Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Первая врачебная помощь - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Первую врачебную помощь оказывают на МПП, в штат которого входят 34 человека: начальник МПП (врач общей практики), 1 врач общей практики, 1 стоматолог, начальник аптеки, 3 фельдшера, 2 медицинские сестры, 3 санинструктора, 3 санитара, старший телефонист, по одному — водитель- электрик, водитель-моторист, водитель-санитар, водитель, повар. Эти 22 человека работают в развернутом МПП. Для сбора и эвакуации раненых имеются два отделения по 6 человек: два командира отделения, два старших водителя-санитара, по четыре водителя-санитара и санитара. Эти 12 человек работают в ротах и на путях транспортировки раненых в МПП. Начальник МПП подчиняется начальнику медицинской службы полка.
В наступательном бою МПП развертывается в 5—7 км от линии фронта, в оборонительном бою — в 10—12 км от передовой. На обозначенные расстояния влияют качество подъездных путей, характер местности, погода, время года и др. Все это необходимо учитывать, беря за основу главные требования: МПП должен быть готов к приему раненых летом через 30 мин, а зимой — через 45 мин с момента прибытия на место дислокации; первая врачебная помощь должна быть оказана уже через 4—5 ч с момента ранения.
На этом этапе имеются следующие табельные комплекты: СВВ, Б-1 (перевязочные средства стерильные), Б-2 (транспортные шины), Б-3 (перевязочные средства нестерильные), Б-4 (перевязочные средства для обожженных), В-1 (перевязочная большая), В-2 (приемно-сортировочный), В-4 (аптека), В-5 (дезинфицирующие средства), АП-4 (автоперевязочная), ВБ (амбулаторная перевязочная),
PO-I (лекарственные средства для раненых и обожженных), ДП-9, ДП-11, КИ-4 (кислородно-дыхательная аппаратура), ЗВ (зубоврачебный комплект с комбинированной бормашиной и складным креслом), НИВ-2, СМВ. Перечисленное имущество позволяет оказать первую врачебную помощь 500 раненым и больным.
В число 16 задач, которые предстоит решать МПП, в частности, входят транспортировка раненых на себе с поля боя и из МПБ, для чего у него имеется 6 автомобилей УАЗ-452, 3 автомобиля ГАЗ-66, 3 транспортера ЛУАЗ-967; медицинская сортировка и регистрация раненых, заполнение на них первичной медицинской карточки и частичная санитарная обработка раненых и больных при загрязнении ОВ, БС и БРВ; оказание первой врачебной помощи по жизненным показаниям; подготовка раненых к дальнейшей эвакуации и др. Как указывалось выше, здесь опять проводится борьба за жизнь раненого с кровотечением, шоком и асфиксией.
Основными функциональными отделениями МПП являются приемно-сортировочная и перевязочная. В приемно-сортировочной проводят регистрацию и медицинскую сортировку раненых без снятия повязок, подбинтовывание, исправление повязок, транспортную иммобилизацию, по показаниям вводят различные медикаментозные средства, оформляют первичную медицинскую карточку и выдают сортировочную марку, указывающую очередность эвакуации, согревают, дают горячее питье.
Раненых, у которых повязка обильно пропиталась кровью, имеется кровотечение из-под повязки или изо рта, нарушено дыхание, развивается или развился шок, т. е. тех, кто нуждаются в неотложной врачебной помощи по жизненным показаниям, осматривают в перевязочной со снятыми повязками и оказывают необходимую помощь. Здесь также на каждого раненого, получившего первую врачебную помощь, заполняют первичную медицинскую карточку, в которой указывают диагноз и вил ранившего оружия, характер и объем медицинской помощи, определяют очередность, способ эвакуации, вид транспорта и положение тела раненого в нем (лежа, сидя, наклонено). Обработка заканчивается наложением повязки и выдачей сортировочной марки.
В перевязочной в первую очередь устраняют опасность возникновения асфиксии. Для этого стоматологу необходимо установить вид асфиксии.  Известно пять видов асфиксии: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная и аспирационная*. Если при ранении нижней челюсти из пяти могут возникать от одной до трех видов асфиксии одновременно, то при ранении верхней челюсти дислокационная и стенотическая асфиксии не возникают вообще.
Происхождение дислокационной асфиксии при двустороннем ранении нижней челюсти или отстреле подбородка изложено выше. Помощь на МПП заключается в прошивании языка в горизонтальной плоскости лавсановой лигатурой и фиксации его к коже груди. Однако дислокационная асфиксия может возникать при одностороннем ранении нижней челюсти и одновременном поперечном разрыве тела и корня языка (см. рис. 2.27). В такой ситуации передняя и задняя группы мышц языка разъединяются, и задняя группа мышц корня языка смещает задний отдел языка назад, что сопровождается наложением надгортанника на вход в гортань. При поперечном разрыве вытягивание языка за его кончик приводит лишь к расширению раны тела языка, но не к смещению корня и заднего отдела тела языка вперед. Показано наложение лавсановой лигатуры, как описано выше, на задний фрагмент языка (корень языка), вытягивание ею вперед до восстановления адекватного дыхания и фиксация к коже [рудной клетки. При неудачных попытках устранения асфиксии таким способом показана коникотомия (крико- коникотомия) или трахеотомия** (рис. 7.3).


* Для лучшего запоминания видов асфиксии предлагаем аббревиатуру «ДОСКА».

** По нашему мнению, ТрахеоТомия — процесс, операция вскрытия (томия) трахеи. Результат этой операции — ТрахеоСтома -- отверстие (стома) в трахее. Поэтому неграмотно говорить ТрахеоСтомия, имея в виду операцию, т. е. процесс, и также неграмотно отверстие в трахее называть трахеотома.


Обтурационная асфиксия возникает при частичном (реже, полном) закрытии входа в гортань инородным телом (сгусток крови, осколок зуба или кости, обрывок ткани и др.), а также смещенными тканями самой гортани или трахеи, разрушенной ранящим снарядом. Начинают с того, что пальцем, обернутым салфеткой, удаляют все изо рта и ротоглотки. С целью подавления кашлевого и рвотного рефлексов распыляют аэрозольный анестетик в гортаноглотке и гортани и санируют их — при помощи изогнутого корнцанга и марлевого шарика удаляют инородные тела из гортаноглотки и надскладочного пространства гортани. При неудачных попытках санации, которые часто обусловлены нахождением инородного тела ниже голосовых складок, необходимо сделать коникотомию (крикоконикотомия) или трахеотомию (наложить трахеостому).
Стенотическая асфиксия возникает при закрытом (без повреждения кожи) разрыве стенки сонной артерии и образовании гематомы, которая оказывает давление на гортань и трахею и суживает их просвет, а также в результате отека подслизистой основы гортани. Показана интубация трахеи или наложение трахеостомы ниже расположения гематомы.
Клапанная асфиксия возникает при образовании подвиж- ΕΕΟΓΟ лоскута из слизистой оболочки мягкого неба, щеки, стенки разрушенной гортани, рото- И гортаноглотки, который смещается вниз и ложится на голосовую щель или занимает место в подскладочном пространстве; при выдохе он поднимается, при вдохе опускается (всасывается) на голосовую щель или просвет гортани и препятствует входу воздуха в легкие.  Лечение заключается в подшивании свисающего лоскута к тканям в любом месте выше входа в гортань. Совет «подшить лоскут на свое место» часто осуществить не удается, так как «свое место» было разрушено пулей и отсутствует. Если это не удается выполнить, необходимо сделать коникотомию (крикоконикотомию) или трахеотомию. Если врач не владеет этой операцией, то единственным способом спасения жизни раненого является отсечение свисающего лоскута. Однако по многим причинам это крайне нежелательно, особенно когда этим лоскутом является мягкое небо. Дело в том, что методик пластического восстановления такого мышечного органа, как мягкое небо, еще не разработано. Раненый в дальнейшем будет иметь гнусавую речь и многочисленные проблемы с принятием пищи. Иногда помогает использование воздуховода.
Аспирационная асфиксия возникает вследствие вдыхания в легкие жидкости (слюны, крови, рвотных масс, воды и др.), как при «синем» утоплении. Если имеется открытая кровоточащая рана шеи, из которой кровь поступает в трахею (ранение гортани, трахеи), сначала перевязывают сосуд в ране. Затем производят примитивную санацию легких, т.е. используют прием как при спасении утопленников. Для этого кладут раненого животом на стол так, чтобы голова и грудная клетка свешивались вниз, и несколько раз резко нажимают на грудную клетку между лопатками. Этот прием позволяет быстро и достаточно хорошо удалить жидкость из альвеол и бронхов.
До настоящего времени некоторые хирурги считают целесообразным введение канюли в зияющую рану гортани или трахеи («раневая канюля»), но это оправданно только в случаях, когда она не оказывает давление на хрящевые края раны.

Рис. 7.3. Двусторонний огнестрельный перелом в области углов нижней челюсти, осложнившийся дислокационной асфиксией, что потребовало наложения трахеостомы на МПП.
В критических ситуациях можно производить операцию Ботли — интеркрикотиреотомию — поперечное рассечение перстнещитовидной (конической, lig. cricothyroideum) связки между щитовидным и перстневидным хрящом. Ее можно сделать даже в неприспособленных условиях за очень короткое время.
В некоторых случаях острые нарушения дыхания можно временно устранить проколом перстнещитовидной связки одной или двумя иглами большого диаметра (2—4 мм) или специальным троакаром.
При тяжелой асфиксии, сопровождающейся потерей сознания, можно произвести операцию без всякой анестезии:прокалывают скальпелем все слои трахеи, разводят края трахеи и вставляют канюлю.

Рис. 7.4. Сосудистый компрессор конструкции Буренкова.
Необходимо помнить, что на задней стенке трахеи нет хрящевых колец и слишком глубокое погружение скальпеля может привести к повреждению пищевода. С целью профилактики такого осложнения можно обмотать лезвие скальпеля марлевой салфеткой, оставив свободным не более 1 см. После восстановления дыхания производят обезболивание наружных тканей вокруг раны и слизистой оболочки трахеи с целью профилактики вагусных осложнений.

При возникновении апноэ во время трахеотомии операцию останавливать ни в коем случае не следует! Крайне необходимо очень быстро вскрыть трахею и вставить канюлю! И только после этого перейти к искусственному дыханию, желательно с подключением аппарата КИ-4. Для поддержания сердечной деятельности только после восстановления дыхания вводят сердечные и дыхательные аналептики (кофеин, лобелии). Указанные препараты повышают обменные процессы в мозге и, следовательно, потребность в кислороде. Стимуляция метаболизма мозга при отсутствии дыхания, т. е. на фоне гипоксии, приведет к гибели клеток мозга быстрее, чем без введения этих препаратов. При остановке сердца внутрисердечно вводят адреналин, раствор хлорида кальция, проводят закрытый массаж.
Наиболее частыми осложнениями трахеотомии являются подкожная эмфизема и аспирационная пневмония. Чаще всего эмфизема возникает из-за плотного зашивания краев лишь кожной раны вокруг канюли, при этом на выдохе часть воздуха устремляется в подкожную жировую клетчатку. Распознается эмфизема по припуханию кожных покровов, деформации шеи, которая нарастает, и характерной крепитации (похрустыванию) воздуха под пальцами при пальпации шеи. В этом случае следует часть швов, прилежащих к трубке, снять и ослабить повязку. Иногда эмфизема распространяется на лицо, грудную клетку, живот. При выраженной эмфиземе в подкожную жировую клетчатку можно ввести несколько игл для удаления воздуха. Наиболее опасно распространение воздуха в средостение, что может вызвать тампонаду сердца.
При кровотечении из наружной раны раздвигают крючками ее края, просушивают, удаляют инородные тела и осколки, лежащие на поверхности краев раны, и не трогают инородные тела и осколки, частично погруженные в них, находят кровоточащий сосуд, накладывают на него кровоостанавливающий зажим и перевязывают лигатурой. При недостатке времени разрешается после наложения зажима закрыть рану стерильными салфетками, наложить бинтовую повязку и срочно эвакуировать раненого. Нами (Г. И. Буренков) разработан и изготовлен специальный сосудистый компрессор для временной остановки кровотечения из бассейна общей сонной артерии (рис. 7.4).
Он отличается от существующей модели зажима Аржанцева (рис. 7.5) тем, что дает возможность остановить кровотечение не только из поврежденного ствола общей сонной артерии, но и из ветвей ее.

Рис. 7.5. Устройство Аржанцева для временной остановки кровотечения из сосудов системы сонных артерий.
а — общий вид: 1 — планка, 2 — щека, 3 — лента, 4 — кронштейн, 5 — винт, 6 — конус, 7 — ось, 8 — фланец, 9 — упор, 10 — рамка, 11 — винт, 12 — паз планки; б — зажим, наложенный на шею раненого.
Компрессор можно использовать и в операционной, когда ожидается кровотечение во время оперативного вмешательства.
Необходимо обратить внимание на то, что восстановление кровотока в магистральных сосудах шеи обоснованно только в ближайшие после ранения сроки. Позднее восстановление кровообращения в мозговых сосудах бывают тяжелее, чем при лигировании общей или внутренней сонной артерии. Считают, что десятая часть раненых погибают при восстановлении кровотока в сонных артериях вследствие развития инсульта [Шефер В. Ф., 1969; Юденич В. В., 1979].
Если в результате сильного кровотечения и быстрого заполнения раны кровью не удается обнаружить кровоточащий сосуд в ране, то прижимают пальцами общую сонную артерию, вновь просушивают рану и начинают ослаблять давление на сонную артерию с тем, чтобы вновь возникло уже несильное кровотечение из поврежденного сосуда. Кровоточащий сосуд берут зажимом и перевязывают или лавсановой лигатурой прошивают ткани вокруг сосуда Z-образным швом некрепко связывают концы лигатуры.
При профузном кровотечении (когда из стенок раны кровоточат многочисленные мелкие сосуды) производят тугую тампонаду раны, причем давление тампонов должно быть равно или немного превосходить давление крови в сосудах, поскольку только так можно предотвратить выход крови из сосудов. После правильно выполненной тугой тампонады тампон обычно пропитывается кровью, но вытекания крови из него не происходит.
В случае сильного кровотечения из раны в полости рта и безуспешности остановки кровотечения накладывают трахеостому (или делают трахеотомию) и туго тампонируют полости рта и ротоглотки. Для этого очищают носовые ходы от крови, прошивают язык лавсановой лигатурой, вытягивают его из полости рта, временно тампонируют рану в полости рта и прижимают мальцами общую сонную артерию к позвонку C6. В полусидячем или лежачем положении раненого ему накладывают трахеостому, извлекают тампоны и повторно длинным тампоном туго тампонируют ротоглотку и полость рта, где имеется рана. Вслед за этим накладывают тугую теменно-подбородочную повязку по Гиппократу с преимущественным давлением бинта на ткани дна рта. После наложения такой повязки кровоточащие сосуды будут сильно прижаты наружным бинтом к тампону, который в свою очередь прижимается к твердому небу. Таким образом, кровоточащие сосуды оказываются зажатыми между турами бинта и твердым небом. Без наложения теменно-подбородочной повязки только одна тампонада раны в полости рта оказывается неэффективной, так как нижняя челюсть смещается вниз, тампон выталкивается из раны кровью, мышцами дна рта и языка и не создает адекватного давления на сосуды.
С целью профилактики и борьбы с шоком внутримышечно (предпочтительно в корень языка) или внутривенно вводят наркотические анальгетики (растворы морфина, пантопона и др. по 1—2 мл). Для быстрого обезболивания, повышения артериального давления и учащения сердечных сокращений вводят кетамин (кеталар): внутривенно до 2 мг/кг или внутримышечно до 5 мг/кг — анестетик короткого действия с выраженными анальгезирующим (до 8 ч) и гипертензивным эффектами. С целью возмещения кровопотери, повышения артериального давления и восстановления микроциркуляции струйно, а затем капельно внутривенно вводят кровезаменители (полиглюкин. реополиглюкин), 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия. Через капельницу (или внутримышечно) вводят 2—3 мл кордиамина, который стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательные центры (особенно (фи пониженной активности сосудодвигательного центра). 100 мл 40 % раствора глюкозы и инсулина из расчета 1 ЕД на каждые 4 г глюкозы, вместе с раствором глюкозы медленно вводят строфантин или коргликон — препараты прямого действия, которые улучшают утилизацию кислорода и способствуют усвоению глюкозы сердечной мышцей, что стимулирует работу сердца, также в капельницу вводят глюкокортикостероиды (преднизолон по 50—200 мг и др.) для восстановления регулирующей функции гипоталамо-гипофизарной адреналовой системы, т. е. для продуцирования эндогенного адреналина и повышения артериального давления. При геморрагическом шоке и низком гематокрите показано переливание одногруппной или совместимой крови. Комплект КИ-4 используют для вдыхания кислорода раненым.
При ранениях шейною отдела позвоночника, используя шины из комплекта Б-2, производят транспортную иммобилизацию шеи и пункцию мочевого пузыря. Симптомы сдавления спинного мозга являются показанием к ламинэктомии.
С целью зашиты обожженной поверхности лица от повреждений и инфицирования, используя комплект Б-4, накладывают контурную повязку.
При наличии клинического проявления поражения ОВ перед санобработкой инъецируют антидоты, а после санобработки обнаженные поверхности тела смазывают содержимым пакета ИПП.
Используя комплект Б-2, выполняют транспортную иммобилизацию сломанной нижней челюсти с помощью стандартной безразмерной шапочки и жесткой шины- пращи, если это не было сделано на
МПБ (см. рис. 8.2). Нижняя челюсть только поддерживается шиной-пращей. Сломанная верхняя челюсть может быть зафиксирована так же, но с давлением, если есть достаточно зубов.
Всем раненым, кто не получил ранее, инъецируют по 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Раненых необходимо напоить водой или горячим чаем, обогреть и подготовить к эвакуации. При ранениях глотки и пищевода вначале вводят желудочный зонд, а уже через него — чай или воду.
В первичную медицинскую карточку заносят мероприятия, которые были проведены. В ней отмечают очередность и способы эвакуации раненого. Карточка следует вместе с раненым по всем этапам медэвакуации. В первую очередь из МПП санитарным транспортом (автомашина, вертолет) эвакуируют раненых в лицо, ЛОР-органы и шею, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. В их первичной медицинской карточке оставляют красную полосу. Эти раненые могут транспортироваться в ОМедБ дивизии (ОМедО) или в ВПНХГ. Легкораненые отправляются в ОМедБ дивизии или ВПГЛР.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »