Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

При поступлении раненого медицинская сестра или хорошо обученный санитар производят подготовку его лица к ПХО, так как оно, кроме излившейся из раны крови, бывает покрыто щетиной (у мужчин), грязью, копотью, пылью, смешавшимися с потом и кожным салом. Такая смесь не поддается смыванию часто предлагаемыми для этого перекисью водорода или спиртом. Сначала 3 % раствором перекиси водорода смывают свежую или засохшую кровь, спирт эту кровь только зафиксирует и сала не смоет. Это сало хорошо растворяет медицинский эфир, однако при большом поступлении раненых использование большого количества эфира вызывает сильную головную боль у медперсонала и делает его неработоспособным. Очень хорошим средством для смывания грязного сала и стерилизации кожи вокруг раны является 0,1 % раствор йода в высокооктановом бензине. Салфетки, смоченные в этом растворе, необходимо перемещать по коже от раны к периферии. После этого лицо раненого бреют, передвигая бритву от раны к периферии и стараясь не уронить пену с волосами в рану. После этого полость рта и рану промывают раствором антисептика, удаляя струей жидкости поверхностно лежащие инородные тела и сгустки крови. При выполнении этой процедуры раствор вливают в рот, а голову раненого наклоняют в сторону большей раны. Следует запретить медперсоналу удалять пальцами или пинцетом выступающие из раны предметы, так как это может вызвать кровотечение. Заканчивают туалет обработкой кожи лица спиртом и подают раненого в операционную.
Однако возникают ситуации, когда невозможно провести эту подготовку, так как у раненого нарастает асфиксия или имеется сильное кровотечение. Такому раненому в операционной или в перевязочной оказывают неотложную помощь по жизненным показаниям (перевязывают сосуд в ране или тампонируют рану, прошивают и вытягивают язык или накладывают трахеостому) и лишь затем приступают к описанной выше процедуре туалета.
Раненого оперируют под наркозом или местным проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. После введения раненого в наркоз или до местной анестезии лицо раненого обрабатывают 2 % спиртовым раствором йода и покрывают стерильными простынями. У хирурга, безусловно, уже после первого обследования раненого и изучения рентгенограмм имеется план операции, но исследование раны пальцем после проведенного обезболивания всегда дает дополнительные сведения о характере и обширности ранения, уточняется доступ к обработке раны (вне- или внутриротовой). Пальцевое исследование позволяет обнаружить направление и протяженность раневого канала, карманы и тоннели в мягких тканях, наличие инородных тел, ранящего снаряда, осколков кости и зубов, длину скальпированного участка костного отломка челюсти, устойчивость сохранившихся зубов и многое другое.
Имеется большое число определений понятия хирургической обработки раны. Самым коротким и емким определением является сказанное Н. И. Пироговым «...превратить рану ушибленную в рану порезанную». По нашему мнению, при хирургической обработке в ране необходимо отсечь ушибленные мертвые и умирающие ткани, сделав ее похожей на резаную операционную рану, дренировать и зашить. Только это может обеспечить прямое срастание краев раны без нагноения, секвестрации, прорезывания и расхождения швов. По мнению Т. Я. Арьева (1962), ПХО есть оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении раны, иссечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемостазе и дренировании раны. В. И. Стручков (1972), несколько уточняя это положение, указывал, что необходимо произвести иссечение краев раны, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей. А. Н. Беркутов (1981) считает, что при хирургической обработке нужно иссечь все мертвые и омертвевающие ткани, а также и те ткани, которые могут омертветь впоследствии. После произведенной ПХО стенками раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные тканиf обладающие способностью подавить оставшиеся в ране микробы и могущие привести к быстрому развитию регенеративных и репаративных процессов (выделено мной. — М. Ш.). Однако в военной челюстно-лицевой хирургии господствует другое мнение.
До настоящего времени общепризнанными остаются «основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области», сформулированные еще во время второй мировой войны — 1940— 1945 гг. [Кабаков Б. Д., 1966; Кабаков Б. Д. и др., 1973; Shuker S. T., 1983; Owen-Smith М.. 1985|. Эти принципы требуют щадящего отношения к поврежденным тканям: костные осколки, связанные с мягкими тканями и потому считающиеся жизнеспособными, должны быть оставлены в рапс, а свободные (не связанные с мягкими тканями) — удалены, необходимо сгладить острые костные выступы на краях отломков и осколков, репонировать и закрепить отломки в правильном положении, восстановив прикус, уложить осколки на их место, следует экономно иссечь края раны мягких тканей, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, и рану можно зашить только в области естественных отверстий и лишь сблизить края в других областях лица.
В одной из своих работ Г. М. Иващенко (1970) справедливо заметил, что существует два подхода к хирургической обработке ран. Врачи, не имеющие опыта лечения огнестрельной травмы, стоят на позиции щадящей обработки раны, в то время как врачи, имеющие большой опыт лечения огнестрельных ран, будут сторонниками широкой и активной обработки.
И действительно, часто врачи, не имея личного опыта по оказанию специализированной помощи челюстно-лицевым раненым, в начале своей работы строго придерживаются названных выше «основных принципов». Они экономно скусывают костные выступы на отломках и иссекают размозженные, синюшные мягкие ткани, удаляют инородные тела и лишь свободно лежащие костные осколки, шинируют и закрепляют отломки нижней челюсти по прикусу, укладывают связанные с мягкими тканями осколки в возникший костный дефект, стараются зашить рану слизистой оболочки, а при невозможности этого — затампонировать ее марлей с мазью Вишневского и, наконец, пытаются наложить сближающие швы на мышцы, клетчатку и кожу. При недостатке мягких тканей они прибегают к помощи приемов, используемых в пластической хирургии, или к наложению пластиночных швов.
Однако им уже вскоре становится ясно, что в связи с применением нового стрелкового оружия многие «принципы» выполнить невозможно, а соблюдение других приводит к инвалидизации, обрекает раненого на последующие операции или значительно удлиняет продолжительность лечения. Например, один из принципов требует непременно восстановить нормальное положение отломков нижней челюсти с помощью назубных шин и в то же время другой принцип настоятельно рекомендует изолировать костную рану от полости рта, зашив слизистую оболочку. Хорошо известно, что отломки любой кости всегда смешаются в сторону перелома или костного дефекта, уменьшая тем самым дефекты костной и мягких тканей. После ранения челюсти из современного высокоскоростного оружия очень часто образуются дефекты кости и слизистой оболочки. Поэтому после разведения отломков в нормальное для них положение почти никогда не удается зашить рану слизистой оболочки. К тому же, разводя отломки челюсти, врач заранее обрекает раненого на: 1) образование у него костного дефекта и 2) последующие костно-пластические операции. Такие раны приходится тампонировать. Однако тампон, введенный в рану и постоянно смещаемый небольшими колебательными движениями отломков, мышц языка, дна полости рта и щек, никогда не обеспечивает герметичности костной раны, что неминуемо приводит к развитию инфекции в окружающих челюсть мягких тканях и костном мозге.
Следующий принцип регламентировал отношение к костным осколкам. Нами установлено, что бережное отношение к связанным с мягкими тканями костным осколкам почти всегда осложняется огнестрельным остеомиелитом. Нам удалось отметить, что дисциркуляторные явления, возникшие при ранении, со временем прогрессируют. Если в течение 1-х суток с момента ранения костные осколки еще немного кровоточат после пробного скусывания их краев кусачками, то уже в начале 2-х суток и позже мы никогда не наблюдали кровотечения из них, несмотря на связь с мягкими тканями. Отсечение костного осколка от мягкотканной питающей ножки не сопровождалось кровотечением из нее. Более того, после отсечения этой ножки у ее основания очень редко возникало венозное, но не капиллярное кровотечение, что свидетельствует о серьезных нарушениях микроциркуляции в этой якобы «питающей» ножке — тромбозе капилляров с синдромом «водопроводной трубы». Кстати, аналогичные явления наблюдались и в прошлом.

Рис. 8.45. Зоны поражения костной ткани на концах отломков при огнестрельном переломе и схема щадящей ПХО.
1 — зона первичного некроза; 2 — зона последующего некроза; 3 — зона временного парабиоза; 4 — здоровая кость.
Так, Я. Э. Бронштейн и Я. М. Збарж (1951) писали, что мягкие ткани, служащие питающими ножками для костных отломков, нередко некротизируются, костные осколки, бывшие вначале светлыми, постепенно темнеют. Даже при своевременной обработке раны и уходе за ней некротизированные ткани в течение 5—10 сут после ранения издают неприятный гнилостный запах. Несколько раньше они же писали, что в тыловых госпиталях, куда раненые прибывали через 3—4 нед и более после ранения, при огнестрельном остеомиелите в ране обнаруживалось наличие большего или меньшего количества свободно лежащих омертвевших костных осколков (некротизировавшиеся питающие ножки уже лизировались. — М. Ш.), а также краевой некроз отломков челюсти. Удивительно, что после такого авторитетного и объективного изложения фактов официальная военная медицина продолжает настаивать на необходимости сохранения в ране костных осколков, полагая их живыми.
Хорошо известно, что внутри кости имеется множество полостей для остеоцитов и канальцев, в которых проходят отростки этих клеток. Щелевидное пространство между клетками и их отростками и стенкой костного канала заполнено тканевой плазмоподобной жидкостью. Она из сосудов приносит клеткам питающие вещества и кислород и уносит продукты их жизнедеятельности — метаболиты [Хэм А., Кормак Д., 1983]. Разрушение внутрикостной канальцевой системы в осколке приводит к истечению жидкости из кости, гипоксии и гибели остеоцитов от скопившихся метаболитов. Поэтому очень быстро такие оставленные хирургом в ране «жизнеспособные» осколки превращаются в первичные секвестры, которые сигнализируют о своем появлении острым гнойным воспалением с ихорозным запахом, о котором писали Я. Э. Бронштейн и Я. М. Збарж (1951).
Проведенное нами морфологическое исследование костных осколков, связанных с мягкими тканями и удаленных из раны через 6— 72 ч после ранения, показало следующее. Уже через 6 ч во всех клетках происходит периферическая конденсация хроматина ядра, изредка встречаются гиперхромия и пикноз ядра. К концу 1-х суток во всех клетках развивается кариолизис или кариорексис, изредка встречаются клетки с пикнотически сморщенным и уплотненным ядром. Через 48—72 ч к описанной картине прибавляются обнаруживаемые обширные поля пустых костных полостей, в которых до травмы находились остеоциты — происходит массовая гибель остеоцитов и костного осколка в целом.
Вторичной причиной нагноения костной раны является некроз костной ткани на концах костных отломков нижней челюсти. Мы выделяем не две, а три зоны поражения тканей по краям огнестрельной раны (рис. 8.45). В отличие от Г. Н. Верченко и соавт. (1985), Ю. Г. Шапошникова и соавт. (1986) мы различаем зону первичного некроза, где клетки костной и мягких тканей погибают сразу же в момент ранения, зону последующего (тотального) некроза, где все обменные процессы прекращаются и клетки неминуемо гибнут в ближайшие сутки, зону парабиоза, где находятся клетки с резко заторможенным метаболизмом (половина из этих клеток погибнет и здесь возникнет демаркационная линия), и, наконец, зону здоровых тканей.
Именно поэтому скусывание и сглаживание костных выступов практической пользы не приносят, так как первые две зоны остаются и ткани этих зон отторгаются от концов отломков через воспаление. Эти воспалительные явления в инфицированной костной ране на фоне микроциркуляторных нарушений в отломках в совокупности с воспалением вокруг осколков и в погибающих мягких тканях, сохранившихся после нерадикального экономного иссечения, приводят к возникновению огнестрельного остеомиелита. Этот процесс сопровождается образованием истинных секвестров, образующихся на концах отломков. Развитие огнестрельного остеомиелита затягивает лечение, отторжение секвестров приводит к возникновению костного дефекта или увеличению его размеров, способствует образованию грубых рубцов и обезображиванию лица, не позволяет в ранние сроки приступить к восстановительным операциям.
Огнестрельное ранение мягких тканей также сопровождается образованием трех зон поражения тканей (рис. 8.46). Поэтому щадящее иссечение мягких тканей есть причина нагноения раны. Оставшиеся по краям раны мертвые и умирающие ткани становятся инородной субстанцией для организма, который с помощью воспаления пытается избавиться от нее. Начинается нагноение этих тканей, т. е. они подвергаются атаке макрофагов и тканевых протеаз.

Рис. 8.46. Зоны поражения в мягких тканях при огнестрельном ранении.
а — канал, создаваемый низкоскоростной пулей; б — канал и временная пульсирующая полость, образуемые современной высокоскоростной пулей: 1 — нормальная ткань, 2 — зона парабиоза, 3 — зона последующего некроза, 4 — зона первичного некроза.
К ним присоединяется микробная флора, которая, лизируя омертвевшие ткани, способствует очищению раны. И. В. Давыдовский (1952) придавал большое значение микрофлоре как «биологическому очистителю» раны. Исследования микрофлоры ран показали, что она состоит из непатогенных сапрофитов (протей, синегнойная палочка и др.), гноеродных микробов и анаэробов. Такой непатогенный сапрофит, как синегнойная палочка, вызывает тяжелейшие по своему течению и обширные поражения тканей. Однако острое гнойное воспаление возникает не всегда, чаще всего оно развивается при снижении местной и обшей сопротивляемости организма. Стресс от ранения, кровопотеря и поврежденные пулей, не способные к активному сопротивлению ткани есть прекрасная почва для развития инфекции.

Рис. 8.47. Зоны поражения костной ткани на концах отломков при огнестрельном переломе и схема радикальной ПХО.
1 — зона первичного некроза; 2 — зона последующего некроза; 3 — зона временного парабиоза; 4 — здоровая кость.
Наше мнение находит подтверждение в работе Б. М. Костюченка и В. А. Карлова (1990), которые писали «...развитие гнойной инфекции возможно лишь при наличии субстрата для развития и жизнедеятельности микрофлоры — участков некроза, гематомы и др. (выделено мной. — М. Ш.). Такая ситуация создается чаще всего при недостаточной хирургической обработке раны». Развивающееся воспаление вызывает закисление среды и коллагеновые волокна набухают и теряют былую прочность. Швы начинают разрушать эту ткань и происходит, как говорят хирурги, прорезывание швов, или расхождение краев раны.
Находились хирурги, которые, полагая, что в нагноении раны виноваты микробы, вводили в них большое количество антибиотиков и сульфаниламидов. Однако это не защищало раны от нагноения, а лишь отодвигало его на более поздний срок. Причиной этого нагноения являются мертвые ткани, которые отторгаются, секвестрируются организмом через воспаление, так как другой защитной реакции у организма просто нет.
Процесс нагноения очень дорого обходится организму раненого. Ему приходится тратить пластический материал из своих скудных запасов
на создание огромного количества лейкоцитов, макрофагов, фибробластов, остеокластов, остеобластов и снабжение их источниками энергии; ему приходится тратиться на утилизацию погибших клеток и детоксикацию и, наконец, он расходует энергию на разрушение своих тканей и использование их частей в качестве пластического материала для построения ткани на месте погибшей. Кроме того, имеются затраты энергии, направленные на расточительную секвестрацию материала — мягких и костной тканей.

Щадящий принцип обработки костной и мягкотканной раны способствует развитию огнестрельного ocmeoмиелита нижней челюсти и нагноению в ране.
В этом можно легко убедиться, так как во время секвестрэктомии из раны извлекают оставленные в прошлом костные осколки (о которых писали еще Я. Э. Бронштейн и Я. М. Збарж) и небольшие секвестры, отделившиеся от концов отломков. Проведенный анализ дает возможность понять причины столь частого возникновения огнестрельного остеомиелита нижней челюсти (48,0—96,0 %) в Красной Армии во время второй мировой войны.
Основываясь на результатах анализа, приобретенном опыте прогнозирования течения ран и лечения раненных в челюсти и желая уменьшить количество осложнений воспалительного характера, мы во второй половине 1982 г. перешли к радикальной первичной хирургической обработке огнестрельной раны, и костной в том числе, удаляя все погибшие и сомнительные ткани и накладывая швы (рис. 8.47). Здесь мы действовали в полном соответствии с мнением К. П. Кузьмина (1990), который считает главным элементом ПХО раны удаление нежизнеспособных тканей, и Б. М. Костюченка (1990), который полагает, что раннее закрытие раны является важнейшим после хирургической обработки и активного дренирования компонентом.
При беседах с ведущими специалистами из военно-медицинской академии неоднократно приходилось слышать, что они тоже рекомендуют и производят радикальную ПХО, но в своих публикациях они твердо стоят на принципах 50-летней давности [Кабаков Б. Д., Александров Н. М., 1985; Александров Н. М., 1986].
Немного забегая вперед, скажем, что радикальная ПХО позволила нам снизить число раненых с огнестрельным остеомиелитом более чем в 6 (!) раз и, следовательно, сократить количество раненых с постостеомиелитическими дефектами кости, но увеличилась группа раненых со вторичными костными дефектами, образовавшимися после радикальной ПХО. Отсюда становится понятным стремление врачей во время Великой Отечественной войны экономно обрабатывать костную рану. Устранение костных дефектов в то время было проблематичным. Однако экономная обработка костной раны была и остается самообманом: то, что умерло, должно быть и будет отторгнуто живым организмом (рис. 8.48). Но этого хирурги, производившие ПХО в специализированных госпиталях, уже не видели, так как раненых во время Великой Отечественной войны отправляли в глубокий тыл и секвестрэктомию выполняли уже другие врачи. В настоящее время остеопластика разработана достаточно хорошо и не следует обрекать раненого на развитие огнестрельного остеомиелита.
Рассматривая в сравнении характер осложнений и исходы лечения раненых в зависимости от того, какой принцип ПХО (щадящий или радикальный) был применен, невольно становишься на сторону радикального.

Рис. 8.48. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности с некрозом тканей. Исходный статус — см. рис. 2.28.
а — лицо раненого после ПХО в день поступления: удалены все костные осколки, опилены концы отломков, иссечены края раны до капиллярного кровотечения и наложены глухие швы; б — лицо раненого через 10 дней после ПХО.
Накопленный нами опыт позволил выделить три вида костных дефектов: первичный (огнестрельный), возникший в момент ранения; вторичный — хирургический, появившийся после радикальной ПХО; вторичный — остеомиелитический, образовавшийся после секвестрэктомии. Из трех видов дефектов лишь два последних подвластны хирургу, только он может регулировать их количество. Встает вопрос: какой из этих дефектов легче поддается устранению? Дефект, возникший после ПХО, когда удалены все некротизировавшиеся и погибающие ткани, что препятствует развитию острого гнойного воспаления в ране, глубоким микроциркуляторным нарушениям и образованию грубых рубцов в послеоперационном периоде? Или дефект, сформировавшийся после огнестрельного остеомиелита, нарушившего все микроциркуляторное русло грубыми рубцовыми изменениями тканей и вызвавшего остеосклероз отломков челюсти? Ответ ясен. Следует предпочесть хирургический дефект, как легче поддающийся восстановлению. Именно к таким дефектам при огнестрельных оскольчатых переломах приводит радикальная ПХО.
Сущность радикальной первичной хирургической обработки раны очень проста и состоит из нескольких этапов, выполняемых в строгой последовательности (см. рис. 8.47).
▲ Вначале производят обработку костной раны, которая включает:

  1. удаление из раны всех костных осколков и осколков зубов;
  2. удаление корней зубов, особенно находящихся на конце костного отломка;
  3.   рассечение слепых тоннелей, в конце которых обычно находят и удаляют осколки зубов, кости или ранящего снаряда;
  4. опиливание концов отломков (бором, циркулярной пилой и др.) до возникновения активного капиллярного кровотечения, которое является показателем жизненности (жизнеспособности) тканей.

После нарушения микроциркуляторной системы (тромбоз капилляров) ткань погибает. Активное кровотечение из более крупных сосудов (артерии, артериолы, вены, венулы) при отсутствии капиллярного кровотечения не является показателем жизнеспособности ткани, а скорее наоборот, так как микроциркуляторная сеть не функционирует: кровь, протекая по крупным сосудам, не попадает в капилляры, не снабжает ткани всем необходимым и не уносит метаболиты. Это явление носит название синдрома «водопроводной трубы». Иногда такое опиливание напоминает разрезание хлебного батона: если после отсечения 2—3-миллиметрового слоя кости от конца отломка капиллярною кровотечения нет, отступают от края на 2—3 мм и опять отрезают «ломоть» кости. Желательно, чтобы концы отломков были конгруэнтны. По этому поводу есть очень важное замечание Я. М. Збаржа, который писал: «При остеомиелите концов отломков секвестрэктомия без резекции концов отломков не давала положительных результатов» (выделено мной. — М. Ш.). Вот и получается, что нужно ждать развития огнестрельного остеомиелита, чтобы решиться на резекцию концов отломков. Не лучше ли сделать то же самое, но при ПХО раны, не доводя до остеомиелита, который затягивает лечение и травмирует психику раненого, нарушает и уродует микроциркуляторную систему мягких и костных тканей, вызывает склероз концов отломков и усложняет условия для остеопластики? Кстати, Б. Д. Кабаков (1960) стоял на этой же позиции: «С целью предупреждения развития остеомиелита ...удалялись все осколки кости, как в области перелома, так и по ходу раневого канала. Концы отломков челюсти, подвергавшиеся в той или иной степени коммоционному некрозу, частично резецировались и сглаживались».
- Иссечение мягких тканей по краям раны производят до возникновения активного капиллярного кровотечения, о чем речь шла выше. Известна критическая концентрация содержания микробов в ране, которая равна 105—106 микробных тел на 1 г ткани, при превышении которой развивается острое гнойное воспаление [Krizek Т. К., Robson Μ., 1975]. Иссечение тканей по краям раны вместе с микробами приводит к значительному снижению их числа — до 100—1000 микробных тел на 1 г ткани [Костюченок Б. М., Карлов В. А., 1990]. Чаще всего кожу и слизистую оболочку достаточно бывает иссечь на расстоянии 2—4 мм от края раны, жировая клетчатка, как более ранимая, должна быть иссечена немного больше, жизнеспособность мыши может быть установлена на основании капиллярного кровотечения и мышечных подергиваний при работе скальпелем. Мягкие ткани должны быть иссечены на стенках и дне раны. Только после такого иссечения любая рана на лице может быть послойно зашита и обязательно дренирована.
При проникающих ранениях в процессе обработки раны мягких тканей необходимо удаление инородных тел (осколков кости, зубов, ранящих снарядов), для чего приходится рассекать слепые каналы, которые они сделали и в которых они находятся. Небольшое микробное загрязнение (до 106 микробных тел на 1 г ткани) успешно могут ликвидировать лейкоциты, но инородное тело, как в свое время отметил И. И. Мечников, будет отвлекать часть их на себя и борьба будет менее успешной.
Слепые и сквозные ранения мягких тканей, не сообщающиеся с первично инфицированными полостями (рот, нос и околоносовые пазухи), могут лечиться без рассечения каналов. Как показали наши наблюдения, микробы из таких раневых каналов не высеваются почти в течение 3 сут с момента ранения. Если кожу вокруг этих ран ежедневно смазывать 2 % спиртовым раствором йода, то роста микробов не будет получено до конца заживления раны. Отсюда ясно, что микробам требуется несколько дней, чтобы с кожи прорасти в рану. Напомним, что исследования А. В. Смольянникова (1950) показали, что пуля на расстоянии даже 600 м от места выстрела имеет температуру более 100 °С и, следовательно, является стерильной. Более того, при контакте с такой разогретой пулей микробные клетки на поверхности кожи и в начале раневого канала погибают.
Общие хирурги считают все огнестрельные раны загрязненными и возражают против знака равенства: загрязненные = инфицированные. На наш взгляд, если рана загрязнена землей, обрывками одежды, осколками находящихся рядом предметов и др., то она является инфицированной. Трудно представить, что перечисленные выше предметы были бы стерильны. Во всяком случае к хирургам поступают люди, у которых ранения происходят через инфицированную одежду, обрывки которой могут заноситься в рану.
Осколки взрывных устройств еще более горячие, чем пули, так как взрыв в мине или ракете происходит при более высокой температуре, чем в патроне. В такие раневые каналы достаточно в течение 4— 5 дней вводить только турунды с раствором ферментов, смазывать кожу вокруг 2 % спиртовым раствором йода и прикрывать стерильной повязкой. Инородные тела инкапсулируются и раны заживают.

Рис. 8.49. Минно-взрывное ранение лица и оскольчатый перелом с дефектом тела нижней челюсти слева. Отломки скреплены аппаратом Рудько.
Есть такие участки на лице, где работа скальпелем довольно рискованна, возникают такие раневые каналы, рассечь которые, не причинив огромный вред раненому, невозможно и иссечь все стенки раны не удается. После окончания операции в рану и такие каналы для переваривания мертвых тканей следует ввести на турундах протеолитические ферменты (растворенные в буферном растворе) и антибиотики или антисептики. Эти препараты можно инъецировать вокруг раны. В течение последующих 4—5 сут необходимо чередовать введение протеолитических ферментов на 3—5 ч и в остальное время мази Вишневского (предпочтительнее) или мази антибиотиков. Обычно на 6-е сутки в ране появляются первые грануляции и она может быть зашита. Если рост грануляций задерживается, в рану и раневой канал начинают вливать мазь Вишневского, не используя тампоны, которые своим давлением могут угнетать рост грануляций. Через 2—3 сут канал закроется, а рана будет готова к зашиванию.

Рис. 8.50. Двусторонний огнестрельный перелом углов нижней челюсти с дефектом кости. С помощью резиновых колец отломки умышленно смещены назад — в сторону дефекта.
▲ Третьим этапом является иммобилизация отломков челюсти, которую производят либо назубными шинами, либо используют остеосинтез. Традиционное использование шин и остеосинтеза требует разведения отломков и закрепления их в правильном положении, что при наличии огнестрельного дефекта нижней челюсти способствует его сохранению и тем самым обрекает раненого на последующие костно-пластические операции (рис. 8.49).
Применение КДА позволяет
сблизить отломки (подчас до полного контакта), легко зашить уменьшившуюся рану во рту и начать остеопластику практически сразу же после окончания ПХО (см. главу 11). При отсутствии КДА отломки челюсти можно сблизить с помощью назубных шин, уменьшить рану и легко зашить ее, а спустя 2 нед приступить к плавной дистракции с помощью резиновых колечек или с использованием межчелюстных проволочных лигатур (рис. 8.50). При возникновении линейного перелома иммобилизация ничем не отличается от наложения шин или остеосинтеза, производимых при неогнестрельных переломах. а

Зашивание раны начинают с наложения редких швов на рану языка и глухих швов на рану в полости рта (в подъязычной области), что после наложения бимаксиллярных шин приходится делать через кожную (наружную) рану. Затем накладывают глухие швы в преддверии рта, на красной кайме, тщательно контролируя совпадение ее границ, на мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Рану обязательно дренируют. При необходимости на коже выкраивают и перемещают лоскуты с целью закрытия раны. В случае обширных дефектов мягких тканей возможно наложение пластиночных швов, о которых речь пойдет ниже, и заполнение раны марлей с мазью Вишневского (рис. 8.51).

Рис. 8.51. Пластиночные швы
а — огнестрельная проникающая рана правой щеки с инфильтрированными краями; б — рана значительно уменьшена с помощью сближающих пластиночных швов на пробках; в — на рану наложены поздние первичные швы.
Безусловно, использование КДА в процессе ПХО раны является идеальным, но даже использование назубных шин (хуже всего фиксирующих отломки) после удаления всех костных осколков и отсечения мертвых и умирающих участков мягких тканей и кости от концов отломков, т. е. после радикальной ПХО, избавляет раненого от нагноения раны, прорезывания ее краев и огнестрельного остеомиелита. Это создает благоприятные условия
для проведения в дальнейшем остеопластики нижней челюсти.
Выделяют первичную хирургическую обработку рапы, которую производит челюстно-лицевой хирург в первый раз после ранения, и вторичную (повторную), выполняемую в случае необходимости через некоторое время после первичной обработки. В зависимости от времени, прошедшею с момента ранения до начала хирургической обработки раны, различают раннюю первичную хирургическую обработку, производимую в течение 24 ч с момента ранения, отсроченную первичную — выполняемую на протяжении 24- 48 ч, позднюю первичную хирургическую обработку через 48 ч и более после ранения. Следуя названным выше принципам хирургической обработки военно-медицинской доктрины, «удаление поврежденных тканей из раны в этих случаях (при поздней хирургической обработке. — M. Ш.) должно быть более широким: те ткани, которые в 1-е сутки могли быть использованы для закрытия дефекта, в необработанной ране постепенно теряют свою жизнеспособность» [Александров Н. М., 1986]. Эти ткани потеряли свою жизнеспособность в момент ранения, а не через 2—3 сут, но глазом заметен некроз стал лишь спустя 2—3 сут, тогда же появляется демаркационная линия. По мнению некоторых военных хирургов, с наступлением некроза (спустя 2—3 сут после ранения) уже можно широко иссекать мягкие ткани на лице, а до этого, зная о коварстве бокового удара высокоскоростной пули, о неизбежном некрозе ушибленных тканей, проводить щадящую обработку раны, экономно иссекая ткани, что иногда осложняется гнойным воспалением в рапе, секвестрацией мертвых тканей и ведет к дополнительным неоправданным пластическим и энергетическим тратам организма раненого.
Первая фаза раневого процесса — фаза воспаления — начинается сейчас же вслед за ранением тканей и хирургическая обработка раны в это время особенно показана, так как только она позволит быстро удалить погибшие и погибающие ткани, часто уже содержащие микробы и токсины, и приблизить наступление следующей фазы — фазы регенерации. Хирургическая обработка, таким образом, препятствует развитию раневой инфекции, снижает интоксикацию, экономит энергетические и пластические траты организма и в конечном итоге ускоряет заживление раны и выздоровление раненою. Б. М. Костюченок и В. А. Карлов (1990) стоят на тех же позициях.
При поступлении раненого с нагноившейся раной хирург часто занимает выжидательную позицию и начинает проводить медикаментозную терапию. Это ошибка. Хирургическая обработка раны должна производиться всегда независимо от состояния раны и давности ранения (см. рис. 8.48). Необходимо помнить, что хирургическая обработка раны выполняет две функции: 1) профилактику развития раневой инфекции и 2) борьбу с уже развившейся инфекцией. После иссечения тканей до активною капиллярного кровотечения вместе с воспаленными тканями из раны удаляется огромное количество микробов и токсинов и обнажаются здоровые способные к регенерации ткани. Параллельно необходимо проводить медикаментозную терапию, но не подменять ею хирургическую обработку. После массивного иссечения тканей далеко не всегда удается зашить рану наглухо, в таких случаях можно рекомендовать наложение сближающего пластиночного шва, о котором речь пойдет ниже. Рану рыхло тампонируют марлей с мазью Вишневского и через несколько дней, после сближения ее краев, зашивают.
В зависимости от сроков наложения швов после ПХО выделяют ранний первичный шов, накладываемый послойно немедленно после окончания ПХО огнестрельной раны. Причем первичная обработка раны может быть даже поздней, но сейчас же наложенный шов будет считаться ранним первичным. Хотелось бы отметить, что поздняя первичная обработка для хирурга является более легким делом, чем ранняя первичная обработка. Это объясняется тем, что по прошествии 2—4 сут после ранения организм раненого уже четко разобрался с живыми и мертвыми тканями и четко обозначил демаркационную линию. Следуя ей, хирург отсечет все некротизировавшиеся ткани, не повредив здоровых.
Отсроченный первичный шов накладывают через 3—4 сут после операции в тех случаях: 1) когда производили обработку очень загрязненной раны; 2) когда были признаки гнойного воспаления краев раны; 3) когда нет абсолютной уверенности, что некротизированные ткани иссечены полностью. Такую рану нужно готовить к наложению швов. С этой целью по показаниям в нее вводят антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, ферменты, мазь Вишневского, гипертонический раствор, проводят физиопроцедуры и др. Если через эти 3—4 сут: 1) воспалительные явления стихли; 2) из раны имеется скудное серозное отделяемое; 3) цвет тканей по краям раны нормальный; 4) нет некротизированных тканей; 5) в отдельных местах только лишь начинают появляться первые островки грануляций — ярко-красных блестящих выбуханий, обильно кровоточащих при легком травмировании, рану можно дренировать и послойно (!) наглухо зашить. Таким образом, отсроченный первичный шов может быть наложен и после ранней первичной обработки раны.
Если после истечения этих 3— 4 сут: 1) воспалительные явления в ране уменьшились, но еще сохраняются; 2) имеется серозно-гнойное отделяемое, хотя и в меньшем количестве; 3) кое-где имеются участки некроза тканей; 4) рост грануляций не заметен, следует воздержаться от наложения швов и продолжить консервативное лечение, заменив часть препаратов. В промежутках между сеансами обработки раны различными препаратами в нее следует рыхло вводить тампоны с мазью Вишневского, узкие каналы не тампонировать (давление угнетает рост грануляций), а мазь вливать в них. При правильном лечении и благоприятном течении процесса на 6-7-е сутки воспалительные явления полностью стихают, а в ране становятся видны сочные малиново-красные мелкозернистые образования — грануляции, которые источают небольшое количество серозно-гнойного отделяемого. Это отделяемое не должно пугать врача, так как через тонкую стенку петлеобразного капилляра легко проходят наружу активные лейкоциты, которые и обусловливают такой характер раневого отделяемого. На такую рану может быть наложен поздний первичный шов. Итак, поздний первичный шов может быть использован даже после ранней ПХО раны.
Иногда по истечении 7 сут в силу многих обстоятельств, которые подчас невозможно предвидеть и учесть, 1) воспалительные явления в ране, несмотря на проводимое лечение (рекомендованное выше), то стихают, то усиливаются; 2) имеется гнойное отделяемое; 3) появление грануляций запаздывает, а появившись, они растут очень медленно и 4) очищение раны от некротизированных тканей тормозится. К середине 2-й недели, наконец, появляются признаки стихания острых воспалительных явлений, количество гноя значительно уменьшается, рост грануляций ускоряется и рана начинает очищаться от мертвых тканей. И если до 14—16 сут 1) рана будет покрыта сочными грануляциями, а 2) гнойного отделяемого и 3) некротизированных тканей не будет, на рану может быть наложен ранний вторичный шов. Следует немного уточнить: за прошедшие дни эпителий начинает немного вворачиваться в рану, поэтому до наложения швов необходимо иссечь узкую полоску кожи (1—2 мм) по краям раны.
В тех случаях, когда (1) рост грануляций и (2) процесс отторжения мертвых тканей происходил крайне медленно, но все же завершается, в (3) стенках раны начинается рубцевание и они становятся жесткими, малоподвижными, может быть наложен поздний вторичный шов. Обычные сроки его наложения 17— 31-е сутки. Перед наложением швов с помощью скальпеля необходимо хорошо мобилизовать ткани.
При (1) возникновении обширных дефектов мягких тканей, (2) образовании больших лоскутов, (3) развившейся воспалительной инфильтрации стенок раны для уменьшения размеров раны может быть применен пластиночный шов. Различают пластиночные швы: сближающие, разгружающие и направляющие. Для наложения пластиночного шва предлагалось использовать бронзоалюминиевую проволоку, дробинки и специальные пластинки, давшие ему название, которые в настоящее время не производят. На западе для наложения пластиночных швов без пластинок широко используют проволочные или шелковые лигатуры и обычные пуговицы. Мы в своей работе с успехом использовали лавсановые нити № 0 или 1 и резиновые пробки от флаконов с антибиотиками. Пластиночные швы накладывают только снаружи.
Для наложения пластиночного шва шовной иглой большого диаметра, отступя от края раны на 2— 3 см, прошивают ткани но всю толщу до дна раны и выводят иглу на таком же расстоянии от края через ткани противоположной стенки раны. Отступя на 1 см в сторону, той же иглой и нитью повторно проделывают такую же процедуру. Накладывают, таким образом, горизонтальный матрацный шов. Пол образованную лавсановую петлю подкладывают 3—4 слоя марли размером 2x2 см и резиновую пробку (от флакона антибиотиков), сделав на ней две неглубокие насечки ножницами на концах воображаемою диаметра для погружения нитей. С другой стороны рапы между концами лавсановой лигатуры помещают такие же кусочки марли и пробку с насечками. Ассистент сближает края раны руками, а хирург завязывает концы нити бантиком. При небольшом расхождении краев раны их сближение может проделать один врач, подтягивая лигатуру вверх. Обычно накладывают несколько пластиночных швов. По прошествии нескольких дней, когда натяжение тканей ослабнет, лигатуры развязывают, потянув за один из концов, нити снова подтягивают вверх, сближая края раны, и вновь завязывают бантиком. Подобные манипуляции проделывают несколько раз, сближая края раны до соприкосновения. Такие пластиночные швы называют сближающими. Они хорошо показали себя в качестве поздних первичных, ранних и поздних вторичных швов. При неопределенности состояния раны или ее нагноения, когда рану ведут под тампоном, пластиночные швы позволяют одновременно с борьбой за чистоту раны производить сближение ее краев, оставляя, однако, рану открытой для оттока экссудата и введения лекарств. При наличии сближающих пластиночных швов в тот же день, как только будет обнаружено очищение раны, ее края могут быть приведены в соприкосновение, т. е. рана может быть закрыта без дополнительной травмы, связанной с наложением швов. Такое использование сближающих пластиночных швов позволяет сэкономить время на лечении раненого, что немаловажно для его психического состояния.
В тех случаях, когда рану удается зашить со значительным натяжением тканей, во избежание прорезывания швов от большого на них давления необходимо наложить разгружающие пластиночные швы. Это может быть сделано и до зашивания раны. В обоих случаях полоса мягких тканей, находящихся между рядами пластиночных швов по сторонам зашитой раны, должна быть мягкой, значительно мягче тканей, находящихся снаружи от пластиночных швов.
При наличии обширных ран с отвисающими краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, особенно если их перемещают (направляют) на новое место, показано наложение направляющих пластиночных швов, а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают.
Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюсти может возникнуть как отраженный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бокового удара при близком прохождении пули от челюсти. Обычно смешения отломков не происходит или оно крайне незначительно. В области отраженного перелома кожных ран обычно не бывает, а при переломах вследствие слабого бокового удара обычно имеется узкий раневой канал, который требует определенного вмешательства. Известно, что при прохождении ранящего снаряда через мягкие ткани, не насыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические условия расположения этого капала позволяют рассечь его и произвести иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой возможности нет, т. е. при рассечении и иссечении тканей будут нанесены значительные повреждения в важных областях лица, в течение 4— 5 сут в раневой канал ежедневно поочередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для переваривания некротизированных тканей), которые через 3— 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью антибиотиков. Начиная с 6-х суток, если грануляции растут медленно, в раневой канал нужно вливать только мази или гель солкосерил (или актовегин), не вводя турунд, чтобы не угнетать давлением рост грануляций. Рана прекрасно эпителизируется без наложения шва с образованием незаметного рубца. Иммобилизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных переломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или унифицированными крючками, окружающим или костным швом, минипластинками с шурупами, спицами Киршнера и др.
При отстреле тела нижней челюсти образуется обширная рана, которая закрывается, как занавеской, свешивающимся языком. Если раненый втягивает язык или врач приподнимает его, открывается рана, в которой видны остатки мышц дна рта, корня языка, щеки, иногда сохранившаяся поднижнечелюстная слюнная железа и торцы отломков нижней челюсти. Кажется что закрыть эту рану невозможно. Если этого не сделать, то рана, раздражаемая истекающей слюной будет заживать очень долго и образовавшийся рубец будет огромным и очень грубым, что серьезно осложнит последующие восстановительные операции. Чтобы закрыть эту рану, необходимо распрепаровать и мобилизовать кожу шеи и щек и слизистую оболочку подъязычной области.
Рис. 8.52. Травматическая тотальная ампутация тела нижней челюсти.
а — вид раненого при поступлении; б — слизистая оболочка дна рта сшита с кожей шеи и наложены направляюще-разгружающие швы на пробках.

Травматическая тотальная ампутация тела нижней челюсти
Рис. 8.53. Состояние после травматической тотальной ампутации тела нижней челюсти.
а — слизистая оболочка щек и дна рта сшита с кожей шеи, задняя группа мышц языка напряжена и язык смешен в остатки полости рта; б — мышцы языка расслаблены.
Обязательно иссечь края раны до капиллярного кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно будут прорезаны небольшим натяжением тканей после зашивания раны. После такой подготовки слизистую оболочку и кожу приводят в соприкосновение и сшивают. При большой нагрузке на наложенные швы могут быть наложены дополнительно разгружающие швы (рис. 8.52). Если сделано все верно, рана заживает за 7 сут (рис. 8.53); если были оставлены сомнительные ткани, которые позднее погибли и были прорезаны швами и рана открылась, рубцевание затянется на месяц.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »