Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Необходимый инструментарий для остеосинтеза нижней челюсти спицей Киршнера указан в разделе 8.3.5.
Спица Киршнера — очень многоплановое приспособление и может использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. Поэтому абсолютных противопоказаний для применения спиц Киршнера нет. Относительными противопоказаниями для закрытого очагового остеосинтеза являются трудновправимые отломки, остеомиелит и остеопластика. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела челюсти и не показан при трудновправимых отломках, остеопластике и дефекте челюсти. В то же время открытый очаговый остеосинтез показан при трудновправимых отломках, остеопластике, реконструктивных операциях, дефектах челюсти и противопоказан при мелкооскольчатых переломах. Другие, указанные в разделе 8.3 показания, применимы к остеосинтезу спицей Киршнера.
Самым распространенным является закрытый очаговый остеосинтез. Простота его выполнения является кажущейся и лишь в опытных руках является таковой, занимая 2— 5 мин. Операцию обычно выполняют пол проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Сущность метода состоит в проведении спицы Киршнера из одного отломка в другой. Длина спицы в каждом отломке должна быть не менее 3 см.
Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломков руками и обозначают краской линию перелома и основание челюсти. При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начинают вводить в месте перехода этого отдела в подбородок (см. рис. 8.19). Нащупав пальцем место перегиба челюсти, отмечают его краской. Вправленную в наконечник спицу прикладывают к коже так, чтобы ее конец находился на уровне отметки щели перелома и в точке введения спицы на ней с помощью крампонных щипцов делают первую отметку. Отступя от нее в сторону наконечника на 3 см, делают вторую отметку. Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в намеченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), трепанируют корковый слой кости и внедряются в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку.
При введении спицы необходимо помнить, что она должна располагаться под каналом нижней челюсти. В случае обнаружения небольших вращательных движений отломков вокруг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что выполнить бывает довольно трудно. Второй вариант предотвратить вращательные движения — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти.
В случае невозможности репонировать отломки руками вследствие большого смещения отломков, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно упругой) костной мозоли производят открытый очаговый остеосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, контролируя восстановление нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано выше.
При переломах в области угла нижней челюсти начинать введение спицы можно либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении (рис. 8.26). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонок и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка.
Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка производят так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но в техническом исполнении он проще.
В подбородочном отделе можно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков.

Рис. 8.26. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти.
Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и перфорируют насквозь противоположную половину челюсти. Введение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фиксацию даже при наличии костного дефекта (рис. 8.27).
Второй вариант имеет больше возможностей и потому применим при переломах нижней челюсти в пределах от 3) до (5. Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец — в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отломка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят описанным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов.
Очень заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спицы со стороны угла нижней челюсти. Однако здесь возможны два серьезных осложнения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике) — при небольшой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможен ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит.


Рис. 8.27. Рентгенограмма. Двусторонний перелом нижней челюсти. В подбородочном отделе отломки скреплены двумя параллельными спицами, проведенными через ткани дна полости рта; в области угла справа для остеосинтеза использована титановая пластинка и шурупы.

Второе — при неправильном определении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его головку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку (рис. 8.28). Такой больной поступил к нам из другой клиники. Нарушения функций головного мозга не было обнаружено, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот больного не открывался вследствие артродеза. После удаления спицы больной свободно открыл рот почти в полном объеме.

Рис. 8.28. Рентгенограмма. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю черепную ямку.
По этому при переломах мыщелкового отростка предпочтительным является открытый очаговый остеосинтез.
После обнажения отломков поднижнечелюстным доступом обнаруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мыщелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное положение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную поверхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отросток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии захватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя на 0,7 см, откусывают кусачками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором проделывают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лигатуру складывают в виде шпильки и оба конца ее вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации спицы в желобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют.
Описанный способ закрепления мыщелкового отростка пригоден как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спицы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута.
В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отломков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [Назаров М. С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю.
Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В. В. Донским (1976) для закрепления отломков при переломе в области угла нижней челюсти. Автор предлагал в ретромалярной области создавать и отслаивать полутрапециевидный лоскут, удалять зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводить ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5— 2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изогнуть свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек откусить кусачками. Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой (рис. 8.29). Рану после припудривания антибиотиком зашивают. Автор использовал жевательные пробы Гельмана и установил, что при одно- и двусторонней


Рис. 8.29. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки фиксированы по методу, предложенному В. В. Донским (1976).
фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »