Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Квалифицированная хирургическая помощь - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Квалифицированную хирургическую помощь оказывают в ОМедБ дивизии или ОМедО, которые располагаются на расстоянии 15—20 км от передовой линии фронта. На этих этапах медэвакуации работают хирурги, анестезиолог, терапевты и стоматолог. Эти медучреждения располагают автомобильным транспортом и эвакуируют раненых на себя из МПП. ОМедБ оснащены следующим медицинским имуществом: комплексы Б-1, Б-2, Б-3, Б-4, БГ (бинты гипсовые), Г-1 (лекарственные средства общие на 500 раненых на 5 сут работы), Г-2 (лекарственные средства терапевтические для совместного использования с Г-1), Г-3 (неврологические лекарственные средства на 500 больных на 5 сут работы), Г-4 (лекарственные средства хирургические на 500 раненых и обожженных на 5 сут работы), Г-7 (операционная малая на одну хирургическую бригаду), Г-8 (операционная большая на две хирургические бригады), Г-9 (операционные материалы и лекарственные средства на 100 операций), Г-10 (операционные предметы: столы, стулья, тазы и др.), Г-12 (палатный), Г-13 (предметы ухода на 50 человек), Ш-1, РО, ЗВ, Ан (анестезиологический комплект), В-1, В-2, СВВ, АП-4, РО-1, Б-6 (общехирургический инструментарий), ДП-11, Лада, КИ-4, КИС-7, Фаза-5 (кислородно-дыхательная аппаратура). Работу проводят в операционноперевязочном и противошоковом отделениях.
Всех раненных в лицо, ЛОР-органы и шею здесь осматривают при снятых повязках, что вызвано двумя причинами. Первая, состояние раненого при транспортировке или самостоятельном прибытии может ухудшиться вследствие нарастающих осложнений огнестрельного ранения (продолжающееся кровотечение, нарастающий стеноз, развивающийся шок). Это требует тщательного осмотра раны и проведения экстренных мероприятий по жизненным показаниям. Вторая причина — это невозможность правильно произвести эвакуационно-транспортную сортировку для определения способа транспортировки и выбора места дальнейшего лечения раненого.
Во время опроса и осмотра раненого стоматолог производит туалет раны и полости рта, оценивает величину разрушения тканей, уточняет диагноз, решает вопрос о возможности и необходимости проведения операций в ОМедБ или эвакуации раненого на следующий этан. Стоматолог выделяет группу раненых, нуждающихся в экстренной квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Этих раненых направляют в операционно-перевязочное или противошоковое отделения.
Оставшихся раненых делят на две группы. Группу легкораненых делят на две подгруппы. В подгруппу «а» включают раненых, подлежащих лечению в ОМедБ дивизии. В нее входят раненые с изолированными одиночными огнестрельными ранениями мягких тканей лица, ЛОР-органов и шеи без их дефекта, непроникающими в полости рта, носа и околоносовые пазухи; со ссадинами, ушибами; ожогами I степени, т.е. раненые, лечение которых не потребует более 10 сут. Половине из этих раненых требуется лишь наблюдение и консервативное лечение. Вторая половина нуждается в хирургическом вмешательстве. Стоматолог у этой подгруппы раненых депульпирует и пломбирует сломанные зубы, удаляет корни сломанных зубов.
Подготавливая раненых к ПХО, преддверие и полость рта обрабатывают растворами перекиси водорода и перманганата калия, с лица смывают запекшуюся кровь раствором перекиси водорода, а затем обрабатывают йод-бензином. Предложения некоторых авторов обрабатывать кожу лица растворами перекиси водорода, питьевой соды, спиртом не очень удачны, так как эти препараты не смывают кожное сало, смещавшееся с грязью и пороховой гарью. Высокооктановый бензин хорошо растворяет кожный жир. а йод стерилизует кожу. Вслед за этим лицо бреют, обрабатывают спиртом и раненою направляют в операционную. После ПХО небольших непроникающих ран мягких тканей лица и шеи эти раненые переводятся в госпитальное отделение, где в течение 10 сут долечиваются в команде выздоравливающих (КВ) и после снятия швов возвращаются в часть.
В подгруппу «б» включают раненых, подлежащих эвакуации в ВПГЛР. В эту подгруппу входят легкораненые с изолированными одиночными и множественными ранениями мягких тканей лица, ЛОР- органов и шеи с небольшими легко устранимыми дефектами, образованием небольших лоскутов, проникающие в полость рта и носа, с переломами зубов и альвеолярного отростка, переломами нижней челюсти без дефекта кости, травматическими переломами верхней челюсти, ранениями глотки и гортани без значительного разрушения ее скелета, сквозными и слепыми ранениями тела верхней челюсти (околоносовых пазух) и др. Продолжительность лечения в ВПГЛР не должно превышать 30 сут.
Во вторую группу включают раненых со средней тяжестью состояния и тяжелораненых (огнестрельные переломы челюстей с обширными разрушениями и дефектами костной и мягких тканей, отстрелы носа, губ, ушных раковин, разрушение Еортани, ранения пищевода и трахеи с дефектом и др.), которые требуют длительного лечения и проведения сложных пластических и реконструктивных операций. Их эвакуируют в специализированные ВПНХГ, СХЭГ, где имеются нейрохирургическое, челюстно-лицевое, оториноларингологическое и глазное отделения. Раненых с сочетанными ранениями лица, ЛОР-органов и шеи и других областей тела (грудь, живот, конечности) направляют в МПГ или в общехирургический госпиталь.
В ОмедБ опять продолжается борьба с шоком, асфиксией и кровотечением.  Так как после этою этапа раненым предстоит длительная транспортировка и, возможно, неоднократные перегрузки с транспорта на транспорт, у них необходимо произвести окончательную остановку кровотечения, окончательно устранить опасность возникновения асфиксии и окончательно вывести их из шока. В частности, поэтому в ОМедБ раненый может находиться на лечении до 10 сут. Раненых в состоянии шока направляют в противошоковую, остальных осматривают в перевязочной и в зависимости от объема вмешательства направляют в операционную.
При кровотечении производят перевязку или прошивание сосуда в ране, в крайнем случае может быть выполнена перевязка магистрального сосуда на протяжении, чаше всего это наружная сонная артерия. После этого раненый должен в течение 2—3 сут оставаться в ОМедБ для наблюдения. Это вызвано тем, что иногда после перевязки сонной артерии на одной стороне с другой стороны открываются и начинают активно действовать анастомозы и кровотечение возобновляется. Тампонаду раны, как наименее надежный способ остановки кровотечения, не производят.
На этом этапе заканчивают борьбу с асфиксией. При использовании на предыдущих этапах медэвакуации ненадежных способов борьбы с асфиксией (придание раненому вынужденного положения, фиксация языка булавкой и др.) применяют надежные способы (фиксация языка лигатурой к коже шеи или груди) или выполняют классическую трахеотомию.
В случае аспирационной асфиксии необходимо провести инструментальную санацию бронхиального  дерева, которую выполняет анестезиолог. С целью подавления кашлевого и рвотного рефлексов и предупреждения рефлекторного сужения голосовой щели при прикосновении к голосовым складкам распыляют аэрозольный анестетик в гортани, трахее и бронхах, для чего раненый должен несколько раз попытаться глубоко вдохнуть. Через голосовую щель вводят в гортань, трахею и бронхи тонкую резиновую трубку (катетер) и с помощью отсоса удаляют жидкость. С этой же целью можно использовать эндоскоп.
При стенотической асфиксии на ΜПП могли сделать только трахеотомию, но нe устранить  нарастание гематомы и асфиксии. В ОМедБ имеется возможность одномоментно прекратить кровотечение в ткани из поврежденного крупного магистрального сосуда (чаше всего из обшей или наружной сонной артерии) и ликвидировать стенотическую асфиксию. Перед операцией: а) прощупывают пульсацию общей и наружной сонных артерий и б) прослушивают сосуды с помощью фонендоскопа. Пульсация выше полного разрыва сосуда будет отсутствовать, а при частичном разрыве стенки окажется значительно сниженной; над местом частичного разрыва (надрыва) сосуда через фонендоскоп будет слышен громкий жужжащий звук, издаваемый истекающей кровью и совпадающий с сердечными сокращениями.
Под анестезией послойно рассекают мягкие ткани вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы, обнажают общую сонную артерию ниже гематомы, при этом стараются не вскрыть полость гематомы, иначе возникнет сильное наружное кровотечение, подводят под сосуд толстую провизорную лавсановую лигатуру и ассистент подтягивает ее вверх, прекращая притекание крови к верхнему отделу сосуда. Вскрывают полость гематомы, удаляют излившуюся кровь, находят место разрыва обшей, наружной или внутренней сонных артерий: если полного разрыва нет, а имеется лишь продольный или поперечный надрыв стенки сосуда, ее зашивают непрерывным швом, если обнаруживают полный разрыв сосуда, то либо сшивают его концы, либо перевязывают оба конца и зашивают рану.
В случаях обширного повреждения стенки трахеи после иссечения разрушенных участков хряща и некротически измененной перепончатой части трахею мобилизуют и подшивают к краям кожной раны. Такой метод «бесканюльной» трахеотомии гарантирует дыхание через стому, даже если выпадает канюля, а также обеспечивает хороший контроль над состоянием раны и трахеобронхиального дерева.
При внутригортанном кровотечении, нарастающей подкожной эмфиземе целесообразно закрытое повреждение гортани и трахеи переводить в открытое, с обязательной ревизией стенок органов и сосудов.
В ОМедБ утоляют жажду и кормят раненных в челюсти с помощью поильников, а раненных в органы шеи с помощью назогастрального зонда. После этого полость рта обязательно обрабатывают антисептическим раствором (хлоргексидин).
Для транспортной иммобилизации сломанных верхней или нижней челюстей и шейного отдела позвоночника используют приспособления из комплектов Б-2, как на МПП. При появлении или нарастании симптомов сдавления спинного мозга с целью декомпрессии производят ламинэктомию.
В первичной медицинской карточке уточняют диагноз, регистрируют оказанную помощь и кормление раненого. Здесь же отмечают очередность эвакуации и вид транспорта, положение раненого во время транспортировки и место назначения.
В заключение необходимо отметить, что при крайне неблагоприятных условиях, при нестабильной медико-тактической обстановке на всех этапах медицинской эвакуации оказывают минимальный объем медицинской помощи даже по жизненным показаниям.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »