Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Известны компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И. И., Кулагов С. И., 1981], ЕКО-1 (И. И. Ермолаев, С. И. Каганович, Э. М. Осипян) и аппараты, сконструированные М. Б. Швырковым, А. Х. Шамсудиновым (1984), О.П.Чудаковым (1985).
Показаниями для ком- прессионно-дистракционного остеосинтеза являются: 1) свежие переломы нижней челюсти; 2) замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного); 3) травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии); 4) дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный; 5) ложный сустав.

Для скрепления отломков с помощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по одной спице, причем в больший отломок может быть введено 2—3 спицы.
Эти спицы с помощью гаек и планок объединяют прямой или дугообразной рамкой, что создает жесткую конструкцию. В случае необходимости на рамке может быть укреплено компрессионно-дистракционное устройство (тальреп), которое позволяет смещать отломки на расстояние до 1,5 см.


Рис. 8.40. Аппарат ЕКО-1, предназначенный для компрессии и дистракции отломков нижней челюсти.

При использовании аппарата ЕКО-1 попарно под углом вводят спицы в каждый из отломков нижней челюсти (рис. 8.40). Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов укрепляют на направляющих штангах, которые в свою очередь с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически, и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию с темпом 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. При клиническом применении аппарата [Осипян Э. М., 1982] величина устраняемых костных дефектов нижней челюсти не превышала 2 см. Конструкция аппарата ЕКО-1 позволяет репонировать смещенные отломки и прочно закреплять их на весь период сращения.
О. П. Чудаковым (1985) было сконструировано «устройство для лечения нижнечелюстных переломов», которое по сути является компрессионно-дистракционным аппаратом (рис. 8.41). Этот аппарат содержит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле челюсти через раны в поднижнечелюстной области, и муфты, которые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Последняя состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. При необходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок.


Рис. 8.41. Устройство Чудакова для лечения нижнечелюстных переломов, с помощью которого можно производить дистракцию и компрессию отломков.

Экспериментальные и клинические испытания этого устройства провела А. З. Бармуцкая (1987) под руководством О. П. Чудакова. Она пришла к выводу, что темп дистракции должен быть 0,5 мм каждые 24 ч или 1 мм через 48 ч, начиная с 11-х суток после 10-дневной компрессии. С помощью этого устройства в процессе дистракции была получена типичная ангиогенная мозоль и обеспечивалась хорошая фиксация отломков в течение всего периода лечения. Однако у ряда больных возникали пролежни в кости на месте наложения зажимов, что свидетельствовало о малой площади опоры и вследствие этого чрезмерном давлении на кость. Авторы совершенно справедливо заключают, что характер регенерации при нормальной консолидации и травматическом остеомиелите в условиях дистракции не имеет принципиальных различий и регенерация протекает по типу первичного сращения, минуя фиброзно-хрящевую стадию. У некоторых больных удалось устранить дефекты нижней челюсти длиной до 2 см.
Показания к использованию КДА, сконструированного М. Б. Швырковым и А. Х. Шамсудиновым, включают перечисленные выше с добавлением еще двух пунктов: 1) неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до 12 мес после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга); 2) врожденная или приобретенная деформация нижней челюсти.
КДА состоит из спиц (3) с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти; планок (4) различной формы, объединяющих спицы в группы; гаек (2), с помощью которых происходит соединение спиц; муфт (5) и гаек (1), которыми муфты крепят к планкам (4); винтовой штанги (7), объединяющей муфты, а следовательно, отломки челюсти; гаек (6), которыми муфты (5) прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти (рис. 8.42).
В зависимости от величины отломка на нем размещают одну или две группы спиц по 2—4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой (4), выбор формы которой зависит от расположения спиц, что в свою очередь обусловлено строением кости на месте введения спиц.
Спицы вводят в наиболее толстые участки нижней челюсти, где корковые пластинки имеют значительную толщину. Так, на теле челюсти вводят три спицы в линию под каналом нижней челюсти.


Рис. 8.42. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппарата Швыркова и Шамсудинова.

1 — гайка для крепления муфт; 2 — гайка спины; 3 — спица; 4 — планки; 5 — касающаяся муфта; 6 — гайка винтовой штанги; 7 — винтовая штанга.

На ветви челюсти спицы вводят в передний, наиболее толстый ее край, и для уменьшения нагрузки на каждую спицу используют 3—4 СПИЦЫ, объединяя их в группу с помощью крестообразной планки.
Перед операцией на коже лица краской обозначают основание челюсти, линию (линии) перелома и место введения первой (ближайшей к щели перелома) спицы на каждом из отломков. Первую спицу вводят на расстоянии 1,5 см от щели перелома. В этом месте инфильтрируют ткани до кости 2 мл раствора анестетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения наматывания мягких тканей на спицу ассистент прижимает кожу инструментом (гаечным ключом, пинцетом и др.). Во избежание ожога кости и последующего «спицевого» остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с кратковременными, но достаточно частыми остановками.
Для удержания отломка челюсти и для контроля прохождения СПИЦЫ через всю толщу челюсти хирург вводит второй палец левой руки в рот больного и помещает на язычной поверхности в проекции вводимой спицы, а первый палец в это время находится на основании челюсти. Необходимо следить за тем, чтобы спица не перфорировала слизистую оболочку язычной поверхности челюсти, но на 1 — 1,5 мм выступала из кости.
После введения первой спицы на нее надевают предварительно выбранную планку крайним отверстием к щели перелома и располагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие вводят в мягкие ткани иглу и впрыскивают раствор анестетика. Снимают планку и, ориентируясь на инъекционное отверстие на коже, спицу вводят в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с другой контролируют параллельность введения второй и всех последующих спиц данной группы с первой спицей. Используя, таким образом, планки, вводят спицы «по месту» их крепления, что обеспечивает

Рис. 8.43. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова и Шамсудинова, наложенный для устранения огнестрельного дефекта нижней челюсти.
ней. Поэтому КДА позволяет производить бескровную остеопластику нижней челюсти. Разработаны четыре способа несвободной остеопластики и один способ остеопластики местными тканями (Швырков М. Б., 1984, 1987). С помощью КДА можно устранять костные дефекты величиной от 1 до 15 см. Следует подчеркнуть, что в процессе дистракции вместе с костным дефектом мы одновременно замещали дефекты мягких тканей (кожи, слизистой оболочки, сосудов, нервов, мышц, слюнных протоков и др.).

Рис. 8.44. КДА-2.а — общий вид; б — узел подвижный: 1 — спица, 2 — гайка для перемещения и фиксации узлов аппарата, 3 — узел неподвижный, 4 — штанга. 5 — узел подвижный, 6 — втулка поворотная. 7 — корпус, 8 — винт стопорный, 9 — корпус выдвижной.

Огнестрельные переломы гораздо сложнее неогнестрельных, и поэтому использование КДА гарантирует успех при лечении больных с такими переломами.
Данные литературы и личный опыт указывают на явное преимущество спиц, используемых во всех видах аппаратов -статичном, высокую точность и легкость надевания планки.
После введения спиц в отломки на них навинчивают по одной внутренней гайке, надевают объединяющую планку и закрепляют наружными гайками. Аналогичную процедуру проделывают на всех отломках. Постоянно следят за тем, чтобы расстояние от внутренних гаек и планки до кожи было не менее 1 см. Перед закреплением планок проверяют положение отверстий, в которых будут фиксированы муфты, а через них — и штанга: они должны находиться в одной плоскости после ручного вправления отломков.
При одиночном переломе нижней челюсти обычно достаточно двух групп спиц и одной прямой штанги. Однако фиксация отломков будет прочнее, если на большем отломке разместить две группы спиц. В случае двустороннего или двойного перелома таких групп будет уже четыре, по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фиксации отломков дугообразно изогнутую штангу по контуру нижней челюсти больною прикладывают к отверстиям для муфт двух планок и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их расположения в одной плоскости. Таким же образом подгоняют и четвертую планку.
Муфты фиксируют к планкам с помощью гаек, и винтовую штангу поочередно пропускают через муфты. По мере введения винтовой штанги в муфты на нее навинчивают гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При большой кривизне штанги удобнее сначала надеть муфты и навинтить гайки, а затем укрепить муфты на планках.
После репозиции отломков гайками закрепляют муфты на штанге, что создает жесткую единую систему, имитирующую целостность нижней челюсти. Вращением гаек в сторону перелома создают компрессию отломков. Вращая гайки в противоположную от щели перелома сторону, производят дистракцию костной мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва костной мозоли при неправильно сросшихся отломках даже годовалой давности. После репозиции таких отломков производят сильную компрессию в течение 10 сут с целью: 1) вызвать усиленную резорбцию костной ткани, 2) выхода МБК и 3) добиться конгруэнтности поверхности концов отломков.
После закрепления отломков вокруг спиц каждой группы наматывают узкие йодоформные марлевые полоски, которые в течение 1-й недели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукровицы, кожу обезжиривают спиртом, эфиром и смазывают раствором йода.
Через неделю обычно выделения из щелевидного пространства между спицами и кожей значительно уменьшаются, и такую обработку производят реже. Этому можно обучить больного и выписать домой с обязательной явкой на амбулаторный прием 2 раза в неделю. Постоянно требуется контроль за гайками, и в случае необходимости их подтягивают. После окончания лечения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков покачиванием их руками и, если подвижности нет, снимают планки и вывинчивают спицы. В случае обнаружения небольшой подвижности, что случается крайне редко, отломки вновь фиксируют штангой на 2 нед.
КДА прочно фиксирует отломки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обычную пищу, за исключением наиболее жестких продуктов (рис. 8.43). Необходимо указать, что наш КДА создавался прежде всего для лечения раненых с огнестрельными переломами и дефектами нижней челюсти и окружающих мягких тканей.

 Несмотря на кажущуюся непрочность и даже хрупкость тонких спиц, с их помощью осуществляются не только компрессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их иммобилизация в течение нескольких месяцев. Резорбции костной ткани вокруг спиц, объединенных в группы, обычно не происходит.
В последние 6—7 лет в Западной Европе и Америке активно разрабатываются КДА для нижней и верхней челюстей в основном для устранения врожденных и приобретенных деформаций. Причем для устранения этих деформаций у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам.
В настоящее время уже создана более совершенная конструкция компрессионно-дистракционного аппарата — КДА-2, которая разработана М. Б. Швырковым в содружестве с инженером А. Б. Силаевым (рис. 8.44). Новая конструкция КДА обладает большими возможностями, так как позволяет перемещать остеотомированный фрагмент в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и значительно облегчает коррекцию его маршрута.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »