Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Закрепление отломков с помощью костного шва - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Как указывалось выше (см. раздел 8.3.7), для костного шва используют проволоку или капроновую нить диаметром 0,6—0,8 мм. Для создания каналов в отломках применяют бормашину с наконечником и сверла необходимого диаметра или фиссурные боры № 9, 11, 13, концы которых затачивают на вращающемся точильном камне в виде трехгранной пирамиды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка наружу лучше всего с помощью проволочной петли длиной 10—15 см.
Из показаний к остеосинтезу (см. раздел 8.3.8) для костного шва следует исключить мелкооскольчатые и косые переломы нижней челюсти и переломы с дефектом кости. В случае мелкооскольчатого перелома при скелетировании челюсти эти осколки лишаются связи с мягкими тканями и подлежат удалению, так как обязательно превратятся в секвестры; их удаление может привести к образованию дефекта челюсти. Наложение костного шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению прикуса, деформации челюсти и, следовательно, лица больного.
После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюсти отслаивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные осколки, сгустки крови и уточняют направление и степень смещения отломков, что диктует определенное расположение трепанационных каналов на них, направление и последовательность скручивания проволочных лигатур.
Сопоставив отломки в ране, обязательно контролируют восстановление прикуса. Этот момент является очень важным, так как в некоторых случаях, казалось бы, правильная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормального прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две лигатуры. Одна из них при скручивании оказывает противодействие смещающему отломки усилию и потому может быть названа репонирующей (рис. 8.17, а—в). Другая лигатура закрепляет отломки в правильном положении и поэтому считается фиксирующей лигатурой (рис. 8.17, г—ж). Понятно, что первыми должны быть скручены концы репонирующей лигатуры, а затем фиксирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может привести к закреплению отломков в порочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие и фиксирующие сделано умышленно и преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде случаев может быть использовано такое расположение костных каналов и лигатур, что образуется репонирующе-фиксирующий костный шов (рис. 8.17, з— н).
С учетом указанного выше просверливают каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 0,8—1,0 см и подведя на внутреннюю поверхность нижней челюсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распатор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, введя в нее резиновый выпускник на 1 —2 сут.
При двойных, тройных и двусторонних переломах тактика операции несколько иная. После обнажения отломков в месте одного перелома в них просверливают каналы и вводят проволочные лигатуры, слегка скрутив их концы, края рапы временно сближают одним провизорным швом и закрывают стерильными салфетками.

Рис. 8.17. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонирующие швы: косые (а, б, в). Фиксирующие швы: прямые (г, д), крестообразный (е), матрасный (ж).
Переходят к обнажению следующего перелома, повторяя описанную выше процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и введения в них проволочных лигатур производят репозицию отломков, контролируя их контакт в ране и восстановление прикуса, и поочередно скручивают лигатуры в области всех переломов. Раны послойно зашивают, дренируют и накладывают бинтовую повязку.
Для облегчения скрепления отломков до операции па зубы может быть наложено межчелюстное скрепление по Айви. Однако проведенные через петли лигатуры окончательно не скручивают, а оставляют выступающими изо рта. После репозиции отломков в ране выступающие изо рта концы лигатур скручивают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном соотношении зубных рядов (по прикусу). Затем корригируют в ране положение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное лигатурное скрепление после этого может быть снято.
Комбинированное использование костного шва и назубных шин. Возможно в случае расположения одного перелома за зубным рядом, а другого — в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего, однако, не менее двух устойчивых зубов. Например, перелом в области угла нижней челюсти справа и в области [23. Наиболее рациональной можно считать следующую тактику: сопоставляют отломки в области [23, их закрепляют проволочной петлей, наложенной на рядом стоящие нижние зубы (1]14). Изгибают гладкую шину-скобу и прочно привязывают к ней все зубы большого (среднего) отломка. К зубам меньшего отломка (слева) ее только наживляют, т. е. проводят лигатуры, делают 1—2оборота и концы проволок выводят изо рта.
Приступают к остеосинтезу. После обнажения линии перелома в области угла челюсти отломки сопоставляют по прикусу и с целью закрепления отломков в области [23 прочно скручивают концы проволочных лигатур, выступающих изо рта. Затем просверливают каналы в отломках и накладывают костные швы в области угла челюсти.
В некоторых случаях костного шва оказывается недостаточно для фиксации отломков и поэтому приходится комбинировать его с другими приспособлениями — чаще всего со спицей Киршнера.
Комбинация костного шва со спицей, расположенной на основании челюсти. После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. Фиссурным бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной

  1. см и величиной изогнутого плеча 2—3 мм. Эту скобу помещают в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами.

Комбинация костного шва с двумя спицами. После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтягивают, прижимая спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов на 5—6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти. Возможно сочетание трех спиц.
Комбинация костного шва и спин Киршнера делает фиксацию отломков несколько прочнее, но не исключает главного недостатка костного шва: отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного треугольной формы дефекта. Обусловлено это наложением костного шва внеротовым доступом ниже геометрической продольной оси нижней челюсти. Этот недостаток исключается при интраоральном наложении костного шва на стенки луночек удаленных зубов. Однако прочность этого остеосинтеза невелика и требует одновременного использования назубных шин, окружающего шва и лр.
При огнестрельных переломах нижней челюсти костный шов накладывают очень редко и только в тех случаях, когда возникает линейный перелом, не сопровождающийся образованием осколков.
Обычно костные швы не снимают. Однако если развивается травматический остеомиелит или свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное тело, то его следует удалить.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »