Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Существенное влияние на течение раневой болезни при повреждениях шеи могут оказывать многие факторы: вид ранящего снаряда, локализация и характер ранения, наличие осложнений, объем и вид оказанной медицинской помощи, медико-географическая и боевая обстановка. Вслед за огнестрельным ранением происходят местные и общие изменения в организме раненого. Последние подчас играют ведущую роль в судьбе раненого. Поэтому исключительно важным является диагностика этих посттравматических осложнений и устранение состояний, угрожающих жизни раненого. Остановимся вначале на осложнениях общего характера.
Для практикующего врача в первую очередь необходимо определить, какую форму течения раневой болезни имеет конкретный раненый: осложненную или неосложненную (табл. 6.5).
При неосложненном течении ранения, что соответствует легкой степени тяжести, пострадавший не требует немедленного принятия каких- либо диагностических и лечебноэвакуационных мероприятий срочного и неотложного плана.
Таблица 6.5
Клиническое течение ранения шеи


Течение
ранения

Вид осложнения

Степень тяжести состояния раненого

Характер повреждения шеи

Неослож
ненное

Может быть нагноение раны

Легкая

Ранение шеи без повреждения ЛОР-органов, позвоночника, крупных сосудов и нервных стволов

Осложнен
ное

Шок, острая дыхательная недостаточность, кровотечение, болевой синдром, нарушения ЦНС, спинальные и невралгические; стеноз дыхательных путей, дисфагии, одинофагия; местные и общие раневые инфекционные осложнения

Средняя, тяжелая, крайне тяжелая, агональное состояние

Обширные и глубокие дефекты мягких тканей; повреждения ЛОР-органов шеи, крупных сосудов, позвоночника, периферических нервов, щитовидной железы; осложненные сочетанные ранения шеи и другой локализации

Иное дело, когда подозревается осложненное течение. С целью выявления и быстрого устранения жизнеугрожающих нарушений следует применить минимальный, но достаточно информативный набор диагностических методов: определение числа сердечных сокращений в 1 мин, артериального давления и частоту дыхания в 1 мин. На базе полученных данных рассчитывают интегральные показатели: шоковый индекс Алговера и предложенный нами (Г. И. Буренков) гипоксический индекс.
Шоковый индекс Алговера в норме не превышает 1,0 и рассчитывается по формуле: ШИА — ЧСС/сАД, где ШИА — шоковый индекс Алговера, ЧСС — частота сердечных сокращений, а сАД — систолическое артериальное давление. Чем больше величина индекса, тем тяжелее протекает шок. Индекс позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и выраженностью признаков шока.
Гипоксический индекс отражает корреляцию дыхания и гемодинамики. Расчет производят по формуле: ГИ = ЧД X ШИА, где ГИ - гипоксический индекс, ЧД — частота дыхания, ШИА — шоковый индекс Алговера. При нормоксии гипоксический индекс не превышает 16 ус. ед., величина его возрастает в зависимости от выраженности гипоксии (табл. 6.6).
Исходя из общей оценки характеристик состояния раненого и полученных коэффициентов становится возможным предварительно определить степень тяжести ранения: легкораненые составляют 54,4 %, средней тяжести — 34,8 % и тяжелой — 13,9 %.
Важным показателем общего состояния раненых следует считать сохранность сознания, так как оно отражает кровообеспечение головного мозга и его функции. При ранениях шеи 81,4 % раненых поступают в госпиталь с сохраненным сознанием, лишь у 14,3 % раненых сознание оказывается спутанным и отсутствует у 4,4 % раненых.

Таблица 6.6
Зависимость величины индексов от состояния раненого

Отмечается прямая связь с тяжестью ранения. Так, в группе легкораненых нарушение сознания практически не наблюдается. В группе средней тяжести спутанность или потеря сознания имеются уже у каждого четвертого, а при тяжелых ранениях — у 75,7 % раненых. Нарушения сознания могут быть связаны с сотрясением и ушибом головного мозга, состоянием шейно-мозговых сосудов, с изменениями функционального состояния спинного мозга.
При ранениях шейного отдела позвоночника потеря сознания от нескольких минут ло нескольких суток происходит у 44,4 % раненых, чго связано с повреждением продолговатого мозга, на что указывает и другая бульбарная симптоматика.
Многообразные симптомы ранений шеи (шок, болевой синдром, острая кровопотеря, гипоксия) тесно связанны между собой и в целом определяют клиническое состояние раненого в остром периоде раневой болезни.

Травматический шок развивается у 34,5 % раненых, чаще при ранении из высокоскоростного оружия . При изолированных ранениях шеи в группе раненных со средней тяжестью шок различной степени тяжести отмечают у 84,0±7,3 %, а при сочетанных ранениях - у 51,2+7,8 % раненых (р<0,02). Это свидетельствует о том, что частота шока при ранениях шеи зависит не столько от сочетанности повреждений, сколько от поражения шокогенных органов от систем самой шеи. У тяжелораненных шок наблюдается в 100 % случаев как при изолированных, так и при сочетанных ранениях.
Шок, возникающий при проникающих решениях полых органов шеи, особенно pанениях магистральных сосудов и позвоночника со спинным мозгом, протекает более тяжело в силу анатомо-физиологических особенностей этих образований.

Более легкое течение шока отмечают при ранении мягких тканей шеи и периферической нервной системы. У этих раненых нарушения гемодинамики и дыхания незначительны, могут нормализоваться даже без специального интенсивного лечения шока за счет адаптационно- защитных механизмов организма.
У всех раненых возникает болевой синдром различной степени выраженности. На этане специализированной помощи легкораненые не нуждаются в обезболивающих средствах, в то время как половина раненых со средней и тяжелой степенью тяжести нуждаются в обезболивании вследствие выраженного болевого синдрома.
Причины острых нарушений дыхания при ранениях шеи очень различны: повреждения дыхательных путей, кровопотеря, нарушении сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, повреждение головного и спинного мозга. Острые дыхательные нарушения составляют от 35,0 до 45,0 % от всех ранений шеи, особенно часто они бывают у тяжелораненых (до 60,0 %).
Почти у 10,0 % раненых в первые часы или дни после ранения верхних дыхательных путей возникают стенозы острого характера, приводящие к развитию гипоксической и циркуляторной гипоксии и даже асфиксии. Нарушения дыхания еще более глубокие в случаях поражения бронхолегочного аппарата при сочетанных ранениях шеи и груди.
При ранениях шейно-мозговых сосудов наряду с гемической гипоксией развивается циркуляторная гипоксия центрального генеза, связанная с нарушением кровоснабжения головного мозга, сосудодвигательного и дыхательного центров. В случаях ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга возникают нарушения дыхания, ведущие к гипоксии циркуляторного характера.
Таким образом, развитие гипоксии, чаще всего смешанного типа, является одной из особенностей шейных ранений.
Проявления острой гипоксии различных типов во многом сходны, что обусловлено возникающими в конечном итоге нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма, определяющими тяжесть, а зачастую и невозможность полноценного восстановления жизненных функций организма.
Выраженность стенотических явлений определяют по гипоксическому индексу. Как показывает практика, для этапной медицинской помощи наиболее приемлема простая классификация острой гипоксии (стеноза), включающая две формы — компенсированную и декомпенсированную, так как чем меньше различных деталей и сложностей в запоминании признаков, тем более жизненной является любая схема или классификация.
Почти 9,0 % раненных в шею поступают на этап специализированной хирургической помощи с кровотечением, которое является вторичным, возникшим при транспортировке. Причем существует прямая зависимость между тяжестью состояния раненого и продолжающимся кровотечением.
Тяжесть ранения пулей или осколком зависит от кинетической энергии ранящего снаряда, ударной площади и поврежденного анатомического образования. Существенные различия имеются при наличии изолированных и сочетанных ранений.
При касательном ранении шеи нарушается целость наружных покровов (кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда мышцы). Раневой канал выглядит в виде борозды, могут наблюдаться в отдельных случаях открытые проникающие ранения гортани или трахеи, т. е. не всегда можно думать о легком ранении с неосложненным течением, если речь идет о касательном ранении. У касательного раневого канала почти невозможно определить входное и выходное отверстия.
При сквозном ранении всегда наряду с входным имеется и выходное отверстие. При ранениях мягких тканей пулями из низкоскоростного оружия диаметры входного и выходного отверстий мало отличаются. В случаях ранения мягких тканей высокоскоростными пулями и осколками, как правило, выходное отверстие имеет несколько больший диаметр.
Сквозной раневой канал, проходящий в области так называемой передней шеи, имеет характерные черты и резко отличается от раневого канала, проходящего через задние отделы шеи (выйную область) в силу различий анатомического строения. Свои отличия также имеют раневые каналы верхнего, среднего и нижнего отделов (этажей) шеи (см. рис. 6.1; 6.2; 6.3). Следует отметить, что сквозной характер раневого канала шеи не исключает наличия в нем инородных тел. По нашим наблюдениям, ими обычно бывают фрагменты осколков или оболочки пули, которые разрушаются в тканях.
Еще более сложными являются слепые ранения шеи, при которых трудно бывает проследить направление раневого канала, а зачастую без рентгенологического обследования это сделать практически невозможно. Так, при вертикальном направлении (сверху вниз) раневой канал имеет неизвестную глубину и направление, а зондирование таких каналов чрезвычайно рискованно из-за опасности повреждения сосудов, плевры, органов шеи и др. Очень сложная ситуация возникает при ранениях через рот (с повреждением или без ранения альвеолярных отростков), когда пуля, ударяясь о тела позвонков, резко меняет направление и рикошетирует вниз и кпереди в направлении основания шеи и верхней апертуры грудной клетки. Можно предположить также, что пуля при таком ранении может рикошетировать вверх по направлению к основанию черепа и вызвать повреждение основания головного мозга. Такие раненые погибают сразу же или на первых этапах эвакуации.
В области шеи морфологические структуры представлены разными по плотности тканями, что зачастую способствует резкому изменению направления движения ранящего снаряда, создающего извилистый раневой канал. Девиация раневого канала может быть обусловлена также смещаемостью тканей и органов шеи, которая в момент ранения находилась совсем не в том положении, в котором обследуется или оперируется раненый.
Слепой раневой канал характеризуется наличием в его конце одного или нескольких инородных тел, которые и создали его. В процессе движения в тканях ранящий снаряд (чаше всего пуля) может разрушаться. Осколки этого ранящего снаряда либо остаются в канале, контрастируя его на рентгенограммах, либо самостоятельно продолжают движение под некоторым углом к основному каналу. Они внедряются в стенки основного канала и создают более короткие каналы — отроги. При ранении кости или зубов возникают вторичные ранящие снаряды. Первичный ранящий снаряд может заносить в раневой канал обрывки одежды и амуниции. Первичными ранящими снарядами могут явиться осколки находящихся рядом предметов, разрушенных взрывом: кусочки стекла, дерева, металла и т. д.
Глубина залегания ранящего снаряда зависит от кинетической энергии, ударной площади и прочности тканей. Разрушение будет тем больше, чем больше потрачено энергии, т. е. чем прочнее была разрушаемая ткань. Поэтому при ранениях шеи наибольшие разрушения происходят при ранении шейных позвонков, а наименьшие при ранении мягких тканей.
В некоторых случаях слепой раневой канал может быть коротким и заканчивается в поверхностных слоях — в коже или подкожной жировой клетчатке. Это характерно для минно-взрывных ранений осколками мин, гранат, ракет. Такие каналы легко исследуются зондированием, а осколки удаляются при туалете ран.
При легкой степени ранения в целом чаше встречаются слепые ранения шеи (56,6 % у легкораненых), затем сквозные (34,3 %) и, наконец, касательные ранения (9,1 %). В то же время нельзя оценивать тяжесть повреждения и состояния раненого только в зависимости от вида раневого канала, так как при кажущейся тяжести сквозного раневого канала шеи не всегда бывают выраженные нарушения общего состояния и местные повреждения.
Характеризуя ранения по отношению к полым органам, вновь приходится прибегать к принятой терминологии — касательное, сквозное и слепое ранение. По нашим данным, оказалось, что проникающих ранений почти в 2 раза больше (68,2 %), чем непроникающих (31,8 %).
Следует подчеркнуть, что проникающие и непроникающие ранения могут встречаться при всех видах раневого канала шеи — слепых, сквозных и касательных.
Тяжесть ранения зависит от направления раневого канала. Так, у раненых с тяжелыми и средней тяжести повреждениями доминирующими направлениями являются сагиттальное и парасагиттальное, при которых на пути ранящего снаряда находятся сосудисто-нервный пучок, органы шеи, щитовидная железа и позвоночник.


Рис. 6.6. Огнестрельное сквозное ранение основания шеи с повреждением позвоночного канала — из раны вытекает слегка окрашенная кровью спинномозговая жидкость.

Причем возможного повреждение одновременно нескольких анатомических образований.
На втором месте по частоте у раненых с тяжелыми и средней тяжести повреждениями стоит фронтальное направление раневого канала с преобладанием ранения переднего отдела шеи: у 17,4 % тяжелораненых поражается передний отдел, а задний — у 13,0 %; в группе раненых со средней тяжестью состояния — 13,6 и 9,1 % соответственно. У легкораненых превалирует фронтальное направление раневого канала, при котором ранение переднего отдела шеи происходит в 2 раза чаще.
Сагиттальное направление раневого канала всегда ведет к повреждению находящихся на пути ранящего снаряда органов шеи, щитовидной железы, позвоночника и сосудисто-нервного пучка.
Второе по частоте ранение во фронтальной плоскости у тяжелораненых может быть как крайне тяжелым, приводящим к летальному исходу, так и легким, порой даже не требующим хирургического вмешательства. Зависит это от глубины раневого канала и зоны повреждения, так как в задней области шеи поражается позвоночник со спинным мозгом с вытекающими отсюда последствиями. При прохождении фронтального канала в области переднего и бокового треугольников шеи ранения носят очень тяжелый характер с обширными дефектами мягких тканей, стенок органов и сосудов.
Косые, вертикальные и рикошетные раневые каналы встречаются реже вышеуказанных, но сопровождаются тяжелыми последствиями в силу присущего им комплексного характера повреждений, т. е. ранения нескольких анатомических образований (рис. 6.6).
Установление характера повреждений, а следовательно, и диагноза ранения, безусловно, один из сложных моментов ранней реабилитации раненых. При этом требуется знание клинических проявлений анатомо-функциональных нарушений структур шеи. Симптоматика ранений шеи сложна тем, что даже при изолированных ранениях могут наблюдаться комплексные повреждения, при которых происходит не просто суммирование симптомов, а взаимное отягощение, ведущее к утяжелению состояния раненого.
Накопленный опыт позволяет нам предложить для хирургов схему ориентировочных признаков изолированного ранения шеи (табл. 6.7).
Изолированные ранения мягких тканей шеи встречаются чаще других (54,0 %) и характеризуются болями в области раны, ограничением движений, наличием точечной раны или обширного дефекта, требующего пластических операций (5,9 %).

Таблица 6.7
Признаки изолированного ранения шеи


Локализация
повреждения

Признаки повреждения

Мягкие ткани

Могут быть две раны: одна округлая диаметром 6—7 мм, вторая — диаметром немного больше (сквозное ранение); может быть лишь одна округлая рана диаметром 6—7 мм (слепое ранение); может быть овально-вытянутая рана длиной несколько сантиметров (касательное ранение). При сквозном ранении зонд проходит через весь канал, если нет грубой девиации его. В глубине слепого раневою канала может зондироваться ранящий снаряд или уплотненный участок тканей (ранящий снаряд, намотавший на себя мягкие ткани). В зависимости от глубины раны при касательном ранении видны слои тканей (кожа, жировая клетчатка, мышцы, слюнная или щитовидная железы, гортань). Имеются боли в области раны, ограничение движения головы и шеи, кровотечение из раны. Через 1—2 сут возникает травматический отек тканей, возможна травматическая эмфизема (без повреждения полых органов)

Подъязычная кость (и мышцы корня языка)

Раны в поднижнечелюстной или подподбородочной областях (клинические проявления см. выше). Воли в передневерхнем отделе шеи, усиливающиеся при движении языка вперед, при глотании и разговоре. Неподвижность надгортанника, нарушение голоса, может быть западение языка и нарушение дыхания. Изменения на рентгенограмме

Щитовидная и поднижнечелюстная слюнная железа

Направление раневого канала. При ранении щитовидной железы — интенсивное кровотечение. При ранении слюнной — интенсивное кровотечение, возможно выделение слюны или накопление ее к зашитой ране. Железа может выпадать из ложа

Периферическая нервная система

Боли в верхних конечностях, опоясывающие боли, иногда с оттенком жжения, вялые парезы верхних конечностей, парезы и параличи гортани и глотки с нарушением голосообразования и глотания, замедление дыхания и частоты сердечных сокращений, парезы и параличи мимической мускулатуры

 

Непроникающие ранения

Проникающие ранения

Полые органы: гортань, трахея, глотка, пищевод

Направление раневою канала. Могут быть нарушения голоса, глотания, умеренное расстройство дыхания. При непрямой и прямой ларингоскопии отсутствие крови в просвете органов, умеренно выражен отек слизистой оболочки, кровоизлияния, отсутствие видимого дефекта слизистой оболочки. При рентгеноскопии с контрастной массой она никогда не выходит за пределы органа. Эмфиземы не бывает

Направление раневого канала. Вынужденное сидячее положение с неподвижной толовой. Лежать раненый не может, измененное положение головы вызывает кашель, затруднение дыхания. Из раневого отверстия возможно выхождение воздуха иногда с
примесью КРОВИ, СЛЮНЫ, боли при
глотании и разговоре усиливаются, имеются кашель, кровохарканье. Инспираторная одышка нарастающего характера, вплоть до асфиксии. Часто подкожная эмфизема. При ларингоскопии — кровь в дыхательных путях, кровоизлияния в слизистую оболочку, иногда виден ее дефект. Изменение на рентгенограмме (иногда появление контрастного вещества за пределами просвета органа, межтканевая эмфизема)

Локализация
повреждения

Признаки повреждения

 

Непроникающие ранения

Проникающие ранения

Позвоночник и спинной мозг

Направление раневого канала (паравертебральное). Параплегия, парапарез, нарушение чувствительности ниже места ранения, преходящее нарушение функции тазовых органов

Направление раневого канала. Часто потеря сознания. Грубые расстройства чувствительности и движений конечностей. Нарушение функций тазовых органов. Трофические нарушения с пастозностью и отеком конечностей, пролежни. Гематурия, истечение спинномозговой жидкости из рапы. Рентгенологические данные

Магистральные сосуды шеи

Направление раневого канала. Возможно образование гематомы без наружного кровотечения. Гемиплегия, афазия и другие признаки нарушения мозгового кровообращения. Нарушение пульса на поверхностной височной артерии (результат спазма шейно-мозговых сосудов или сдавления их гематомой)

Направление раневого канала. Первичное или вторичное кровотечение из раны, внутриполостное кровотечение или образование пульсирующей гематомы. При ее аускультации слышен прерывистый шум, совпадающий по частоте с сердечными сокращениями. Бледность кожных покровов, потемнение в глазах, жажда, потеря сознания. Отек и синюшность в области раны. Признаки нарушения мозгового кровообращения. Падение артериального давления, изменение пульса на лучевой артерии, исчезновение пульса на поверхностной височной артерии. Нарушение глотания и нарушение боковой стенки глотки при повреждении внутренней сонной артерии. Может быть шум в ушах. Ранение обшей сонной артерии распознается по локализации раны на участке от основания шеи до верхнего края щитовидного хряща. При ранении выше этого уровня возможно повреждение наружной или внутренней сонной артерии

Травматическую эмфизему при ранении мягких тканей шеи (без повреждения полых органов) обнаруживают достаточно часто (11,4 % раненых). Естественно, что изолированные ранения мягких тканей шеи чаще встречаются у легкораненых (42,0 %), реже у раненых с состоянием средней тяжести (5,6 %) и совсем редко у тяжелораненых (1,4 %).
Изолированные ранения сосудов происходят у 68,4 % раненых, а комплексные, когда одновременно повреждаются две артерии или артерия и вены — у 31,6 %. В случаях одновременного ранения вены и артерии в позднем периоде у 9,8 % раненых образуются артериовенозные анастомозы.
Симптоматика ранения сосудов зависит от двух факторов: 1) величины кровопотери и 2) выраженности нарушений мозгового кровообращеия. Не всегда при ранениях сосудов очевидным признаком является кровотечение. У 70,7 % раненых с повреждением сосудов шеи (или 5,8 % от всех ранений шеи) возникают гематомы. В ряде случаев происходит ушиб стенки сосуда, который приводит к длительному спазму магистральных сосудов и их коллатералей. Позже после таких повреждений возможно вторичное кровотечение, тромбообразование с нарушением кровотока в сосуде, облитерацией просвета сосуда и расстройством мозгового кровообращения.

    
Среди изолированных шейных ранений наиболее тяжелыми являются повреждения позвоночника и спинного мозга. По нашим данным, прямое повреждение тела и элементов позвонка отмечалось у 44,2 % раненых, а паравертебральные ранения — у 55,8 %. О тяжести такого ранения свидетельствуют: 1) самая высокая летальность при прямых и даже непрямых повреждениях; 2) тяжелые ранние и поздние осложнения, ведущие к инвалидности; 3) худшие исходы лечения. Прогноз при этих ранениях всегда сомнителен, а клиника может еще больше утяжеляться за счет комплексного характера ранений. Ориентировочная диагностика повреждений спинного мозга не представляет больших трудностей. Рана локализуется в области шейного отдела позвоночника. У раненого имеются грубые расстройства в виде параплегий и парапарезов, утрата чувствительности ниже места ранения, задержка или недержание мочи и стула — все это дает основание для установления диагноза повреждения спинного мозга. Истечение спинномозговой жидкости из раны свидетельствует о повреждении позвоночного канала и указывает на уровень ранения спинного мозга, но это довольно редкий признак (см. рис. 6.6).
Клиническая картина и симптомы изменяются в зависимости от уровня и характера повреждения, от времени, прошедшего с момента ранения, наличия или отсутствия острого воспаления и присоединения симптомов повреждения органов шеи или шейно-мозговых сосудов. Важное диагностическое значение имеют рентгенологические симптомы.
В течении спинномозговой травмы различают три периода. Начальный период начинается в первые часы и дни после ранения. Он характеризуется общими симптомами тяжелой травмы нервной системы. Период ранних осложнений длится до конца 6—8-й недели, когда развиваются такие осложнения, как пролежни, геморрагический цистит, уросепсис, менингит и др. Период поздних осложнений продолжается от 2 мес до нескольких лет.
Безусловно, самым тяжелым является начальный период, так как в это время клиническое состояние раненого утяжеляется травматическим шоком, кровопотерей, гипоксией и сочетанным характером ранений. Одним из частых симптомов в начальном периоде является потеря сознания вследствие повреждения продолговатого мозга и нарушения микроциркуляции центральной нервной системы. При этом наблюдаются многократная мозговая рвота, нарушение акта глотания, расстройство речи. Иногда у раненых при явлениях шока наряду с гипотензией отмечается резко выраженная гипотермия — до 30 °С и ниже.
В результате повреждения корешков многие раненые жалуются на опоясывающие боли, боли в верхних конечностях с чувством жжения. В случаях полного анатомического перерыва спинного мозга болей не бывает.
Вслед за острой травмой спинного мозга в период ранних осложнений у 69,8 % раненых развивается спинальный шок, характеризующийся резким и длительным угнетением сегментарно-рефлекторного  аппарата поврежденной части спинного мозга, что проявляется арефлексией, снижением мышечного тонуса, наличием вялых параличей ниже уровня повреждения. Это в течение первых 2—3 нед напоминает клинику полного анатомического перерыва спинного мозга.


Рис. 6.7. Огнестрельное сквозное ранение шеи с контузией сосудисто-нервного пучка.

а — входное отверстие располагается на левой щеке; б — выходное отверстие — на задней поверхности шеи.

При восстановлении чувствительности, движений и рефлексов указанное повреждение можно отнести к функциональному перерыву мозга. При полном перерыве быстро развиваются пролежни, пастозность и отеки конечностей, утрачиваются пиломоторные рефлексы.
Период поздних осложнений характеризуется затиханием инфекционного процесса, ликвидацией ранних осложнений, заживлением ран и окончательным определением степени нарушения функций спинного мозга.
Симптомы повреждения периферической нервной системы зависят от локализации ранения нерва с временными или постоянными нарушениями его функции, которые развиваются иногда спустя некоторое время после ранения (рис. 6.7). Чаще всего наблюдаются непрямые повреждения нервных стволов и сплетений, обусловленные боковым ударом ранящего снаряда, сдавлением гематомой или инородным телом. В этих случаях функции нерва восстанавливаются в различные сроки после ранения.
При ранении языкоглоточного нерва возникают приступообразные боли в корне языка, глотке, миндалинах, усиливающиеся при разговоре, еде, кашле, могут отмечаться гипестезия задней трети языка и слизистой оболочки задней стенки глотки, иногда отсутствует глоточный и небный рефлексы, вкус на корне языка.
Одностороннее ранение блуждающего нерва сопровождается параличом мягкого неба, исчезновением глоточного рефлекса на стороне поражения, отклонением язычка мягкою неба в здоровую сторону. Могут быть расстройства дыхания и брадикардия, вплоть до апноэ и асистолии. При двустороннем поражении этого нерва может возникать асфиксия в результате острою стеноза гортани, требующая трахеотомии или интубации. При раздражении нерва развиваются приступообразные боли в глотке, поднижнечелюстной области, обильная саливация. Лицо краснеет, голос становится сиплым.
В случае одностороннего ранения ветвей блуждающего нерва (гортанные нервы) всегда наблюдается дисфония, а при двустороннем повреждении — стеноз гортани.
Добавочный нерв является моторным нервом трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Ею повреждение приводит к опущению плеча вниз и вперед. Наблюдается косое положение лопатки, наклон головы в здоровую сторону.
Подъязычный нерв иннервирует собственные мышцы языка. Его одностороннее ранение вызывает периферический паралич мышц половины языка, очень быстро заканчивающийся их полной атрофией. При этом язык отклоняется в здоровую сторону. При двустороннем повреждении язык неподвижен, нарушаются речь, жевание и глотание. Атрофия мышц происходит очень быстро.
При одностороннем периферическом ранении лицевого нерва происходит паралич или парез мимической мускулатуры, что сопровождается смещением мягких тканей лица в здоровую сторону, невозможны движения брови, верхнего века, щеки и губ, могут возникать расстройства слюноотделения и вкуса.

Одностороннее ранение диафрагмального нерва сопровождается прекращением движения соответствующей половины диафрагмы. Двустороннее поражение ведет к ограничению дыхательных движений нижних отделов легких, при этом появляются условия для развития дыхательной недостаточности и бронхолегочной патологии. Распознаются двусторонние поражения нерва по отсутствию дыхательных экскурсий надчревной области, могут появляться боли в грудной клетке, икота.
В случае повреждения шейного сплетения развивается затылочная невралгия с нарушениями иннервации и болями.
При повреждении всего плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности с нарушением всех видов чувствительности.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »