушениях органов и структур шеи, прогнозировать клиническое течение раневой болезни, объясняет тяжесть состояния раненого и возможность развития общих и местных осложнений.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »