Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упоминания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распространение метод получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R. Ivy в 1922 г.
Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, травматическом остеомиелите, остром воспалении в области перелома, патологическом переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шов может быть применен при одиночных, двойных, двусторонних и множественных переломах любой локализации, крупно-  и мелкооскольчатых. С применением окружающего шва можно производить открытый и закрытый очаговый и закрытый внеочаговый остеосинтез.
Для наложения окружающего шва необходима проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая толстая полая игла без канюли (игла для выравнивания давления во флаконе при переливании крови и кровезаменителей), крампонные щипцы, кусачки и ножницы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под инфильтрационной и проводниковой анестезией.
Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее на 1,5—2 см, и один или реже два с противоположной стороны тела нижней челюсти (закрытый внеочаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков.
Проколов остроконечным глазным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вводят в рану толстую полую иглу и нащупывают основание нижней челюсти.

Рис. 8.30. Этапы (а, б, в) наложения окружающего шва. Объяснение в тексте.

Касаясь щечной поверхности тела челюсти, продвигают иглу перпендикулярно вверх и выводят ее через слизистую оболочку в преддверие рта (рис. 8.30, а).
Через просвет иглы пропускают лигатуру и захватывают ее конец кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в полость рта участка иглы раствором йода ее извлекают из полости рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание челюсти и, скользя по язычной поверхности челюсти, продвигают иглу в проекции уже проведенной лигатуры в полость рта (рис. 8.30, б). Наружный (нижний) конец лигатуры проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через ротовую щель. Подтянув оба конца лигатуры вверх, убеждаются в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение тканей, это свидетельствует об их ущемлении лигатурой. Для устранения этого совершают несколько «пилящих» движений, что необходимо для рассечения мягких тканей и, следовательно, для более плотного прилегания лигатуры к поверхности челюсти.
Для наложения трех—четырех окружающих швов требуется 10-15 мин. Раны в поднижнечелюстной области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стерильной марлевой наклейкой.
Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отломков. Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Двучелюстная иммобилизация необходима при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множественных переломах.
Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонаддесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом (см. рис. 8.30, в).
Методика изготовления надесневой (зубонаддесневой) шины состоит в следующем: после проводниковой анестезии производят репозицию отломков и изготавливают индивидуальную слепочную ложку из трех слоев зуботехнического воска. При изготовлении зубонаддесневой шины во избежание в последующем завышения прикуса срезают участки воска с изготовленной слепочной ложки, обнажая коронки зубов до половины их длины. Из готовой слепочной ложки удаляют внутренний слой воска, что позволит в дальнейшем получить пластмассовую наддесневую (зубонадесневую) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта вазелиновым маслом и с помощью восковой ложки снимают слепок быстротвердеющей пластмассой.


Рис. 8.31. Одночелюстная фиксация отломков нижней челюсти с помощью окружающих швов и зубодесневой пластмассовой шины.
Удалив слепочную ложку изо рта больного до затвердевания пластмассы, ножницами обрезают ее излишки. После затвердевания пластмассы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, наждачной бумагой. Во избежание завышения прикуса на гребне шины делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проделывают каналы для проведения окружающих швов. Кроме того, укорачивают границы зубного протеза и шины на 2 мм.
После наложения окружающих швов и коррекции положения отломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную шину (или съемный зубной протез), предварительно смазанную изнутри тонким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над шиной (или протезом) концы проволочных лигатур и прочно фиксируют отломки челюсти (рис. 8.31). Излишки жидкой пластмассы сейчас же удаляют.
Окружающие швы и укрепленная на альвеолярной части челюсти шина (или протез) принимают на себя всю нагрузку, возникающую при движении нижней челюсти. Спустя 8—12 сут после операции многие больные самостоятельно переходят с челюстной диеты на общую, особенно если у них были использованы съемные зубные протезы.
Закрытый очаговый остеосинтез осуществляют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении. Техника проведения лигатуры остается прежней, однако очень важно правильно выбрать место ее расположения. Для этого до операции краской обозначают основание челюсти, верхний и нижний концы щели перелома. Из этих точек проводят две линии перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между этими линиями делят пополам и таким образом находят место для наложения окружающего шва. Этот шов можно использовать в сочетании с шиной (или зубным протезом), но можно применять и самостоятельно. В последнем случае в проекции лигатур делают линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и помещают лигатуры в эти раны на кость. Концы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой оболочки десны, щеки и губы. Скрученная лигатура сжимает отломки в вертикальном направлении и не позволяет им перемещаться в продольном направлении, т. е. наползать друг на друга, что приводит к сохранению длины поврежденной половины челюсти.

Иногда такой окружающий шов может быть использован при проведении открытого очагового остеосинтеза. Необходимость в этом возникает при невозможности закрытого ручного вправления отломков или при наложении костного шва. При очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга.

Чтобы исключить это, вначале накладывают окружающий шов описанным способом, а затем костный шов.
Как указывалось выше, окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти. Такая необходимость возникает при лечении больных, которые имеют небольшое число зубов на нижней челюсти или не имеют их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточного количества устойчивых зубов на верхней челюсти их используют для наложения шины с зацепными петлями. После наложения окружающих швов концы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя концы длиной 1 см, и изгибают в виде крючка, направленного вниз. На эти крючки и зацепные петли шин надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков.
Если у раненого имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела челюсти, этот зубной протез используют для закрепления отломков тела челюсти, а межчелюстное скрепление — для иммобилизации отломков в области другого перелома (или переломов), расположенного за зубным рядом.
В случае необходимости применить межчелюстное вытяжение и скрепление, но при невозможности наложить на зубы верхней челюсти шину с зацепными петлями, с успехом может быть использован верхний съемный зубной протез (или наддесневая, зубонаддесневая шина), пришитый костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти (рис. 8.32).
До операции изготавливают наддесневую пластмассовую шину по описанной выше методике. На верхнем съемном зубном протезе в межзубных промежутках бором трепанируют 6—7 сквозных каналов.

Рис. 8.32. Фиксация отломков нижней челюсти съемным зубным протезом и окружающими швами. Межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти.
Из ортодонтической или кламмерной проволоки изгибают крючки в виде буквы «Г» и, заполнив каналы быстротвердеющей пластмассой, вставляют в них хвостовики крючков. Крючки не должны выступать из протеза более чем на 5 мм. Границу протеза укорачивают на всем протяжении на 2 мм. Между искусственными премолярами с обеих сторон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквозные каналы. Поместив протез в рот больного, бором или сверлом трепанируют альвеолярный отросток выше границы базиса протеза в проекции проделанных каналов, направляя его снаружи внутрь и сверху вниз до касания с небной поверхностью базиса протеза. В этих местах остаются отметки, где необходимо просверлить отверстия в протезе.
Через проделанные в альвеолярном отростке каналы проводят проволочные лигатуры, наносят на внутреннюю поверхность базиса протеза тонкий слой замешанной быстротвердеющей пластмассы, смазывают протезное ложе вазелиновым маслом, проводят через небные отверстия концы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в преддверие рта и скручивают с вестибулярными концами. Выдавившуюся пластмассу немедленно удаляют. Концы проволок коротко обрезают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. После аналогичной фиксации верхней надесневой шины необходимо изготовить и укрепить на ней пластмассовые столбики (пелоты) диаметром 1 — 1,5 см индивидуальной высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и нижней третей лица.
С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза (или шины) и окружающих швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда вынуждены прибегать к сильному и длительному межчелюстному вытяжению с помощью назубных проволочных бимаксиллярных шин, часто связочный аппарат зубов, включенных в шины, не выдерживает нагрузки и зубы приобретают подвижность. При использовании пришитого верхнего съемного зубного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжительное время, так как давление приходится не на периодонт, а непосредственно на кость.
Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволочные лигатуры, укрепленные на передней носовой ости, стенках носовой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швов.
Для обнажения этих костных образований необходимо делать разрезы длиной от 3 до 5 см и затем трепанировать кость для введения проволочных лигатур. Серьезным недостатком этих способов является, во- первых, необходимость рассечения тканей довольно большой протяженности и создания больших тоннелей на поверхности верхней челюсти в направлении передней носовой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня; во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного отростка и вызывают пролежни слизистой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием небольших секвестров; поэтому для защиты слизистой оболочки требуется изготовить наддесневую шину или использовать съемный зубной протез; в-третьих, нет возможности варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков. Указанные недостатки существенно ограничивают показания к использованию данного метода остеосинтеза.
С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован метод Адамса (см. раздел 8.3.2).
Для этого концы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой кости, скручивают в преддверии рта и изгибают в виде крючка. Резиновые колечки надевают на этот крючок и окружающие швы. Недостатком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, однако фиксация репонированных отломков очень прочная.
Указанный недостаток в значительной мере можно устранить, если с помощью лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верхний съемный зубной протез (или шину) с вмонтированными в него зацепными крючками, как это описано выше. На эти крючки и окружающие швы надевают резиновые колечки.
Для снятия окружающих и костных швов с верхней челюсти достаточно кусачками оттеснить слизистую оболочку на 0,5 см, перекусить лигатуру и вытянуть ее из тканей.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »