Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Как уже сообщалось выше, изолированные огнестрельные ранения верхней челюсти встречаются исключительно редко, что обусловлено ее анатомическим строением и связями с соседними образованиями. Поэтому преобладают сочетанные огнестрельные ранения, в связи с чем верхняя челюсть является зоной интересов как минимум трех разных специалистов: окулиста,
оториноларинголога и челюстнолицевого хирурга. ПХО огнестрельной раны верхней челюсти подчас требует участия всех трех хирургов, которые в обычное время работают порознь.
При значительных разрушениях верхней челюсти, особенно при объединении полости рта, носа и околоносовых пазух, одновременном повреждении обеих челюстей, а тем более при необходимости иммобилизации верхней челюсти, ПХО проводит челюстно-лицевой хирург. Им же попутно могут быть выполнены все операции на верхнечелюстной и лобной пазухах, решетчатом лабиринте и носе, а также на слезных путях; он же удаляет полностью или частично разрушенное и не подлежащее сохранению глазное яблоко.
Рассмотрим варианты ПХО огнестрельных ранений верхней челюсти. Принципы радикальной первичной хирургической обработки раны, описанные в разделе 8.4, здесь тоже соблюдаются, но имеется некоторое отличие в их исполнении, вызванное особенностями строения верхней челюсти. Напомним вкратце, что ПХО очень проста и состоит из нескольких последовательных этапов, которые необходимо строго соблюдать.
- Первой производят обработку костной раны, которая заключается в: 1) удалении из раны всех осколков кости и зубов; 2) удалении корней зубов, прежде всего находящихся на краю костной раны; 3) удалении инородных тел, находящихся в околоносовой пазухе; 4) рассечении слепых тоннелей, в конце которых обычно находят и удаляют осколки зубов, кости или ранящий снаряд; 5) опиливании бором или скусывании кусачками краев костной раны до возникновения активного капиллярного кровотечения, которое является показателем функционирования микроциркуляторного русла и, следовательно, жизненности (жизнеспособности) тканей; 6) удалении разорванной, синюшной, разлохмаченной слизистой оболочки из околоносовой пазухи и наложении риностомы.
- Иссечение мягких тканей по краям раны производят до возникновения активного капиллярного кровотечения, о чем речь шла выше. Известно, что иссечение тканей по краям раны вместе с внедрившимися микробами приводит к значительному, снижению их числа — до 100—1000 микробных тел в 1 г ткани, что как минимум в 1000 раз меньше критической концентрации (105-106 ) микробных тел на 1 г ткани). Кожу и слизистую оболочку рта иссекают на расстоянии 2—4 мм от края раны, жировую клетчатку — немного больше. Жизнеспособность мимических мышц, прикрепляющихся к верхней челюсти, можно проверить на основании капиллярного кровотечения и мышечных подергиваний при работе скальпелем. Раны мягких тканей на верхней челюсти неглубоки, и поэтому несложно иссечь стенки и дно раны. Только после такого иссечения любая рана на лице может быть послойно зашита и обязательно дренирована.
- Иммобилизация отломков челюсти. которую производят либо назубными шинами, либо используют остеосинтез. Традиционное использование этих методов неприемлемо в силу существенных отличий неогнестрельных переломов и огнестрельных ранений верхней челюсти.
- Зашивание раны начинают с наложения редких швов на рану языка и глухих швов на рану в полости рта. С целью закрытия дефектов выкраивают лоскуты на слизистой оболочке твердого неба, теки и языка. Затем накладывают глухие швы в преддверии рта, на красной кайме, тщательно контролируя совпадение ее границ, на мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Перед зашиванием наружной раны в нее вводят перфорированную тонкую трубку для дренирования и промывания пазухи. При необходимости на коже выкраивают и перемешают лоскуты с целью закрытия раны. По показаниям накладывают пластиночные швы (см. раздел 8.4).
Что касается видов первичной и вторичной хирургической обработки, а также видов швов, то они ничем не отличаются от того, что было описано в разделе 8.4.
Коснемся некоторых деталей ПХО огнестрельных ран верхней челюсти. При отстреле значительного участка верхней челюсти в среднем ее отделе приходится наблюдать разрушенные, разлохмаченные верхние и средние носовые раковины, которые во избежание нагноения в непосредственной близости к основанию черепа мы старались иссекать. После таких ранений возникает заметная деформация лица и значительная потеря остроты зрения или полная слепота. Замкнутость и агрессивность поведения этих раненых мы объясняли возникшими после ранения эстетическими изменениями лица и функциональными нарушениями. Спустя год после начала работы с такими ранеными нам удалось прочесть статью в журнале «Nature», в которой сообщалось, что при проведении исследования обонятельных органов у кроликов, которым удаляли верхние носовые раковины, была обнаружена необычная агрессивность подопытных животных по сравнению с контрольными. Единственной причиной этого авторы считают удаление верхних носовых раковин. После этого нам стало понятно поведение оперированных нами раненых, и мы стали более щадяще относиться к верхним носовым раковинам. Во избежание распространения воспаления в полость черепа, в основании которого при таких ранениях могут образовываться трещины, мы подводили к раковинам трубчатые перфорированные дренажи для оттока раневого отделяемого и введения раствора антисептика.
При отстреле участка челюсти вместе с тканями щеки и губы не представляется возможным зашить рану вследствие большого размера дефекта (см. рис. 3.14, а). В таких случаях прибегают к приему, описанному выше, — сшивают слизистую оболочку преддверия рта с кожей (рис. 8.54).
В случаях проникающих слепых ранений верхнечелюстной пазухи в зависимости от величины входного отверстия выбирают путь проникновения в нее. При входном отверстии небольших размеров выполняют классическую гайморотомию с оперативным доступом из преддверия рта по Колдуэллу—Люку или вертикальным разрезом по Рудакову.

Рис. 8.54. Травматическая ампутация верхней челюсти, тканей щеки и губы справа. Исходный статус — см. рис. 3.14. Слизистая оболочка щеки сшита с кожей щеки.
Из пазухи удаляют сгустки крови, измененную слизистую оболочку, осколки кости и ранящий снаряд и накладывают риностому, через которую в полость вводят перфорированную трубку для промывания антисептическим раствором. Иссекают края кожной раны до капиллярного кровотечения и зашивают ее наглухо. При минно-взрывных ранениях далеко не всегда удается зашить наружную рану и приходится прибегать к помощи пластиночных швов (рис. 8.55).
Если рана большая, то после растягивания ее краев крючками обнажают перфорационное отверстие, проделанное ранящим снарядом, скусывают его края кусачками или спиливают кость бором до капиллярного кровотечения, удаляют инородное тело и рваную, синюшную слизистую оболочку (опять до капиллярного кровотечения) и накладывают риностому. Кожную рану зашивают наглухо.
Если ранящего снаряда в пазухе не оказалось и в процессе предоперационного исследования зондом не было обнаружено второе, т. е. выходное отверстие, то необходимо его найти в одной из стенок пазухи визуально, зондом или пальцем.

Рис. 8.55. Минно-взрывное ранение.
а — на раны наложены сближающие пластиночные швы; б — первичный результат после лечения.
В крайнем случае приходится удалять неизмененную слизистую оболочку и тогда выходное отверстие обнаруживают в виде перфорации или пролома в стенке пазухи. Зондом можно попытаться обнаружить инородное тело, но не больше. Края наружной раны иссекают до капиллярного кровотечения и зашивают.
Для промывания пазухи в нее через риностому вводят перфорированную трубку, которую фиксируют к щеке лейкопластырем. В течение недели ежедневно с помощью системы оперированную пазуху капельно промывают антисептическим раствором непрерывно в течение 2 ч или дробно по 10 мин через каждые 2 ч в течение суток, кроме ночного сна.
Наибольшие сложности возникают, когда ранящий снаряд вышел из пазухи и находится в позади нижнечелюстной области, в подвисочной или крылонебной ямке, в крыловидно-челюстном или окологлоточном пространстве. В таком случае обычно не удается удалить ранящий снаряд через верхнечелюстную пазуху и необходимо выбрать совсем другой путь к его удалению (поднижнечелюстной, позадинижнечелюстной или подскуловой). Перед проведением такой операции необходимо ответить как минимум на три вопроса: 1) насколько опасно с точки зрения топографической анатомии взаимное расположение ранящего снаряда и важных анатомических образований (сосудов, нервов, органов шеи), которые могут подвергнуться аррозии; 2) насколько сложна эта операция для выполнения и не будет ли слишком травматичной для раненого, уже перенесшего серьезную травму; 3) не вызовет ли она эстетических нарушений.
В случае билатеральною ранения пазух, которое приходится наблюдать при ранении осколком во фронтальной плоскости, когда ранящий снаряд, войдя в одну пазуху, останавливается в другой, приходится делать билатеральную гайморотомию с удалением поврежденной слизистой оболочки и обрабатывать раны в полости носа. Риностому накладывать не приходится, так как она сделана ранящим снарядом. Хирургу остается лишь сделать небольшую нивелировку отверстия. Если такое ранение наносится большим ранящим снарядом, то разрушаются все внутричелюстные перегородки и все три полости (верхнечелюстные и носовая) объединяются в одну (см. рис. 3.9). Для закрытия такой большой раны, являющейся фактически комбинированным костно-мягкотканным дефектом, необходимо использовать мягкотканные лоскуты со щеки, вдоль носогубной складки, с шеи и др. Очень хорошие результаты удается получить при выкраивании большого скользящего щечного кожного лоскута по Шимановскому (рис. 8.56).
При таком же, но сквозном ранении, которое наносится пулей, когда на лице раненого обнаруживают две очень небольшие раны (диаметр 5 мм), две гайморотомии окажутся более разрушительными, чем неприятельская пуля. Как показывает опыт, у таких раненых при гайморотомии в пазухе обнаруживают несколько небольших сгустков крови и маленькие костные пластинки — осколки стенки верхнечелюстной пазухи. В полости носа осколков не находят. Поэтому во время ПХО у таких раненых с помощью пуговчатого зонда проводят тонкую перфорированную в средней части трубку через раневой капал так, чтобы концы трубки выступали по обе стороны лица (см. рис. 3.15). Сразу же после введения трубки в полость носа закапывают сосудосуживающие препараты и, закрыв один конец кровоостанавливающим зажимом, производят промывание пазух под максимальным давлением 1 л антисептического раствора, предпочтительно хлоргексидина. (При пробных посевах раствора фурацилина на питательную среду на ней вырастали многочисленные колонии патогенных микробов.) Через отверстия в трубке этот раствор попадает во все полости верхней челюсти (верхнечелюстные и носовую), вымывая сгустки крови и осколки кости.

Рис. 8.57. Большой лимфостаз в верхнем веке и птоз вследствие поражения глазодвигательного нерва.
В таких случаях даже после успешно проведенной операции верхнее веко вследствие повреждения глазодвигательного нерва и серьезного нарушения лимфооттока остается длительное время деформированным и навсегда неподвижным (рис. 8.57).
При отстреле участка или почти всей верхней челюсти удаляют кость и слизистую оболочку по краю раны до капиллярного кровотечения. На месте отстреленной челюсти зияет огромная рана, покрытая, однако, почти на всем протяжении слизистой оболочкой верхних стенок верхнечелюстных пазух. По краям раны может свисать как занавеска слизистая оболочка, покрывавшая в прошлом альвеолярный отросток. Образовавшаяся рана представляет собой извитую длинную узкую полоску шириной 1—2 мм на месте сломанных тонких стенок верхней челюсти. Такую рану тампонировать не следует, так как уже через 4— 5 сут после помещения тампона на сохранившейся слизистой оболочке носа и пазух появляются полипы. Если же при таком отстреле разрушается и дно глазницы, то ее содержимое либо отсутствует и тогда имеется большая костная рана — полость глазницы, в которой иногда можно наблюдать оскольчатый перелом ее крыши (может быть с дефектом кости и ликвореей) — дна передней черепной ямки, либо содержимое глазницы свешивается в рот и представляет рану мягких тканей. В первом варианте мы закрывали рану натуральной биологической мембраной (лиофилизированные твердая мозговая оболочка, брюшина, плевра), которую подшивали к краям раны и один—два шва накладывали в центре. Если в центре была кость и подшить мембрану не удавалось, ее крепко прижимали ко дну раны, после чего она приклеивалась. Гранулирование и эпителизация раны под такой мембраной происходит очень быстро, а мембрана постепенно лизируется или заворачивается, обнажая эпителий. При разрушении дна глазницы и необходимости вправления и удержания ее содержимого рану закрывают йодоформным тампоном или тампоном с мазью Вишневского (что предпочтительнее). С целью удержания тампонов фиксируют проволочные лигатуры по Адамсу на скуловых дугах или скуловых отростках лобной кости. Концы проволок проводят в преддверие рта. Ортопедическую слепочную ложку (для верхней челюсти), в которой просверлено несколько отверстий, вводят в рот, помещают на тампоны и закрепляют с помощью проволочных лигатур. Это защищает рану от микрофлоры полости рта, в случае применения мази Вишневского стимулирует регенерацию, препятствует попаданию пиши в нос и верхнечелюстную пазуху. С периодичностью 3—4 сут производят смену тампонов. Обычно эпителизация заканчивается на 8—14-е сутки. После этого раненого направляют к ортопеду для изготовления сложного зубного протеза, а попутно решают вопрос о характере реконструктивной операции.
После удаления осколков верхней стенки глазницы могут образовываться дефекты диаметром до 1,5—2,0 см. При разрыве твердой оболочки головного мозга из такого дефекта происходит истечение спинномозговой жидкости. Нам удавалось успешно останавливать ликворею кусочком жировой ткани, отсеченной от жирового комка щеки (Биша). Этот кусочек жировой ткани пальцем частично вводят в костный дефект и удерживают в течение 1-2 мин. В результате образуется «жировая заклепка», имеющая «талию», и два грибовидных расширения: наверху — в полости черепа и внизу — в ране. После этого накладывают мембрану, как было описано выше.
Отломленное и опустившееся вниз дно глазницы мы укрепляли с помощью спицы Киршнера. Для этого спицу Киршнера вводят в скуловую кость или сохранившуюся ее часть, проводят поперек лица ниже репонированного дна глазницы в другую скуловую кость или переднюю стенку верхней челюсти, если таковая имеется. По нашим наблюдениям, спица может находиться в тканях до 6 мес без вреда для раненого. После консолидации отломков спицу удаляют.
В иммобилизации верхней челюсти нуждаются всего 17,1 % раненых, у которых от прямого воздействия пули возникает локальное разрушение кости вплоть до субтотального отстрела половины челюсти и вследствие распространения ударной волны происходит отделение сохранившейся верхней челюсти от соседних костей. Традиционное использование назубных шин при таких ранениях нерационально как минимум по двум причинам.
Первая — невозможно обеспечить стабильную фиксацию отломленного фрагмента, который все время стремится сместиться то в полость рта, то наружу. Вторая — нечем удержать введенные в рану марлевые тампоны.
Использование метода Адамса невозможно, так как провести к отломку удается лишь одну лигатуру, которая удерживает отломок от смещения только в оральную сторону. Его смешению в вестибулярную сторону ничто не препятствует, К тому же невозможно удержать тампоны, закрывающие рану.
Поэтому после ПХО раны, как описано выше, прикрепленная по Адамсу к неповрежденным костям черепа слепочная ложка хорошо фиксирует отломленный фрагмент сохранившейся верхней челюсти Недостатком этого способа является возможность контроля за качество репозиции отломка только по исчезновению костных деформаций, но не прикуса. Поэтому после окончания лечения и возникновения первичной консолидации часто требуется коррекция прикуса с помощью назубных шин. Здесь шипы уже можно использовать, так как отломленный фрагмент практически неподвижен, но свежая костная мозоль еще достаточно пластичная может быть растянута в нужном направлении.
Очень хорошие результаты дает использование лигатур, наложенный по Адамсу, но прикрепленных не к верхней челюсти, а к нижней. На лигатуры и зацепные петли назубной шины или специальные крючки, наложенные на нижнюю челюсть, надевают резиновые кольца. Под влиянием тяги происходит не только естественная репозиция отломка верхней челюсти, но и вколачивание его в соседние кости, что ускоряет регенерацию. Марлевые тампоны в этом случае удерживают с помощью лавсановых лигатур, закрепленных на твердом небе и остатках наружной стенки верхней челюсти.
Хорошие результаты дает использование накостных мини-пластинок с шурупами» но следует иметь в виду существенное различие в прочности двусторонней фиксации всей верхней челюсти при неогнестрельных переломах и односторонней фиксации после огнестрельной ампутации половины верхней челюсти. Длинные пластинки, укрепленные на твердом небе, используют для удержания марлевых тампонов.
Задача еще больше усложняется, если отломок верхней челюсти еще и расчленился на несколько небольших фрагментов. Использование мини-пластинок в этих случаях значительно удлиняет операцию, дополнительно травмирует верхнюю челюсть и добавляет рубцов на лице. Поэтому более щадящим во всех отношениях является скрепление небольших фрагментов спицами Киршнера и фиксации уже единого фрагмента верхней челюсти по Адамсу с использованием слепочной ложки или нижней челюсти.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »