Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Органы шеи - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Гортань представляет собой воздухопроводящий полый орган. Располагается гортань в средней части передней половины шеи в области подподбородочного треугольника. Уровень гортани соответствует проекции позвонков C3—C6. Верхняя граница представлена верхним краем надгортанника, а нижняя — нижним краем перстневидного хряща.
Скелет гортани образован тремя непарными гиалиновыми хрящами (перстневидный, щитовидный, надгортанник) и тремя парными эластическими хрящами (рожковидные, черпаловидные и клиновидные). Гиалиновые хрящи с возрастом или в результате воспаления могут окостеневать, что может существенно влиять на выполнение хирургического вмешательства либо способствовать повышенной ломкости при травме.
Хрящи соединяются с помощью суставов и связок. Последние соединяют гортань с соседними органами.
Мышцы гортани поперечнополосатые. Их подразделяют на две группы. Первая обеспечивает движение гортани в целом. Это мышцы передней группы шеи, которые в свою очередь разделяются на над- и подподъязычные. Они изменяют положение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани.
Вторая группа представляет собой собственные мышцы гортани, располагающиеся между хрящами гортани и осуществляющие их движения. Эта группа мыши определяет две основные функции хрящей: функцию клапанного аппарата — изменение положения надгортанника при глотании и дыхании, а также фонаторную функцию. Знание этих особенностей строения мышечного аппарата гортани необходимо при выполнении оперативных вмешательств на этом органе.
Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки глотки, а внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. В подслизистой основе имеется рыхлая клетчатка, особенно выражена на язычной поверхности надгортанника, в толще черпалонадгортанных складок и в подскладочном пространстве. Это предрасполагает к отеку и сужению просвета гортани. Большая часть слизистой оболочки покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием. На истинных голосовых складках, в межчерпаловидном пространстве, верхней части черпалонадгортанных складок и гортанной поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный плоский эпителий.
Слизистая оболочка содержит большое количество слизистых бокаловидных клеток и желез смешанного характера, что обеспечивает ее увлажнение.
Артериальное кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней щитовидных артерий. Между сосудами обеих половин гортани широко развиты анастомозы. Венозный отток происходит через широкое сплетение вен, которое связано со сплетениями глотки, языка и шеи. Главным образом венозная кровь оттекает в верхнюю щитовидную вену, впадающую во внутреннюю яремную.
Лимфатические сосуды гортани делят на две области — верхнюю и нижнюю. Границей между ними служат голосовые складки. Отток лимфы главным образом происходит к лимфатическим узлам вдоль внутренней яремной вены и к глубоким шейным узлам.
Иннервируется гортань ветвями блуждающего нерва — верхним и нижним гортанными нервами. Верхний имеет две ветви: внутреннюю — чувствительную и наружную —двигательную. Нижний гортанный (ветвь возвратного гортанного) нерв проходит   вниз в стволе блуждающего нерва позади крупных сосудов. Обогнув справа подключичную артерию, а слева (в грудной полости) — дугу аорты, этот нерв возвращается наверх между трахеей и пищеводом, отдавая по пути многочисленные веточки трахее. Возле нижнего края перстневидного хряща он проникает в гортань и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани, за исключением передней перстнещитовидной, иннервируемой верхним гортанным нервом. Симпатические волокна гортань получает от верхнего шейного симпатического узла.
Существенное значение в патологии голоса и дыхания имеет тот факт, что на своем пути возвратный гортанный нерв имеет контакт с аортой, пищеводом, крупными бронхами, трахеей, лимфатическими узлами, перикардом и средостением.
Различают три физиологические функции гортани:

  1. дыхательную — проведение воздуха при вдохе и выдохе;
  2. защитную — согревание, увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха, а также предотвращение попадания слюны, пищи, пыли и газов, инородных тел в нижележащие дыхательные пути;
  3. голосообразующую.

Трахея является продолжением дыхательного тракта книзу от гортани. Представляет собой длинную цилиндрическую трубку переменного сечения, несколько сплюснутую спереди назад. Длина трахеи зависит от возраста и пола. У взрослых ее длина в среднем составляет 8,4 см, а поперечный диаметр просвета от 1,7 до 2,1 см. В направлении сверху вниз просвет трахеи немного суживается, а ее нижний конец несколько отклоняется вправо [Земцов Г. М., 1954].
Скелет трахеи представлен 15—20 подковообразными гиалиновыми хрящами. Свободные их концы направлены кзади в сторону пищевода. Между собой хрящи соединены связками. Задняя стенка трахеи представлена перепончатой частью, имеющей пучки гладкой мускулатуры. Строение трахеи позволяет ей смещаться в стороны, растягиваться и пружинить, что имеет большое клиническое значение при травматических повреждениях и хирургических вмешательствах (Г. М. Земцов, В. Х. Фраучи).
Слизистая оболочка трахеи на всем протяжении покрыта многорядным цилиндрическим эпителием и в межхрящевых промежутках имеет множество желез смешанного характера.
В кровоснабжении участвуют нижняя щитовидная и внутренняя грудная артерии по сегментарному типу с небольшим количеством коллатералей. Об этом необходимо помнить как при хирургических вмешательствах на органе, так и при длительных ИВЛ, так как продолжительная ишемия может привести к сегментарному некрозу.
Венозная кровь оттекает вначале в сплетения вокруг трахеи, а затем в нижние щитовидные вены.
Лимфатические сосуды трахеи впадают в паратрахеальные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется трахеальными веточками возвратного гортанного нерва, а также симпатическим стволом.
Топографически различают шейную и грудную части трахеи. По отношению к коже трахея в верхних и нижних отделах расположена на разной глубине. Первые ее кольца находятся на расстоянии 1,5—2 см от кожи, а над яремной вырезкой это расстояние приблизительно равно 4 см.
Передняя стенка шейного отдела трахеи граничит с перешейком щитовидной железы, от которого нередко отходит вверх пирамидальный отросток. Билатерально трахея граничит с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками.
Сзади на всем протяжении к трахее прилежит пищевод. В желобках между этими органами лежат возвратные гортанные нервы и мелкие лимфатические узлы.
Глотка представляет собой полость с мышечными стенками, расположенную от основания черепа до входа в пищевод на уровне позвонка C6, и является местом перекреста дыхательного и пищепроводящего путей.
В глотке различают три этажа (отдела): носоглотку (носовая часть глотки) — от свода до уровня твердого неба, ротоглотку (ротовая часть глотки) — от твердого неба до корня языка и нижний — гортаноглотку (гортанная часть глотки) — от корня языка до входа в пищевод.
Глотка граничит спереди с гортанью, сзади с телами позвонков, длинными мышцами шеи, предпозвоночной фасцией и заглоточной клетчаткой, билатерально — с верхними полюсами щитовидной железы и сонными артериями.
Мышцы глотки разделяются на две группы: сжиматели глотки и мышцы, поднимающие глотку. Первые окружают просвет глотки, а вторые идут в продольном направлении. Всего констрикторов три (верхний, средний, нижний). Эти плоские мышцы охватывают глотку с обеих сторон и соединяются сзади по срединной линии, образуя сухожильный средний шов. Мышцы, поднимающие глотку, не составляют сплошных пластинок, как сжиматели, а вплетаются своими волокнами в эти мышцы. К ним относятся шилоглоточная и небно-глоточная, образующая небно-глоточную дужку. Она также относится к группе мышц мягкого неба.
Кровоснабжение осуществляется Преимущественно ветвями наружной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая глоточная, а также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий и отчасти язычной артерии. Гортаноглотка получает кровоснабжение также от нижней щитовидной артерии. Поэтому понятно, что перевязка лишь наружной сонной артерии при кровотечении из нижних отделов глотки будет неэффективна.
В глотке имеется два венозных сплетения. Одно располагается в мягком небе и связано с венами полости носа, корня языка и с крыло- видным венозным сплетением. Другое, связанное с первым, состоит из вен сжимателей глотки и слизистой оболочки. Вены впадают во внутреннюю яремную и анастомозируют с язычной, щитовидными и лицевыми венами.
Следует помнить, что артерии, питающие глотку, и соответственные вены проходят в окологлоточном пространстве, причем расстояние их от глоточной поверхности различно на разных уровнях и подвержено индивидуальным колебаниям.
Лимфа оттекает в позадинижне- челюстные, поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы вдоль внутренней яремной вены.
Вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв - n. maxillaris) участвует в чувствительной иннервации носоглотки и неба, а третья ветвь (нижнечелюстной нерв — n. mandibularis) иннервирует мышцу, напрягающую небную занавеску.
Средний и нижний отделы глотки иннервируются ветвями языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов.
Симпатическая иннервация осуществляется от верхнего шейного узла.
Все перечисленные нервы образуют глоточные сплетения, основными из которых являются мышечное и подслизистое. Многочисленными рецепторами воспринимаются вкусовые, химические, тактильные, болевые и термические раздражения. В ответ на раздражения осуществляются глотательные, рвотные, а также дыхательные, сердечнo-сосудистые и секреторные, объединяющиеся в сложноприспособительные реакции.
В глотке имеется три вида скоплений лимфоидной ткани. Наиболее крупные составляют кольцо Вальдейера—Пирогова в виде миндалин (небные, глоточная, трубные, язычная). Скопления величиной от просяного до чечевичною зерна на задней стенке глотки называются гранулами. Самые мелкие (0,3—0,9 мм) называются фолликулами.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, только в носоглотке имеется цилиндрический мерцательный эпителий.
Пищевод представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении трубку. Начинается позади перстневидного хряща (уровень позвонка C6). Его шейный отдел заканчивается на уровне позвонка Th2 (яремная вырезка грудины).

Общая длина пищевода у взрослых в среднем равна 23—25 см, из них на шейный отдел приходится 4,5—5 см, грудной — 16—7 см и брюшной — 4—4,5 см.
Спереди от пищевода лежит трахея, сзади — шейные позвонки, длинные мышцы шеи, предпозвоночная фасция и ретровисцеральная клетчатка, билатерально — доли щитовидной железы (вверху) и общие сонные артерии (внизу).
Стенка пищевода состоит из трех слоев: мышечной оболочки, подслизистой основы и слизистой оболочки. Окружен пищевод рыхлой клетчаткой, что обеспечивает его активную и пассивную смещаемость. В верхних отделах мышечная оболочка представлена поперечнополосатой мускулатурой, а в среднем и нижнем отделах преобладает гладкая мускулатура.
Подслизистая основа состоит из хорошо развитой рыхлой соединительной ткани, где встречаются лимфатические узелки.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. В ней имеются многочисленные слизистые железы. Слизистая оболочка собирается в многочисленные высокие складки, которые заполняют просвет пищевода, придавая ему на поперечных срезах звездчатый вид.
Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников. В шейном отделе — ветвями нижней щитовидной артерии, которые образуют многочисленные анастомозы. Пищеводные вены отводят кровь в нижние щитовидные вены. Лимфатические сосуды образуют поверхностную и глубокую сети. Отток лимфы происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы.
Иннервируется ветвями блуждающего нерва и симпатическим стволом.
Физиологическое предназначение пищевода — проведение пищи в желудок. Глотание — это сложный рефлекторный акт. Сокращения глотки, задерживание глотания вплоть до мягкого неба и корня языка контролируются человеком и осуществляются при участии коры большого мозга. С момента поступления пищи за небно-глоточные дужки этот процесс становится автоматическим, непроизвольным.
Рефлекторный спазм пищевода может возникнуть при воздействии любых внешних раздражителей, наличия какого-либо патологического процесса в пищеводе, которые изменяют его функциональное состояние и моторику.

Железы и лимфатические узлы шеи. К органам шеи относят также железы. Щитовидная желез а образует перешеек и две боковые доли. В 30 % случаев выражен пирамидальный отросток, отходящий вверх от перешейка.
Железа окружена собственной капсулой, а также листком фасции. Она расположена на уровне нижнего края позвонка C6 сверху и Th1 — снизу, что соответствует первым трем—четырем кольцам трахеи.
Между перешейком железы и перстневидным хрящом гортани, а также первым хрящом трахеи имеется срединная связка, которую пересекают для мобилизации перешейка при трахеотомии. Латеральные связки фиксируют верхние полюсы железы к хрящам гортани.
Спереди от железы находятся претрахеальное клетчаточное пространство с венозным сплетением и мышцы подподъязычной области. Сзади находятся трахея, щитовидный и перстневидный хрящи гортани, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, глотка и пищевод, общие сонные артерии.
Кровоснабжение представлено верхними И нижними щИТОВИДНЫМИ артериями, а в некоторых случаях и непарной щитовидной артерией. Венозный отток от венозного щитовидного сплетения осуществляется в нижние и самые нижние шитовидные вены и далее во внутренние яремные вены и левую плечеголовную.
Лимфа собирается в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы.
Иннервируется железа симпатическими стволами и возвратными гортанными нервами.
Под нижнечелюстная слюнная железа расположена в поднижнечелюстном треугольнике. Капсула ее образована дубликатурой  второй фасции шеи (по Шевкуненко). Сверху она граничит с краем нижней челюсти, снизу — с шило-подъязычной и двубрюшной мышцами, спереди — с передним листком капсулы и лицевой веной, а сзади — с подбородочно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами . Через межмышечные щели сверху вниз проходят язычный нерв, проток железы, подъязычный нерв и язычная вена.
Кровоснабжается лицевой артерией. Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Иннервация железы смешанная: секреторная и чувствительная от язычного нерва с подъязычным узлом.

Лимфатические узлы шеи следующее.
- Поднижнечелюстные в количестве четырех — шести расположены в фасциальном ложе поднижнечелюстной слюнной железы, имеют связь с глубокими шейными узлами верхней группы.
Собирают лимфу от мягких тканей лица, медиальных частей век, слизистой оболочки преддверия рта и носа, губ, альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, средней части языка, дна ротовой полости.
-           Подподбородочные в количестве двух — трех лежат под второй фасцией шеи (по Шевкуненко), между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью.
Осуществляют сбор лимфы от подбородка, кончика языка, передних зубов нижней челюсти, нижней губы. Они связаны с поднижнечелюстными и глубокими шейными узлами.
- Передние шейные подразделяются на поверхностные и глубокие. Они расположены в среднем отделе шеи (подподъязычные) в количестве двух по ходу передней яремной вены и висцеральные (пред- и парагортанные и трахеальные).
Они собирают лимфу от органов шеи и имеют связь с узлами внутренней яремной вены, яремными лимфатическими стволами, грудным протоком.
-           Латеральные шейные расположены по ходу наружной яремной вены. Осуществляют сбор лимфы из мягких тканей височной области. Имеют связь с глубокими шейными узлами.
- Латеральные глубокие шейные расположены вдоль внутренней яремной вены по ходу добавочного нерва и поперечной артерии шеи. Образуют треугольный коллектор. Связаны со всеми лимфатическими узлами головы и шеи (в том числе с заглоточными).
- Затылочные узлы расположены в превертебральной клетчатке. Осуществляют сбор лимфы от носовой полости, твёрдого и мягкого неба, среднего уха, небных миндалин, носо- и ротоглотки. Они связаны с глубокими шейными узлами.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »