Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Преимущества состоят в том, что обеспечивается более прочное скрепление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах для остеосинтеза см. в разделе 8.3.6.
Показаниями для наложения мини-пластинок с шурупами являются любые переломы нижней челюсти за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластинки при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и при реконструктивных операциях (рис. 8.18).
Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.
После рассечения мягких тканей в поднижнечелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2—2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репонируют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластинку такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от двух до трех каналов. При необходимости пластинку подгибают, обязательно добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластинку с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7—8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, туда подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости их поливают струей холодного стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
Измерив длину костного канала, подбирают шуруп соответствующей длины или на 1—2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину.


Рис. 8.18. Рентгенограмма. Двусторонний перелом нижней челюсти. Отломки в области линейного перелома тела челюсти слева скреплены одной титановой минипластинкой, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — двумя мини-пластинками.

Рис. 8.19. Рентгенограмма. Двусторонний перелом нижней челюсти. Отломки челюсти в области мыщелкового отростка скреплены рентгенонеконтрастной углеродной мини-пластинкой и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти справа — спицей Киршнера.

Необходимо следить, чтобы не произошло смещения отломков и пластинки. Второй шуруп вводят также на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7—8 мм от щели перелома. Аналогичным образом ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на каждом отломке. После проверки прочности скрепления отломков рану послойно зашивают, введя в нее резиновый дренаж на 1 сут. Накладывают стерильную повязку.
При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосинтез с помощью мини-пластинок производят так же, как при наложении костного шва (см. раздел 8.3.9). В таких случаях возможна комбинация нескольких видов остеосинтеза (рис. 8.19).
В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании особенно осторожно отслаивают надкостницу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластинку размещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале минипластинкой и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают осколок, а затем одним или двумя шурупами фиксируют осколок.
Выше описан наиболее распространенный в настоящее время вариант остеосинтеза. Однако проведенные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помощью мини-пластинок и шурупов (Strasbourg Osteosynthoesis Research Group — SORG).
Опасность отвисания большего отломка, о чем было отмечено в разделе 8.3.9, сохраняется и при использовании мини-пластинок. Поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пластинкой, помещенной выше продольной геометрической оси нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения (первое преимущество). Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутствие рубцов на коже лица и вероятности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиванием мощных жевательной и медиальной крыловидной мышц. Четвертое преимущество — незначительная кровопотеря и, наконец, пятое — значительное сокращение продолжительности операции.
Инженерные расчеты, проведенные SORG, показали, что при переломах нижней челюсти в пределах от 5 до 5 отломки следует скреплять двумя параллельными мини-пластинками, расположенными на расстоянии не менее 5 мм одна над другой (рис. 8.20).
При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу же обнажают щель перелома. При просверливании каналов для первой мини-пластинки отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки рядом стоящего зуба. Еще лучше, если канал просверлить на указанном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просверливания каналов и скрепления отломков остается таким же, как описан выше.
При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластинку, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации канала нижней челюсти (см. рис. 8.20).
В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости делают в области двух последних моляров и продолжают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на протяжении 2—3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластинки (см. рис. 8.20).

Рис. 8.20. Оптимальное количество мини-пластинок и их расположение при переломах нижней челюсти различной локализации (схема).
Первый: мини-пластинку располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания шурупов описана выше.
Второй вариант: мини-пластинку располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возможным. В этом случае используют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до наружной поверхности угла нижней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями минипластинки (рис. 8.21). Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластинке, а через просвет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта.

Рис. 8.21. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу.
Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате заболевания (опухоль, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае осложнением перелома является дефект кости, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания.
Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остеосинтеза, но после введения больного в наркоз производят временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном положении, которое контролируют по восстановлению прикуса. Меньшие или беззубые отломки перемещают в правильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величину костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюсти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластинку толщиной 2 мм. Если такой пластинки нет, то можно сложить две—три обычные мини-пластинки, которые дадут такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластинку шурупом. Затем сверлят еще 3—4 канала и ввертывают шурупы. Используя мерку, отодвигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладывают мини-пластинку и просверливают первый канал тоже на расстоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каждый шуруп, вкручивают еще 2— 3 шурупа.
Такое положение мини-пластинки препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластинка практически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отломков в горизонтальной плоскости ввиду того, что пластинка в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгибаться. Для этого в дополнение к мини-пластинке, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую пластинку, закрепляя ее на основании челюсти.
Тактика закрепления отломков мини-пластинками при костном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше.
При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предполагаемого конца необходимо сделать бором отметку и расстояние между ними сохранить в виде мерки. Она поможет при репозиции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше.
Обычно титановые мини-пластинки не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подробнее — см. раздел 8.3.6.
Перспективными для остеосинтеза являются углеродные пластинки (с титановыми шурупами), по модулю упругости приближающиеся к кости. В живом организме углерод входит в состав всех органических соединений, и поэтому углеродные пластинки не вызывают несовместимости, как титановые (см. раздел 8.3.6). Форма углеродных пластинок подобна титановым, методика операции такая же. Наши клинические испытания углеродных пластинок дали положительные результаты (И. П. Болдырев, М. Б. Швырков,
Л. М. Осипова и др.). При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную фиксацию обеспечит более широкая углеродная пластинка.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »