Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Лечение раненных в лицо - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Глава 8
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО

В зависимости от тяжести ранения и величины разрушения тканей раненные в лицо, ЛОР-органы и шею поступают либо в ВПГЛР, либо в специализированные ВПНХГ, либо в МПГ. В тыловые госпитали направляют раненых, лечение которых требует от 3 мес и более.
Лечение раненных в лицо состоит из местных мероприятий в ране и общего воздействия на организм. Местные мероприятия складываются из первичной, повторной и вторичной хирургической обработки раны, иммобилизации отломков сломанной кости и закрытии раны с целью изоляции от вредных внешних воздействий, включая и микрофлору. К местным воздействиям также следует отнести применение антибактериальных препаратов, препаратов, способствующих очищению раны от некротизированных тканей, оптимизирующих прохождение репаративных процессов, улучшающих реологические свойства крови и функционирование микроциркуляторной системы. Общее воздействие на организм направлено на повышение регенераторных потенций тканей, их устойчивости микробной агрессии и активному сопротивлению этой агрессии, борьбу с интоксикацией. Среди всех перечисленных мероприятий на первое место, безусловно, должны быть поставлены обработка раны и иммобилизация сломанной кости. Если это не выполнено или сделано плохо, все последующие действия принесут очень мало пользы.
Существующие методы иммобилизации челюстей могут быть разделены на временные и постоянные, которые в свою очередь могут быть внутри- и внеротовыми. Постоянные методы могут быть консервативными, не связанными с повреждением тканей, и оперативными, обычно выполняемыми в операционной. Консервативные методы в подавляющем большинстве случаев осуществляются челюстно-лицевыми хирургами и очень редко ортопедами-стоматологами. Последнее связано с тем, что в настоящее время достаточно хорошо разработаны оперативные способы закрепления отломков челюстей и сращения отломков в порочном состоянии или не происходит, или оно успешно устраняется хирургическим путем и ортопедического лечения не требуется.

Методы временной иммобилизации отломков челюстей

Временную иммобилизацию челюстей производят либо на время транспортировки раненого, либо на время ожидания раненым своей очереди в операционной мри большом поступлении раненых и наличии среди них нуждающихся в экстренной помощи но жизненным показаниям. Временная иммобилизация может быть осуществлена с помощью внеротовых или внутриротовых приспособлений.

Внеротовые способы временной иммобилизации челюстей. Самым простым способом, известным еще со времен Гиппократа, является бинтовая теменно-подбородочная повязка, которая может быть наложена уже на поле боя с использованием ППИ. Здесь она исполняет сразу две роли: удерживает сломанную челюсть и способствует остановке кровотечения. В свое время Гиппократ предупреждал, что повязка, накладываемая при переломе нижней челюсти, не должна быть тугой, давящей, так как она может сместить отломки челюсти и вызвать асфиксию, т. е. удушение раненого. И он был совершенно прав. В то же время при переломе верхней челюсти можно рекомендовать наложение давящей повязки, которая будет лучше останавливать кровотечение и, приподнимая вверх опустившуюся верхнюю челюсть, устранять асфиксию и уменьшать ликворею. Однако наложение давящей повязки возможно лишь при наличии зубов или зубных протезов.
Предложено множество вариантов наложения теменно-подбородочных повязок, но самой прочной остается повязка, описанная Гиппократом.
Слабой стороной других вариантов теменно-подбородочной повязки является их плохая фиксация и сползание с головы вертикальных туров бинта вперед или назад. В повязке Гиппократа вертикальные туры бинта зажаты между шершавыми поверхностями горизонтальных туров, что и обеспечивает высокую стабильность повязки в течение нескольких дней.
Все военнослужащие должны быть обучены наложению бинтовой повязки на голову и лицо, так как это способствует остановке кровотечения, защищает рану от загрязнения и удерживает отломки, уменьшая их подвижность, которая может явиться причиной асфиксии, кровотечения и возникновения шока.
З. Н. Померанцевой-Урбанской была предложена теменно-подбородочная эластичная праша, которая может быть использована для временной иммобилизации нижней, верхней или обеих челюстей (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Стандартная эластичная подбородочная праша Померанцевой-Урбанской.

Эта праща состоит из овальной площадки, сшитой из трех слоев
хлопчатобумажной ткани и накладываемой на подбородок, от которой вверх поднимаются широкие галантерейные резинки, на концах которых пришиты матерчатые ленты тоже из трех слоев с тремя отверстиями для тесьмы. После надевания пращи на голову раненого с переломом нижней челюсти во избежание асфиксии подтягиванием или ослаблением тесьмы добиваются лишь легкого приподнимания нижней челюсти. При переломе верхней челюсти подтягивание пращей нижней челюсти должно быть более значительным, что будет способствовать смешению верхней челюсти вверх и уменьшению ликвореи.

Рис. 8.2. Стандартная жестко-эластичная транспортная повязка для закрепления челюстей.
Специально для иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений предложена жесткая подбородочная шина-праща в комплексе с шапочкой, размеры окружности которой могут меняться по потребностям, так как шапочка имеет специальные лямки, позволяющие менять ее размер, и два цилиндрических горизонтальных кармана в височных областях (рис. 8.2). Перед употреблением шапочки в эти карманы необходимо ввести ватные валики, которые служат для оттеснения резиновых тяг- жгутов от лица и тем самым препятствуют пролежням на коже щек. На каждой стороне шапочки имеется по три крючка (или петли) для закрепления резиновых тяг-жгутов.
Шина-праща представляет собой дугообразно изогнутый желоб с несколькими отверстиями и выступами, предназначенными для оттока ротового отделяемого, для закрепления резиновых тяг-жгутов и западающего языка (рис. 8.3). При наложении шины-пращи ее заполняют перевязочным материалом, прикладывают к подбородку и надевают на специальные выступы резиновые жгуты, свешивающиеся с шапочки. В случае необходимости предварительно прошитый язык может быть прикреплен с помощью лигатуры к специальному выступу на шине- праще. Шина-праща удовлетворительно удерживает отломки челюстей, но причиняет определенные неудобства раненому.

Рис. 8.3. Жесткая подбородочная праща.

Рис. 8.4. Шина-ложка «с усами» для иммобилизации верхней челюсти.
Упомянутая шапочка может быть использована в комплексе с шиной- ложкой для иммобилизации только верхней челюсти. Шина-ложка представляет собой ортопедическую слепочную ложку для получения оттисков с зубов верхней челюсти и приваренных к ней в переднем отделе металлических стержней (рис. 8.4). Эти стержни дугообразно изогнуты назад и при введении ложки в рот располагаются снаружи вдоль щек. В нашей стране эта шина получила название шина-ложка «с усами», за рубежом ее называют шина «оленьи рога».
Для закрепления сломанной верхней челюсти или закрытия огнестрельного дефекта на месте разрушенной челюсти в шину-ложку помещают марлю, пропитанную йодоформом (при переломе) или смоченную мазью Вишневского (при наличии раны), вводят в рот, накладывают на зубы верхней челюсти или рану и надевают на стержни резиновые тяги-жгуты, предварительно фиксированные на шапочке. Тяги-жгуты тянут «усы», ложку и верхнюю челюсть вверх. Шина-ложка неудобна в использовании, легко перекашивается и смещается, удерживает только передний отдел верхней челюсти. Кстати, то же самое было отмечено Я. М. Збаржем (1951).
Так называемый аппарат Збаржа является несколько усовершенствованным описанным выше приспособлением, но сохранившим все отрицательные стороны.

Внутриротовые способы закрепления отломков челюстей. Надежным способом фиксации отломков челюстей является межчелюстное лигатурное скрепление. Среди множества разновидностей этого способа своей элегантностью, утонченностью, простотой изготовления, высокой надежностью и удобством в использовании выделяется способ американского челюстно-лицевого хирурга Роберта Айви [Ivy R. H., 1922J. Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления по Айви необходимо, чтобы у раненого были четыре пары прочно стоящих антагонирующих зубов. Не следует использовать зубы, расположенные на краю отломка, имеющие признаки периодонтита или пульпита. Врач должен иметь крампонные щипцы, кровоостанавливающий зажим Бильрота, анатомический пинцет, ножницы для резания металла, бронзоалюминиевую проволоку сечением 0,5—0,6 мм или мягкую стальную проволоку сечением 0,4—0,5 мм. При необходимости стальную проволоку можно прокалить и сделать мягкой. Мысленно разделив проволочную лигатуру длиной 10—12 см на 2/5 и 3/5 длины, ее захватывают крампонными щипцами, меняют концы проволоки местами и перекручивают по часовой стрелке на 360°. В результате получают петлю диаметром около 2 мм. Для одного раненого готовят не менее четырех петель.

Рис. 8.5. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви.
Перед закреплением отломков раненому производят проводниковую или стволовую анестезию и удаляют зубные отложения. Концы изготовленной петли сближают и вводят с вестибулярной стороны на оральную в один межзубный промежуток антагонирующей пары зубов. Концы проволоки в полости рта разводят в разные стороны (длинный назад, короткий вперед) и выводят в преддверие рта через соседние межзубные промежутки. Задний (длинный) конец лигатуры проводят через проволочную петлю, сближают с передним (коротким) концом лигатуры и прочно скручивают по часовой стрелке. При этом необходимо следить, чтобы проволочная петля не погрузилась глубоко в межзубный промежуток. Проволочную «косичку» обрезают ножницами, оставив кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам таким образом, чтобы он не травмировал ткани десны, губы и щеки. Это врач проверяет пальцем. Аналогичным образом укрепляют на зубах еще три петли. Сопоставив отломки челюсти в правильном положении, в антагонирующие петли вводят вертикальные проволочные лигатуры и прочно скручивают (рис. 8.5). Концы проволочных «косичек» обрезают и подгибают описанным выше образом. При переломе верхней челюсти после наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходимо надеть на голову раненого мягкую или жесткую подбородочную прашу.
При необходимости срочно открыть раненому рот (рвота, кашель с обильной мокротой, кровотечение и др.) перерезание тонких проволочных лигатур даже обычными ножницами не представит трудностей для медперсонала. Мы знаем несколько случаев, когда сестра опаздывала оказать экстренную помощь. Раненые во всех этих случаях в страстном стремлении жить невероятным усилием раскрывали рог, разрывая или растягивая лигатурное скрепление. После незапланированного устранения межчелюстного скрепления его необходимо восстановить. Это сможет сделать даже санитар, пропустив две вертикальные проволоки в имеющиеся петли и скрутив их.
Обычно считается, что межчелюстное лигатурное скрепление не следует накладывать более чем на 2— 3 сут, так как перегружается периодонт и используемые зубы расшатываются. Однако нам неоднократно приходилось наблюдать, что у раненых, пользовавшихся межчелюстным лигатурным скреплением в течение 2 нед., никакой подвижности зубов не отмечалось. Кстати, M. S. Strock (1941), V. N. Kazanjian и M. S. Strock (1942) использовали межчелюстное скрепление по Айви для постоянной иммобилизации, накладывая но две пары на отломок. Они отмечали, что фиксация отломков была хорошая, но лигатуры приходилось подкручивать через день. Для снятия межчелюстного лигатурного скрепления сначала перерезают и удаляют вертикальные проволочные лигатуры, а затем и те. которые были фиксированы на зубах.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »