Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Ранения ЛОР-органов шеи - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Клиника ранений ЛОР-органов шеи зависит от характера и объема повреждения и функциональной значимости органа. На тяжесть этих ранений указывает частота возникновения шока при них (40,1 % от общего числа случаев шока при ранениях шеи). Естественно, что чаще он наблюдается при проникающих ранениях органов (33,1 %), чем при непроникающих (7,0 %).
Ранения гортани чаще происходят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В результате непрямого, бокового удара ранящим снарядом в гортани или нервных стволах, иннервирующих ее, возникают как временные (отек, гематома, сдавление и смещение гортани), гак и стойкие (паралич) нарушения. Прямые повреждения отмечаются при слепом, сквозном и касательном ранениях органа. Два последних могут сопровождаться отрывом участка или всей гортани. Ранения гортани обычно встречаются в комплексе с повреждением других органов и структур шеи, чаще на одном уровне: гортань и сосуды, позвоночник, пищевод. Однако если брать только изолированные ранения гортани, то они занимают первое место среди ранений других органов шеи, что обусловлено расположением гортани и ее размерами.
Основными симптомами ранения гортани являются расстройства дыхания, голосовой функции, боль, эмфизема, кровотечение. В зависимости от уровня прохождения раневого канала, плоскости его при сквозных и слепых ранениях превалируют те или иные симптомы. Нарушение дыхания у этих раненых возникает сразу же после ранения и нарастает особенно быстро в первые 3 ч. Если в этот период им не оказать экстренную медицинскую помощь (коникотомия, трахеотомия, введение трахеотомической трубки в раневой канал), они погибают на месте ранения или на первых этапах медэвакуации. Нами было отмечено, что если раненные в гортань поступают в 1-е сутки после ранения и им не была произведена трахеотомия, необходимость в ней в дальнейшем, как правило, не возникает.
При повреждении надскладочного пространства (входа в гортань) страдает в основном защитная функция, отмечается попадание пиши в дыхательные пути, нарушается функция надгортанника за счет непосредственного повреждения его, отека, кровоизлияния. Дисфагия при ранениях верхнего этажа гортани, обусловленная болью, усиливающейся от давления травмированной гортани пищевым комком, имеет место у 15,9 % раненых.
Ранения среднего отдела гортани встречаются наиболее часто и составляют 53,0 % от всех ранений ее и вызывают нарушение дыхательной и голосовой функций. Ранение подскладочного пространства сопровождается выраженным нарушением дыхания, у раненого быстро развиваются стеноз и асфиксия. При ранении различных отделов гортани стеноз развивается у 26,6 %, а асфиксия у 37,0 % раненых.
Ценным диагностическим приемом является пальпация. С ее помощью удается обнаружить дефекты хрящей гортани, смещение отломков, крепитацию, наличие наружных гематом и эмфиземы.
Расстройства дыхания усугубляются повреждением возвратных гортанных нервов у 13,8 % раненных в гортань, развитием эмфиземы у
%. Нарушение голосовой функции при ранениях гортани имеется у 92,1         % раненых. Особенно часто это нарушение встречается при ранении среднею и нижнего отделов гортани.
При проникающих ранениях гортани кровь попадает в нижележащие дыхательные пути, что ведет к развитию аспирационной асфиксии, а немного позже к пневмонии.
Однако не всегда диагностика ранений гортани бывает простой. Иногда только нарастающая эмфизема, изменяющая объем и конфигурацию шеи, указывает на повреждение гортани. Такое клиническое проявление возможно при узком и фрагментированном раневом канале, просвет которого закрыт сместившимися тканями, сгустками крови, инородным телом или спавшимися отечными стенками раневого канала. Нагнетаемый в клетчатку воздух может сдавливать дыхательные пути и сосуды шеи, но стенотической асфиксии никогда не бывает.
Время наступления стеноза гортани после ее ранения может варьировать. Так, закрытие просвета гортани смещенными тканями (дислокационная, клапанная асфиксия), сгустками крови или инородным телом (обтурационная асфиксия) может привести к удушью за несколько минут. Отек гортани развивается в течение нескольких часов (стенотическая асфиксия), а травматический перихондрит — в течение нескольких дней или недель.
В первые часы после ранения может наступить смерть от продолжающегося наружного или внутригортанного кровотечения (аспирационная асфиксия).
В раннем послераневом периоде наблюдается достаточно яркая клиническая картина, общее состояние пострадавшего может быть от удовлетворительного до шокового и зависит от объема поврежденных тканей гортани и соседних органов, а также выраженности кровопотери, расстройств дыхания и болевого синдрома. В таких случаях может помочь непрямая ларингоскопия, особенно при повреждении верхнего и среднего этажей гортани. Однако истинная картина и характер повреждений смазываются развитием отека слизистой оболочки, наличием внутригортанных гематом, кровоизлияний, выраженного болевого симптома. Произвести прямую ларингоскопию в первые 5 сут после ранения удается редко.
При проникающих ранениях гортани раненый не может ни лечь, ни наклонить голову, так как немедленно наступает удушье, он старается сохранить сидячее положение с неподвижной головой. Обычно он не говорит, всегда наблюдается более или менее интенсивное кровотечение. Кровь, вытекающая изо рта, не всегда является безусловным признаком непосредственного ранения полых органов шеи, может наблюдаться иногда и при непрямом повреждении гортани. Изредка, наоборот, кровотечение отсутствует даже при прямом ее ранении, в случаях резкого падения артериального давления крови.
Можно выделить следующие ведущие симптомы повреждения гортани.

  1. Расстройство дыхания — безусловно, ведущий симптом этих ранений. Наиболее опасным уровнем повреждения в этом плане является область голосовой щели. При такой локализации ранения около 20,0 % раненых нуждаются в экстренной трахеотомии. Значительно реже острый стеноз развивается при подскладочной и надскладочной локализации ранения. Почти в четверти случаев ранений гортани дыхание у раненых сохраняется свободным. Достаточно часто после откашливания или аспирации слизи и крови из дыхательных путей дыхание может нормализоваться.
  2. Ранения гортани у 21,4 % раненых сопровождаются деформацией хрящевых стенок, отеком слизистой оболочки, образованием подслизистой гематомы, которые приводят к прогрессированию стеноза, заканчивающегося асфиксией. При стенозе гортани раненый беспокоен, принимает вынужденное положение с откинутой назад головой, на выдохе слышен стенотический шум.
  3. В случаях ранений гортани подкожная и межтканевая эмфизема отмечается достаточно часто (46,7 %). Она вызывает сдавление органов шеи и средостения, но никогда не приводит к асфиксии. Иногда встречается так называемая травматическая эмфизема мягких тканей шеи, при которой, однако, отсутствует проникающее повреждение стенок дыхательных путей. Такая эмфизема, по-видимому, возникает в результате засасывания воздуха в раневой канал временной пульсирующей полостью. Эмфизематозный участок невелик и опасности не представляет.
  4. При достаточно широком раневом канале воздух с шипением выходит наружу при выдохе или кашле. Вытекающая кровь при этом вспенивается и разбрызгивается. По образному описанию М. М. Дитерихса (1938), «... при каждом вдохе и выдохе наблюдается «кипение» воздуха у входного или выходного отверстия, часто при вдохе слышен свист с шумом, инспирация крови, сгустков, слизи».
  5. Изменения голоса выражаются в афонии или дисфонии. Дисфония вызывается повреждением голосовых складок, попаданием сгустков крови и инородных тел, развитием отека и воспалительного инфильтрата, повреждением нервных стволов, вы хождением воздуха при выдохе через наружную рану, если она расположена ниже голосовой (цели. Дисфония может быть и при ранениях трахеи, что объясняется наличием воспалительной реакции слизистой оболочки с вовлечением в процесс голосовых складок. Не исключается в ряде случаев психогенная афония без повреждения гортани.
  6. Нарушения глотания могут проявляться в первые часы после ранения. Одинофагия (боль при глотании) выражена тем сильнее, чем выше располагается ранение гортани, зачастую раненый боится глотать даже слюну, так как каждый глоток сопровождается болью и удушьем. Расстройства глотания могут быть при двигательных нарушениях мышечного аппарата глотки и гортани (дисфагии), но они встречаются значительно реже, чем одинофагия. Примерно у 20,0 % раненых с повреждением гортани глотание вообще не нарушается. В первые дни поперхивание может наблюдаться даже при небольших повреждениях и вскоре прекращается. Однако при больших дефектах, особенно в области входа в гортань, заброс пиши в дыхательные пути остается долгое время после ранения.
  7. Откашливание жидкой свежей крови отмечается при одновременном повреждении сосудов, если внутригортанное кровотечение незначительное. При обильном кровотечении может развиться аспирационная асфиксия, когда раненый буквально тонет в собственной крови. В некоторых случаях может развиться пульсирующая гематома или ложная аневризма. При ранении гортани может быть повреждение сонных артерий, подключичной, позвоночной, верхней щитовидной и гортанных артерий и сопровождающих их вен. Бывают ранние и поздние кровотечения.

Клиническая картина огнестрельных ранений трахеи во многом схожа с ранениями гортани. При этом наблюдается нарушение дыхания, кашель и кровохарканье, при выходе воздуха через рану возможны нарушения голоса вплоть до афонии. Узкие раневые каналы, нанесенные чаще мелкими осколками, приводят к развитию подкожной и межтканевой эмфиземы.
В отличие от paнений гортани при ранении трахеи с целью предупреждения удушья пострадавший сидит с наклоненной вперед головой. голос у него не изменен или изменен незначительно. Гортань даже при форсированном дыхании остается неподвижной. Еще М. М. Дитерихс (1938) писал, что при повреждении органов шеи в 25,0 % случаев наблюдалась асфиксия, что согласуется с нашими наблюдениями (25,8 %).
Клиническое течение этих ранений зависит от выраженности нарушений дыхания, а также от сопутствующих повреждений и осложнений, которые могут приводить даже к летальному исходу.
Диагностика ранений гортани и трахеи основывается на характерных клинических признаках, локализации и направлении раневого канала, результатах прямой и непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии, данных рентгенологического исследования. Раньше считалось недопустимым при таких ранениях производить ларингоскопию из опасения вызвать повторное кровотечение. Однако ценность данных, получаемых при ларингоскопии, неоспорима. В связи с этим мы проводим эндоскопическое исследование в условиях операционной с оказанием анестезиологического пособия. При этом наряду с диагностической целью появляется возможность санировать дыхательные пути, что в ряде случаев способствует нормализации дыхания. Эти методы исследования неприменимы лишь при наличии огнестрельного остеомиелита позвонков и пульсирующей гематомы.
При одновременном ранении трахеи и глотки (или пищевода) у раненого мри проглатывании жидкости и пищи возникает приступообразный кашель вследствие попадания их в просвет трахеи через раневой дефект из пищевода. Клиническое течение таких ранений может утяжеляться не только за счет флегмон и медиастинита, но и аспирационной пневмонии. Следует подчеркнуть, что при ранениях дыхательных путей гнойно-инфекционные осложнения развиваются значительно реже, чем при ранениях глотки и пищевода. К числу поздних осложнений относятся хронические стенозы дыхательных путей.
Клиника ранений глотки определяется уровнем и объемом повреждений и характеризуется прямыми и косвенными симптомами. К прямым относятся нарушения акта глотания в результате образовавшегося препятствия для прохождения пиши, боли или нарушения двигательной иннервации глотки (дисфагии), нарушения дыхания (26,0 %) за счет гематомы или отека. Эти симптомы чаше наблюдаются при ранении рото- и гортаноглотки. Ранения носоглотки сопровождаются болевыми ощущениями в глубине половы, в затылочной области, нарушением дыхания и открытой гнусавостью. При ранениях глотки огнестрельными снарядами на излете в стенках ее раневой канал имеет щелевидную форму благодаря противоположно направленному действию кругового и продольного мышечных слоев. В случаях сквозных пулевых и осколочных ранений стенки глотки огнестрельные раны имеют неправильную округлую форму, овальную, звездчатую с фестончатыми краями за счет разрывов слизистой оболочки по краям раневого дефекта. Патологические изменения в стенке раневого канала глотки носят локальный характер, ограничиваясь лишь областью раневого канала и узкой зоной прилегающих к нему тканей.
В случае ранения гортаноглотки в результате нарушения «механизма стрелки» (разделение воздушного и пищепроводящего потоков) при глотании может происходить заброс жидкости в трахею (поперхивание) или в нос, возникают речевые расстройства в виде открытой гнусавости. При попадании пищи в дыхательные пути развиваются бронхолегочные осложнения, отягощающие имеющуюся гипоксию. В результате повреждения наружного кольца гортани или отека слизистой оболочки входа в гортань развивается острый стеноз гортани. Нередко отмечается внутритканевая эмфизема, которая обычно выявляется на рентгенограммах.
Наиболее достоверными методами диагностики ранений глотки является эндоскопическое исследование. Повреждения среднего отдела глотки диагностируют с помощью фарингоскопии, верхнего — задней риноскопии, нижнего — непрямой ларингоскопии. С помощью этих методов удается определить не только уровень повреждения глотки, но и судить о характере ранения, объеме повреждения, наличии кровотечения, гематом, инородных тел.
Рентгенография шеи в двух проекциях дополняет клиническую картину ранения. С помощью ее удается определить наличие костных повреждений, инородных тел, их величину, количество, глубину залегания, она позволяет судить о развитии воспалительного процесса в клиновидной пазухе, превертебральной области.
Выделение слюны и пищи через рану вызывает мацерацию кожи, угнетает гранулирование раны, способствует инфицированию раны с развитием абсцессов, флегмон, медиастинита.
Типичными нарушениями акта глотания при ранениях пищепроводящих путей являются: 1) одинофагия; 2) дисфагия; 3) вытекание пиши и слюны через рану; 4) аспирация крови, пищи и слюны в дыхательные пути (поперхивание); 5) проникновение нишевых масс и слюны в клетчаточные пространства шеи. Значительное кровотечение в полость глотки возможно при одновременных ранениях наружной или внутренней сонной артерии, которые находятся в тесной анатомической связи с органами шеи.
Диагностика повреждений глотки заключается в наружном осмотре, определении входного и выходного отверстий раневого канала, предположительного направления его, наличие примеси слюны и крови из раны (или принятого внутрь красителя). Диагноз подтверждается при орофарингоскопии, осмотре «свежего» раневого канала с помощью носового зеркала Киллиана (ортоскопия), осторожного зондирования канала.
К ранениям глотки близко примыкают ранения шейного отдела пищевода. Изолированные проникающие ранения шейного отдела пищевода встречаются исключительно редко ввиду малых размеров eго длины (4,5—5 см) и глубокого расположения, спавшегося состояния стенок. Диагноз повреждения пищевода базируется в основном на данных осмотра раны (наличие выделения слюны, слизи, крови, жидкой пиши, воды, признаков эмфиземы). Частыми симптомами повреждения пищевода являются кровавая рвота и мелена. Что касается эзофагоскопии, то производят ее крайне редко, так как при этом исследовании не всегда удается установить наличие и локализацию повреждения стенки органа из-за быстрого склеивания краев раны, а риск прободения стенки пищевода инструментом и распространения инфекции определенно возрастает.
Эти ранения являются очень тяжелыми и часто ведут к неблагоприятным последствиям. При узких и глубоких раневых каналах ранения пищевода трудно диагностируются — единственным признаком может быть дисфагия и боли за грудиной. При широком раневом канале имеются абсолютные признаки повреждения органа: выделение через рану пищи, слюны и слизи. При проглатывании окрашенного индикатора он появляется в ране. К частым признакам повреждения пищевода можно отнести кровавую рвоту и мелену. Характерным признаком можно считать появление глубокой, сопровождающей пищевод эмфиземе, которая определяется рентгенологически.
Течение ранений пищевода бывает различным и зависит не только от характера повреждений самого органа, но и сопровождающих его ранений, которые происходят у 56,5 % раненых. Огнестрельные ранения пищевода опасны не только последствиями самой боевой травмы, но и развивающимися осложнениями. Инфицирование рыхлой околопищеводной клетчатки в силу анатомических особенностей этой области, ведет к быстрому распространению инфекции в заднее средостение и развитию тяжелых гнойно-некротических задних медиастинитов, нередко заканчивающихся смертью раненого. Чем ниже располагается на шее раневой канал и ближе к средостению находится уровень повреждения стенки пищевода, чем позже диагностировано ранение и начато лечение, тем больше вероятность развития у этой категории раненых медиастинита.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »