Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений
Военным хирургам больше, чем кому-либо, известно, что развитие мощности огнестрельного оружия значительно опережает достижения медицины в изучении морфологии и патологии раны, характера и объема ее хирургической обработки и других методов лечения раненых.
Появление нового поколения огнестрельного оружия — это новый шаг вперед науки о движении снарядов — баллистики. Движение снаряда внутри ствола изучает внутренняя баллистика. Внешняя баллистика исследует движение снаряда в среде после вылета из ствола или после взрыва какого-то устройства.
Установлено, что на характер движения снаряда влияют его скорость, масса (калибр) и форма, а также среда, в которой он движется и осуществляет предназначенное ему действие.
Изучением движения снаряда в тканях организма занимается раневая баллистика, которая является частным случаем внешней баллистики.


Рис. 1.3. Патроны стрелкового оружия.

а — к пистолету Макарова; б — к пистолету ТТ, пуля с крашеным носиком — трассирующая; в — к автомату Калашникова, калибр 7,62; г — к автомату Калашникова, калибр 5,45; д — к винтовке М-14, калибр 7,62; е — к винтовке Бур-303, калибр 8,15; ж — к крупнокалиберному пулемету ДШК, калибр 14.

Глубокое понимание особенностей огнестрельных ран, наносимых разным оружием, возможно лишь при соединении данных раневой баллистики с анатомией и патологией огнестрельных ран. В основном эффект действия (энергия разрушения) обусловлен массой, скоростью полета ранящего снаряда и быстротой амортизации «живой» силы снаряда в тканях, что зависит от физического состояния (плотности) тканей организма. Формула
где М — масса снаряда,
V — его скорость, выражает кинетическую энергию, запасенную в ранящем снаряде, или, как известно, «живую» силу снаряда (Е).
Различают два вида поражающего действия ранящего снаряда: прямое (прямой удар) и непрямое (боковой удар). Прямое поражающее действие проявляется в раневом канале и его стенках разрывом, размозжением, расщеплением и раздвижением тканей. Непрямое действие характеризуется наличием глубоких функциональных расстройств, заканчивающихся обширными морфологическими изменениями (кровоизлияние, тромбоз, некроз и т. д.). Зона бокового удара располагается кнаружи от тканей, испытавших на себе влияние прямого действия снаряда, т. е. по периферии раневого канала. В ширину она может достигать нескольких сантиметров, что зависит от строения тканей и особенностей снаряда.
В последнее время создано множество образцов огнестрельного оружия, которое, однако, можно разделить на две большие группы. В первую группу входит огнестрельное стрелковое оружие, поражающим элементом которого является пуля (рис. 1.3, 1.4). Вторую группу составляют боеприпасы взрывного действия. Поражающие элементы их представлены многочисленными осколками, шариками, стреловидными элементами и ударной волной (рис. 1.5).
К легкому стрелковому оружию относят пистолеты, пистолеты-пулеметы, самозарядные и автоматические винтовки, пулеметы, охотничьи винтовки и ружья.
В зависимости от скорости полета пули различают низкоскоростные поражающие снаряды (скорость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с) [Рудаков Б. Я., 1984].

Рис. 1.4. Пули, извлеченные из ран лица.
Две слева — оболочки пуль; две в середине — к автомату Калашникова; справа — к пулемету ДШК.

Рис. 1.5. Металлические осколки, осколки камня, деталь ручки ручной гранаты, извлеченные из ран лица.
Для более полного понимания клинической картины и особенностей течения огнестрельных ран необходимо познакомиться с характеристикой видов стрелкового оружия, которым они были нанесены (табл. 1.1).
Как видно из табл. 1.1, большинство из представленных видов оружия (кроме первых трех) имеет высокоскоростные пули, которые обладают большой кинетической энергией и могут поражать цель на значительном расстоянии. Для более четкого представления у читателя о величине кинетической энергии, запасенной в пуле, необходимо отметить, что для прямого поражающего действия требуется всего 70—80 Дж. Ранящие снаряды с энергией менее 70 Дж не в состоянии причинить сколько-нибудь серьезных нарушений [Harvey E. N. et al., 1945; Beyer J. C., 1962].

Таблица 1.1
Некоторые технические данные стрелкового оружия


Вид оружия

Калибр

Начальная скорость полета пули, м/с

Масса пули, г

Энергия, Дж

Пистолет ТТ

7,62

300

8

400

Пистолет Макарова

9

400

9

450

Пистолет-пулемет ПП1П

7,62

600

8

1400

Пистолет-пулемет АК-4

7,62

800

9

2500

Винтовка М-14

7,62

850

9

3500

Винтовка Бур-303

8,15

950

10

3700

Пулемет КПВТ

12,7

800

22

5300

Пулемет ДШК

14,0

800

25

6000

Однако разрушающее действие пули зависит не столько от запасенной в ней энергии, сколько от того, как много и за какой промежуток времени передаст она ее в окружающую среду. Чем больше отдано энергии, чем меньше временной промежуток, тем больше совершенная снарядом работа, тем больше разрушения [Лисицин К. М. и др., 1979; Беркутов А. Н., Дыскин Е. А., 1979; Rich N. M. et al., 1967; O’Brain D. D., 1973].

Рис. 1.6. Типичное образование «фонтанов» ранящим снарядом с выбрасыванием вещества поражаемого объекта.

Естественно, что вязкие или твердые ткани в большей степени тормозят ранящий снаряд и в большей степени разрушаются.
У высокоскоростной остроконечной пули центр тяжести смещен к ее основанию. С целью стабилизации полета пули ей придают в стволе вращение вокруг продольной оси со скоростью 3000 об/мин. Однако смещение центра тяжести кзади и заостренный конец все-таки нарушают стабильность полета пули, и она совершает волчкообразные движения заостренной частью при почти неподвижном основании. Эти колебательные и вращательные движения передаются живым тканям, вызывая их закручивание, вибрацию, сдвиг, перегиб, смещение в сторону, надрыв и разрыв. Мышечная оболочка крупных сосудов обычно выдерживает эти деформации, но иногда может происходить разрыв эндотелиальной выстилки сосуда, что может послужить причиной его тромбоза. Мы наблюдали несколько десятков раненых со сквозными ранениями шеи во фронтальной плоскости, ни у одного из них не были повреждены крупные сосуды, но у некоторых возникали парезы верхних конечностей. Мы вовсе не исключаем разрыв крупного сосуда при ранении шеи, но такие раненые умирают на поле боя и не поступают в госпиталь.
Летящая пуля спрессовывает воздух перед собой, образуя «головную ударную волну». Этот спрессованный столбик воздуха при контакте с кожей вызывает ее растрескивание, и пуля устремляется в это отверстие, расширяя его. Внедрившись в мягкие ткани, пуля, как поршень, гонит вперед этот воздух, который рвет и расслаивает ткани. В какой- то момент перед пулей образуется полость, заполненная воздухом и жидкостью (цитоплазмой погибших клеток, лимфой, кровью), находящимися под большим давлением. Они просачиваются между стенками раневого канала и пулей и выбрасываются фонтаном наружу через входное отверстие. За покинувшей ткани пулей в виде конуса вылетает «фонтан» разрушенных, измельченных тканей (рис. 1.6).
Осколки гранат, снаряда, мин, ракет не обладают такими хорошими аэродинамическими свойствами, как пуля, и поэтому, беспорядочно вращаясь, не перемещаются на большие расстояния. Осколок и пуля с неустойчивым полетом быстрее тормозятся в тканях, отдавая им максимум энергии за несколько микросекунд. Они, таким образом, приводят к эффекту «внутреннего взрыва» — разновидности бокового удара. Именно в этой зоне происходят наиболее значительные поражения тканей (Самотокин Б. А. и др., 1975; Рудаков Б. Я., 1984].
Боковой удар некоторые авторы называют гидродинамическим. Это физическое явление обусловлено большим содержанием воды в тканях. Однако существует и другое название этого физического явления — молекулярное сотрясение, введенное еще Н. И. Пироговым. До сих пор нет определенного представления о биологической сущности этого явления [Шапошников Ю. Г., 1977]. При морфологических исследованиях ничего не было обнаружено, кроме больших или меньших размеров участков кровоизлияния и некроза в зоне молекулярного сотрясения (Rybeck В., 1974). Было высказано предположение, что главной причиной образования некроза является повреждение мелких сосудов, капилляров, т.е. нарушение микроциркуляторной сети. Причем по мере удаления от раневого канала зона сплошного некроза тканей постепенно сменяется зоной чередующихся участков некротизированных и здоровых тканей. Небольшие участки некроза располагаются в зоне, кровоснабжаемой капиллярами, а более крупные — в зоне кровоснабжения артериолой или венулой. На основании этого было высказано предположение, что биологическая сущность бокового, или гидродинамического, удара сводится к нарушению микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал [Кузин М. И., Шимкевич Л. Л., 1990].
Боковой (гидродинамический) удар, наносимый современными высокоскоростными снарядами, значительно сильнее, а поражение обширнее, чем в предыдущие войны. Это обусловлено возникновением временной пульсирующей полости очень больших размеров относительно величины ранящего снаряда и внутритканевым взрывом.
Еще в 1916 г. А. А. Опокин заметил, что огнестрельные ранения одних и тех же участков тела непохожи друг на друга. Он объяснил это функциональным состоянием тканей в момент ранения (расслабленная или напряженная мышца, кожа, фасция).
Последующие исследования с использованием импульсной рентгенографии показали, что, действительно, на характер повреждений влияет не только анатомическое строение органов и тканей, но и их плотность и функциональное состояние в момент ранения (Давыдовский И. В., 1952; Колесов А. П. и др., 1975; Amato J.J. et al., 1974). Так, при прохождении высокоскоростной пули через мягкие ткани (плотность около 1) в них возникает временная пульсирующая полость, в десятки раз превосходящая диаметр пули. Эта полость за 5—10 мкс успевает совершить несколько сотен пульсаций, выбрасывая обрывки тканей по ходу и против хода пули (феномен фонтана). Пульсация полости напоминает нам аплодисменты, очень сильные хлопки ладошами, от которых появляется боль. Стенки раневого канала, стукаясь друг о друга, убивают огромное количество клеток, повреждают множество капилляров и мелких сосудов, вызывают молекулярное сотрясение и функциональные нарушения. За считанные микросекунды повреждаются ткани на значительном расстоянии от раневого канала, образуя зону вторичного, или последовательного, некроза. В этой зоне клетки находятся в парабиотическом состоянии, так как обменные процессы в них резко заторможены, локальный метаболизм нервных окончаний и аксонов нейронов также резко снижается, чем можно объяснить функциональные двигательные и чувствительные расстройства при отсутствии видимых морфологических повреждений. Морфологическая архитектоника этой зоны оказывает решающее влияние на течение раневого процесса и объем помощи.
Ранение кости (плотность 1,11) высокоскоростным снарядом также сопровождается образованием временной пульсирующей полости. Происходит разбрасывание осколков и перемещение их при функционировании полости вслед за пулей и в сторону входного отверстия. При срабатывании внутрикостного взрыва кость превращается в мелкую пыль, выбрасывается наружу и в незначительном количестве остается прилипшей к стенкам раны. У таких раненых мы пальпаторно обнаруживали в ране лишь кусочки кости размером менее 1 мм.  Поэтому мы полностью согласны с мнением А. Н. Беркутова, Е. А. Дыскина (1979) и Б. Я. Рудакова (1984), что огнестрельные раны, наносимые современным огнестрельным оружием, скорее являются дефектом костной и мягких тканей, чем раневым каналом в привычном смысле этого слова.
Если для сравнения мы обратимся к материалам второй мировой войны, то выяснится, что применявшиеся низкоскоростные пули не вызывали образования пульсирующей полости и что в основном они пробивали, а не выбивали ткани (И. В. Давыдовский).
Наибольшие разрушения от гидродинамического удара происходят в тканях, заключенных в жесткие костные образования (костный мозг, головной и спинной мозг) - (Бобров А., 1880; Ильин И. П., 1894; Давыдовский И. В., 1952; Самотокин Б. А. и др., 1975) Мы наблюдали раненого, у которого пуля из пистолета ТТ вошла в ткани под углом правой лопатки, пересекла спину, направляясь налево, и была нами извлечена из тканей левого поднижнечелюстного треугольника. Через 3 сут раненый неожиданно скоропостижно умер от нарушений центрального характера. Пуля проходила над позвоночником и нанесла боковой удар по спинному мозгу. Развившийся в последующие дни восходящий отек вызвал заклинивание продолговатого мозга и нарушение работы центров IV желудочка. Очевидно, что такому же воздействию подвергаются сосуды и нервы, расположенные в костном канале, как, например, нижний альвеолярный и подглазничный нервы и сосуды. Если аналогичные анатомические образования, расположенные в толще мягких тканей, могут смещаться, вытягиваться или спадаться, то в замкнутой костной полости это невозможно. Известно, что волны бокового удара могут распространяться по кости на расстояние до 18 см и даже передаваться через полость сустава другой кости (И. В. Давыдовский, А. Н. Беркутов, Е. А. Дыскин). Нижняя и верхняя челюсти довольно интимно связаны с другими костями лицевого скелета и мозгового черепа. Поэтому поражения нижнего альвеолярного нерва и сосудов могут происходить при ранении верхней челюсти и мозгового черепа, а повреждения подглазничного и небных нервов и сосудов — при огнестрельном переломе нижней челюсти и ранении черепа. И действительно, мы наблюдали несколько десятков таких раненых. К сожалению, нс было возможности установить, имеется ли разрыв нерва или только нарушается его проводимость. Восстановление утраченной чувствительности происходило в течение 1—2 мес.
При микроскопическом исследовании крупных нервов конечностей С. С. Вайль (1943) обнаружил дегенеративно-воспалительные изменения в оболочках и осевых цилиндрах.
Волны бокового удара от пульсирующей полости распространяются по руслу сосуда и могут вызывать многочисленные разрывы внутренней оболочки и эластичной мембраны, кровоизлияния и развитие пристеночного тромбоза (И. В. Давыдовский). Наибольшие изменения происходят в венозном звене микроциркуляторной сети и в первую очередь в эпиневрии (А. Н. Беркутов, Е. А. Дыскин).
Наши наблюдения показывают, что при ранении нижней челюсти, по-видимому, волны гидродинамического удара, распространяясь в полужидком костном мозге губчатой кости нижней челюсти, ломают костные перекладины и тонкий слой компактной кости вдоль физиологических линий склеивания остеонов. При этом костный мозг (полужидкая субстанция) усиливает нанесенный снаружи удар силовым воздействием изнутри. Этот распространяющийся изнутри ответный эхоудар и приводит к оскольчатому перелому кости.
Все наблюдавшиеся и описанные нами изменения иногда происходили без предварительного контакта ранящего снаряда с тканями организма. Раневой канал находился на некотором расстоянии от пораженных анатомических образований. Мы наблюдали поражение слюнных желез и переломы нижней челюсти при прохождении пули на расстоянии 1—2 см от этих органов. Значение гидродинамического удара для характера поражения подтверждается еще и тем, что ранения участков тела нижней челюсти, богатых костным мозгом, как правило, являлись оскольчатыми. А в то же время, при ранении ветви нижней челюсти, бедной губчатым веществом и костным мозгом, неоднократно возникали сквозные дырчатые дефекты.
Аэродинамическое действие ранящего снаряда обычно относят к толстой кишке, легкому, среднему уху — органам, наполненным газами [Элькинд В. Г., 1943; Преображенский Б. С., 1944; Давыдовский И. В., 1952]. Однако, по нашим наблюдениям, такое же действие может не менее ярко проявиться и на лице при ранении околоносовых пазух. При выстреле с близкого расстояния, когда энергия пули еще очень велика, у раненных в лицо происходит значительное разрушение верхней челюсти, субтотальный отстрел ее. Она как бы взрывается изнутри, а на ее месте образовывается воронкообразная (коническая) полость с вершиной в глубине раны. Очевидно, что временная пульсирующая полость, давление в которой может достигать 120 кгс/см2 (120 атм), формируется в верхнечелюстных пазухах. Естественно, что тонкостенная верхняя челюсть под воздействием такого давления разрывается на мелкие осколки.
В случаях, когда пуля в момент ранения находится на излете, возникают либо слепые ранения верхней челюсти, либо сквозные билатеральные дырчатые переломы.
Интересны наблюдения, когда пуля настолько теряла кинетическую энергию, что не могла создать пульсирующие полости в обеих верхнечелюстных пазухах. У таких раненых при двустороннем сквозном ранении верхней челюсти значительно разрушается лишь одна из них. Причем вследствие «эффекта фонтана» выброс тканей происходит через входное отверстие, и ни в одной из верхнечелюстных пазух мы нс находили костные осколки.
Из вышеизложенного видна тесная связь между разрушающим действием пули и ее скоростью, а фактически — с расстоянием, с которого был произведен выстрел. Может сложиться ложное впечатление, что выстрел с большого расстояния менее опасен. Однако не следует забывать, что пуля с потерей скорости полета и вращения вдоль продольной оси начинает время от времени поворачиваться вокруг поперечной оси — «кувыркаться». Временами она может лететь плашмя и даже основанием вперед. Устойчивое положение нули может измениться после контакта с каким-либо предметом. Рикошетировавшая, беспорядочно и быстро вращающаяся пуля более опасна, чем медленно «кувыркающаяся» на излете, так как она все еще сохраняет большой запас кинетической энергии. При вхождении такой пули в ткани в одном из «нетипичных» для нее положений разрушения бывают очень большими. Дело в том, что среди прочих факторов площадь ударного соприкосновения пули с мягкими тканями играет значительную роль. Чем больше эта площадь, тем больше сопротивление со стороны тканей, тем быстрее идет передача энергии от пули в ткани, тем больше совершаемая пулей работа и тем обширнее происходящие повреждения. В зависимости от положения пули изменяются форма и размеры временной пульсирующей полости. Если пуля продолжает «кувыркаться» в тканях, то разрушения этих тканей будут огромны. Такие пули по своим поражающим свойствам близки к осколкам взрывных устройств, но последние превосходят их, так как осколки современных мин и ракет имеют скорость полета до 2 км/с.
Следует отметить, что при больших скоростях полета (более 2 км/с) ранящий снаряд сам подвергается разрушению при контакте с тканями. В этих случаях его проникающая способность резко падает, а наибольшие повреждения тканей происходят в области входного отверстия (Gestewitz H.R., 1968; Charters А. С., Charters А.С., 1976).
Проходящий через ткани ранящий снаряд образует раневой канал, длина которого зависит от энергии, запасенной в ранящем снаряде, и толщины тканей в области ранения. Если запас кинетической энергии в снаряде достаточно большой и он не был полностью израсходован при пробивании тканей, то ранящий снаряд выходит за пределы пораженных тканей и образуется сквозное ранение, имеющее входное и выходное отверстия. Такие ранения обычно наносятся пулей. Причем при нулевом ранении мягких тканей выходное отверстие обычно равно входному и лишь иногда оно бывает незначительно больше входного, что можно объяснить некоторым изменением положения пули вследствие торможения ее в тканях. Совершенно другая картина наблюдается при ранении кости. Осколки кости становятся вторичными ранящими снарядами. Унося на себе куски мягких тканей, которые к ним прикреплялись, они рвут и отрывают ткани на пути своего полета. Особенностью нижней челюсти, в частности, является перелом и отстрел одной половины челюсти осколками другой половины. Выбитые зубы и их осколки являются мощнейшими вторичными снарядами, так как превосходят кость по плотности. Вторичные снаряды, как бильярдные шары, разлетаются в разные стороны и, внедряясь в мягкие ткани, образуют в них многочисленные каналы. Однако основная часть вторичных снарядов движется по ходу пули. Поэтому выходное отверстие при ранении кости бывает в 20—80 раз больше входного. Образуются истинные дефекты и мягкотканные лоскуты различных размеров, которые могут имитировать дефект тканей. Необходимо, таким образом, помнить, что при сквозном ранении всегда имеются слепые каналы, в конце которых находятся инородные тела. Эти клинические признаки уже при осмотре позволяют врачу предположить топографию раневого канала и акцентировать внимание на важных моментах обследования раненого.
В тех случаях, когда, растратив всю кинетическую энергию и не разрушив всю толщу тканей, ранящий снаряд остается в них, возникает слепое ранение. Это обычно происходит с осколками, имеющими неправильную форму, и беспорядочно вращающимися рикошетировавшими пулями. Такое ранение имеет одно входное отверстие и инородное тело в конце раневого канала. Ранящий снаряд проходит разные по плотности мягкие ткани. Одни из них легко разрываются и вырываются, другие, богатые коллагеновыми волокнами (сухожилия, связки, фасции и др.), разволокняются и наматываются на осколок. Будучи извлеченными из раны, эти осколки напоминают нож мясорубки после измельчения старого жилистого мяса. Размеры входного отверстия очень варьируют в зависимости от области ранения. Иногда они меньше размеров ранящего снаряда, иногда вследствие растяжения раны мимическими мышцами и эластическими волокнами кожи они превосходят его и даже могут имитировать дефект тканей, иногда образуются лоскутные раны. При слепых ранениях врачу требуется кропотливая работа, чтобы установить ход раневого канала и место залегания ранящего снаряда.
Раневой канал представляет собой сплющенную трубку без видимого просвета, как пищевод, как влагалище. Ширина его неодинакова, так как он пролегает в тканях разной плотности и эластичности, и пуля, меняя свое положение, делает его местами то более широким, то более узким. Пуля стремится двигаться по пути наименьшего сопротивления и может изменять направление движения от 40 до 90°. Так, мы наблюдали раненного в бедро: пуля, скользнув по бедренной кости, устремилась вверх, прошла через брюшную и грудную полости и была извлечена нами из области бифуркации общей сонной артерии.
Таким образом, изменение направления раневого канала, называемое первичной девиацией раневого канала, зависит от количества кинетической энергии в ранящем снаряде, от его формы, от прочности пробиваемых тканей, от угла, под которым этот снаряд соприкасается с тканями и от исходной устойчивости полета снаряда.
Различные функциональные состояния участка тела в момент ранения и в момент обследования раненого и отличие в сократительной способности тканей могут вызывать фрагментирование раневого канала.
Канал разделяется на несколько отрезков, которые находятся в разных плоскостях и уже не представляют единую трубку. Это смещение тканей в созданном канале называется вторичной девиацией раневого канала.
Такая девиация обычно встречается при ранении объемных анатомических образований (например, бедро) или при длинном раневом канале, расположенном в нескольких анатомических областях. На лице вторичную девиацию можно обнаружить, например, при ранении ветви нижней челюсти в сагиттальной плоскости, если это произошло при открытом рте раненого (при крике, приеме пищи и др.).
Стенки раневого канала всегда представлены некротизированными тканями, образовавшимися в результате прямого удара. Ширина зоны первичного некроза зависит от нескольких факторов, среди которых можно назвать количество запасенной в ранящем снаряде кинетической энергии, форму ранящего снаряда, плотность тканей и количество кинетической энергии, потраченной на разрушение этих тканей. В более плотных тканях, на повреждение которых тратится больше кинетической энергии, глубина первичного некроза будет больше, в менее плотных тканях — меньше. В зоне бокового удара ткани погибают в течение суток. Эти участки тканей называют зоной последующего (позднего, вторичного) некроза. В этих слоях прежде всего поселяются микробы, действие их токсинов может вызвать расширение этих слоев.
В отличие от Г. Н. Верченко и соавт. (1986), Ю. Г Шапошникова, Б. Я. Рудакова (1986) мы считаем, что в ране имеются не три, а четыре зоны различного состояния тканей: зона первичного некроза (где клетки погибли тотчас же в момент прямого удара), зона последующего некроза (в результате бокового удара и последующего нарушения микроциркуляторного русла, где клетки погибнут в ближайшие сутки), зона парабиоза клеток (с резко заторможенным метаболизмом, половина из которых погибнет в течение 2—3 сут, и здесь пройдет демаркационная линия) и, наконец, зона интактных тканей.
Таким образом, характер ран зависит от многих условий, среди которых можно указать следующие:

  1. форма ранящего снаряда и его устойчивость при полете;
  2. исходная кинетическая энергия снаряда;
  3. анатомическое строение поврежденных тканей и органов;
  4. функциональное состояние тканей в области внедрения снаряда;
  5. количество переданной тканям энергии в единицу времени, т.е. величина работы ранящего снаряда;
  6. величина временной пульсирующей полости и зоны молекулярного сотрясения.

Все эти моменты следует учитывать при обследовании раненого и хирургической обработке раны.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »