Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Остеосинтез закрепления отломков челюстей - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений
В настоящее время сложилась устойчивая классификация оперативных методов закрепления отломков челюстей. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и вне- очаговые. Под очагом подразумевается место перелома и травмированные окружающие ткани.
Открытый остеосинтез. Заключается в сопоставлении и скреплении отломков кости после рассечения мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластинки с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода очевидны: 1) возможность одновременного проведения ПХО раны с удалением мелких костных осколков, которые обычно не связаны с мягкими тканями, и, будучи оставленными в ране, могут спровоцировать нагноение; 2) точное сопоставление отломков и извлечение интерпонированных между ними мягких тканей; 3) выбор наиболее подходящею способа остеосинтеза. Самым существенным недостатком открытого остеосинтеза является усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может явиться причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М. Б. и др., 1981, 1986; Скагер А. А., 1985]. К недостаткам следует также отнести образование рубцов на коже лица, возможное повреждение ветвей лицевого нерва и парез мимической мускулатуры и в ряде случаев необходимость удаления скрепляющего приспособления, т.е. к повторной операции. В последнее время начинает приобретать популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны. Открытый остеосинтез всегда производят в стационаре.

Закрытый остеосинтез. Состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее устройство касается поверхности кости на значительном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, окружающий шов) или находится внутри нее (спица Киршнера).
Преимущества этою метода состоят в том, что: 1) после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т. е. костная мозоль не имеет в своем составе хряща [Скагер А.А., 1985]; 2) на коже рубцы либо не видны, либо они очень небольших размеров и малозаметны; 3) опасность повреждения ветвей лицевого нерва и пареза мимических мышц минимальная. К недостаткам следует отнести: 1) трудность в ряде случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую»; 2) необходимость повторного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с целью удаления фиксирующего отломки приспособления.

Очаговый остеосинтез. Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (например, костный шов, накостные пластинки, спица Киршнера и др.).
Преимущества и недостатки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза.

Внеочаговый остеосинтез. При этом способе фиксирующее отломки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Дингмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с наддесневой шиной, внеротовые аппараты).
Положительные и отрицательные черты вне- очагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К положительным чертам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом остеомиелите и после вскрытия гнойников, осложнивших течение перелома челюсти.
Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый» можно составить парное, более точное, название каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, мини-пластинки с шурупами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнела—Бийе).

* * *
Мы не ставили перед собой задачу произвести обзор литературы по оперативным методам иммобилизации челюстей и дать им оценку, хотя это и представляет определенный исторический интерес. Для описания всех предложенных методов нс хватило бы одной книги, да и потребности такой нет. Безусловно, эти методы способствовали прогрессу травматологии, но всему свое время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и вытеснены новыми методами, созданными на основе современных материалов, технологий и научных исследований репаративной регенерации кости. В последующих разделах мы коснемся лишь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на наш взгляд, в настоящее время рационально использовать.

Остеосинтез верхней челюсти

Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрессивным и физиологичным, чем двучелюстное шинирование, хотя бы уже потому, что сохраняется функция нижней челюсти, незначительно страдает пищеварительная система, так как в пищу идет измельченная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, обычный режим туалета рта и бронхов и др.
Для иммобилизации верхней челюсти используют открытый очаговый остеосинтез — костный шов и мини-пластинки с шурупами (при всех типах переломов), закрытый очаговый — спицы Киршнера (Лефор III) и закрытый внеочаговый остеосинтез — методы Дингмана, Адамса, Вижнела—Бийе, гипсовая шапочка со спицей (при всех типах) и спица Киршнера (Лефор II).
Все методы, которые будут описаны ниже, челюстно-лицевому хирургу, безусловно, необходимо знать, но хотелось бы обратить внимание на то, что у подавляющего большинства раненых закреплять верхнюю челюсть приходится лишь тогда, когда образуется отраженный перелом. Так как при ранении высокоскоростными пулями чаше всего происходит полное разрушение верхней челюсти или части ее и выбрасывание измельченной кости из раны, то ничего для закрепления не остается. В такой помощи нуждаются пострадавшие, которые получили неогнестрельный перелом верхней челюсти в результате падения с высоты (с танка, с автомашины), отбрасывания взрывной волной или от удара тяжелым предметом.
В зависимости от конкретной ситуации может быть применено местное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочтительнее стволовая анестезия у круглого отверстия и местное введение анестетика в те участки, которые не выключаются при стволовой анестезии. Наркоз проводят, интубируя больного через нижний носовой ход.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »