Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Внеочаговый закрытый остеосинтез верхней челюсти был предложен W. M. Adams в 1942 г. и, претерпев некоторую модернизацию, является сейчас одним из самых популярных в мире.
Показанием для этого вида остеосинтеза являются любого типа свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

Сущность метода Адамса состоит в прикреплении с помощью лигатур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа.
При переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III под стволовой и инфильтрационной анестезиями или наркозом прокалывают кожу скальпелем в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Длинную полую дугообразно изогнутую иглу через образованную рану проводят, касаясь внутренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого верхнего моляра. Это контролируется пальцем хирурга, расположенным в этом месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу после смазывания раствором йода извлекают вверх наружу. Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта к области первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. С целью исключения ущемления тканей между лигатурой и поверхностью скуловой кости производят попеременное потягивание за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На кожную рану накладывают один шов. Аналогичную операцию проделывают с другой стороны лица (рис. 8.6, а).

Рис. 8.6. Иммобилизация верхней челюсти по Адамсу при переломах по Лефор 1 (а) и Лефор II и III (б).
Если произошло ущемление мягких тканей лигатурой и врачом это не было своевременно замечено, через несколько дней под кожей на месте введения лигатуры может возникнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешательства. Вслед за вскрытием гнойника сохраняется вялотекущее воспаление со скудным сукровичным отделяемым, которое обычно прекращается лишь после удаления лигатуры. Однако, как показывает практика, с этим можно не спешить, так как гнойник расположен под кожей и хорошо дренируется все то время, что необходимо для сращения отломков.
При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезиями или наркозом делают дугообразный разрез тканей до кости длиной 2 см в области верхнего наружного угла глазницы (в области скулолобного шва). С целью маскировки послеоперационного рубца лучше сбрить брови больного и разрез вести вдоль и внутри зоны роста волос. Надкостницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхности лобной кости. В ране необходимо обнаружить щель перелома и просверлить отверстие в кости на 1 см выше этой щели. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней Поверхности скуловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхнего премоляра. Кожные раны зашивают (см. рис. 8.6, б).
В случае несимметричного перелома верхней челюсти (например, Лефор II с одной стороны и Лефор I с другой) ее отломок фиксируют с одной стороны к скуловой, а с другой — к лобной кости, соответственно обнаруженным переломам (рис. 8.7).


Рис. 8.7. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхней челюсти по Лефор II слева и Лефор I справа. Слева проволочная лигатура перекинута через скуловую кость, а справа — фиксирована к скуловому отростку лобной кости. Нижние концы лигатур фиксированы к нижнечелюстной шине.

После ручной репозиции верхней челюсти (о чем свидетельствуют исчезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) концы лигатур в зависимости от условий могут быть прикреплены к скулоальвеолярному гребню [Чернятина Т. В. и др., 1981], к назубной проволочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонаддесневой или надесневой шине. Концы лигатур должны быть фиксированы к шинам или протезу с обеих сторон обязательно в двух точках, чтобы исключить покачивание, опрокидывание верхней челюсти в переднезаднем направлении.
Что W. M. Adams не предлагал.
В ряде случаев грубое смещение верхней челюсти удается устранить, но кое-где еще можно пальпировать небольшие костные ступеньки; прикус становится лучше, но не восстанавливается полностью и требуется «тонкая доводка». Для этого можно рекомендовать временно использовать нижнюю челюсть. С этой целью концы лигатур временно скручивают и отгибают вверх, образуя крючок, либо на одну из лигатур надевают несколько резиновых колец, после чего их скручивают. Подобное выполняют и с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Производят, таким образом, черепнонижнечелюстную репозицию верхней челюсти (см. рис. 8.7). Такой прием дает очень хорошие результаты, перемещая и «вколачивая» верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 сут костные ступеньки исчезают, прикус нормализуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначительной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует раскрутить и прикрепить к верхнечелюстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опуститься вниз.
При недостаточном количестве зубов вместо нижнечелюстной шины с успехом могут быть использованы S-образные крючки, а при отсутствии длинной полой иглы — ортодонтическая проволока диаметром 0,8 мм. Достаточная жесткость этой проволоки и остро заточенный конец ее позволяют провести ее в нужном направлении как иглу (рис. 8.8).


Рис. 8.8. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Несимметричный перелом верхней челюсти. Произведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использованием метода Адамса и S-образных крючков.

Для консолидации верхней челюсти требуется 4—5 нед. Чтобы убедиться в сращении отломков, необходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, покачать верхнюю челюсть за передние зубы одной рукой, пальцами другой руки контролируют возможную подвижность отломков в местах бывших переломов.
После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно перерезать один из ее концов, оттеснив ножницами слизистую оболочку кверху, и резко потянуть за другой. Обычно эта процедура обезболивания не требует. Однако при использовании толстой или малоэластичной проволоки иногда извлечь ее таким образом из трепанационного отверстия в лобной кости не удается. Приходится прибегать к рассечению тканей по послеоперационному рубцу, перерезать лигатуру в ране и извлекать ее через преддверие рта. Рану зашивают.
Адамс предлагал при переломе верхней челюсти по типу Лефор II и III фиксировать лигатуру к нижнему краю глазницы. Операция во многом похожа на ту, что выполняется при переломах по типу Лефор I. Однако нельзя считать это вмешательство целесообразным, так как остаются заметные рубцы в подглазничной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века, и операция более продолжительна, чем фиксация к скуловой кости.
Мы не рекомендуем при переломе верхней челюсти по типу Лефор III использовать для закрепления отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел челюсти и, во-вторых, лигатура, идущая сверху вниз, всегда лежит на десне и уже через сутки под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секвестрация тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую.
J. Kufner (1970) предлагал закреплять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, вводимому на 1 см выше носолобного шва. Эта операция не нашла широкого распространения ввиду непрочного закрепления верхней челюсти.
Изредка происходит отстрел тела верхней челюсти с сохранением единым блоком альвеолярного и небных отростков, представляющих собой дно носовой и обеих верхнечелюстных пазух. Для фиксации сохранившегося отломка может быть использован метод Адамса.
При отстреле одной половины верхней челюсти иногда возникает отраженный перелом сохранившегося участка челюсти. Этот участок может оставаться на месте или смещаться вниз и в сторону, он может расчленяться на 2—3 фрагмента. Успешно произвести закрепление сохранившегося участка челюсти, особенно если он расчленен на 2 или 3 фрагмента, с помощью метода Адамса удается крайне редко. Все дело в том, что на месте отстреленного участка образуется огромная полость, почти полностью выстланная слизистой оболочкой, так как является по сути дела верхними отделами объединившихся носовой полости и верхнечелюстной пазухи. Полость простирается от дна или от свода глазницы до спинки языка и от альвеолярного отростка и перегородки носа до щеки. Если место прикрепления одной лигатуры известно, оно описано выше, то для второй лигатуры его предстоит найти. Тому, кто захочет применить метод Адамса, вторую лигатуру придется тянуть поперек этой огромной полости к сохранившимся остаткам скуловой кости или дуги. Эта лигатура непременно будет травмировать язык, а фиксация фрагмента будет очень неустойчивой.
Можно попытаться использовать нижнюю челюсть, соединив резиновыми колечками проволочную лигатуру (идущую от скуловой кости или верхнего наружного угла глазницы) с зацепными петлями нижнечелюстной шины, как это описано выше. Крайне необходимо между зубами положить валик из быстротвердеющей пластмассы и отдавить ее избытки в сторону нижних и верхних зубов. Затвердевшая пластмассовая накладка предотвратит соскальзывание зубов верхнего фрагмента с нижних. Через несколько дней после перемещения верхней челюсти вверх и может быть даже ее вколачивания резиновые колечки можно заменить проволочными лигатурами, что обеспечит более жесткую фиксацию. Сращение такого отломка происходит медленнее, чем целой отломившейся челюсти. О наступлении консолидации судят на основании мануальных исследований.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »