Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Формирование костной мозоли представляет собой частный случай регенерации, подчиняющийся общим законам. При образовании костной мозоли происходят процессы роста и развития, взаимно исключающие друг друга, но сосуществующие в одно и то же время в разных клеточных популяциях. Кроме того, процесс развития стадиен и разные клетки могут находиться в разных фазах его. В конкретный момент времени существования костной мозоли преобладающим является тот процесс, в котором участвует большинство клеток. Каждому из них соответствует свой эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать данный этап регенерации.
Идеально оптимизировать все стадии регенерации одновременно практически невозможно. Можно лишь попытаться создать оптимум для той из них, которая в настоящий момент преобладает, является ведущей. Отсюда ясно, что существующая практика назначения одного-двух стимуляторов остеогенеза (гормонов, витаминов, анаболиков, микроэлементов и др.) на весь период сращения отломков кости должна быть оставлена как нецелесообразная или просто вредная.
Положительные результаты, получаемые отдельными исследователями от длительного применения того или иного препарата, возникают вследствие того, что в какой-то момент происходит совпадение механизма его действия с потребностями этапа регенерации, что оптимизирует процесс в целом. Однако эффективность препарата снижается тем, что на других этапах регенерации он может выступать в роли их ингибитора.
Отсюда ясно, что лечение больного с переломом челюсти необходимо проводить с учетом этапа репаративной регенерации. Основываясь на рентгенологических, микроангиографических, биохимических, радионуклидных и морфологических данных процесс сращения отломков можно разделить на 5 этапов, требующих индивидуальной коррекции (Сумароков Д. Д., 1987; Сумароков Д. Д. и др., 1987; Швырков М. Б., 1990).
Первый этап длительностью 1 — 3 сут после перелома. В это время происходит острое воспаление в тканях и резорбция концов отломков. Необходима стимуляция остеокластической резорбции, для чего назначают внутримышечные инъекции ПТГ по 1—2 мл 1—2 раза вдень в первые 3 сут после перелома; для активации иммунных процессов — внутримышечные инъекции тималина по 30 мг в первые 3 сут после перелома или прием внутрь левамизола по 150 мг в течение 3 сут; с целью ограничения воспаления и уменьшения возможных гиперергических реакций, сопровождающихся значительным повреждением тканей, назначают индометацин внутрь по 25 мг 3—4 раза в день и раствор ацетата токоферола в масле (концентрация 5 %; 10 %; 30 %) по 200— 300 мг в день в течение первых 6— 8 сут после перелома; для усиления детоксикации путем гидроксилирования — витамин С по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 2 нед; с целью стимуляции иммунных процессов на клеточном уровне, потенцирования макрофагального компонента воспаления, активации эпителизации и увеличения остеоиндуктивной активности матрикса в первые 2 сут после перелома назначают внутрь масляный раствор витамина А (концентрации 3,44 %; 6,88 %; 8,6 %), который дозируют каплями по 50 000 ME 2 раза в день; стремясь восстановить микроциркуляторное русло, назначают дезагреганты (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитики (компламин, но- шпа), антигипоксанты (оксибутират натрия, оксибутират лития), прямой антикоагулянт гепарин в принятых терапевтических дозах. Во избежание торможения репаративной регенерации другие препараты из перечисленных выше не назначают.
Второй этап, 3—8-е сутки с момента перелома. Развиваются дегенеративно-воспалительная и пролиферативная фазы воспаления. Все назначения отменяют, кроме индометацина, витаминов С и Е; для стимуляции пролиферации назначают ежедневные внутримышечные инъекции кальцитонина по 4—5 ЕД с 4-х по 8-е сутки считая с момента перелома.
Третий этап, 9— 14-е сутки после перелома. Превалирует синтез органического матрикса кости. Клеточный пул сформирован, восстановилась микроциркуляторная сеть нижней челюсти за счет соединения капилляров отломков в щели перелома, вдоль сосудов сформировались первые костные балочки, созданы условия для специфических синтезов и минерализации. Для энергичного синтеза коллагена оставляют витамин С, назначают внутримышечно или внутрь растворы солей железа (Феррум Лек по 4 мл через день или фербитол но 2 мл ежедневно), глутаминовую кислоту (кислота глутаминовая по I г 2—3 раза в день или «Глутамевит» по 2 таблетки 2 раза в день) и дважды внутримышечно инъецируют ретаболил по 1 мл 5 % масляного раствора (50 мг) на 9-е и 14-е сутки с момента перелома. С целью поддержки иммунной системы в течение 3 сут дают раненому по 150 мг левамизола. Для оптимизации минерализации назначают пантотенат кальция или глицерофосфат кальция. Другие препараты отменяют.
Четвертый этап, 15—21-е сутки. Начинается ремоделирование новообразованной кости, замещение грубоволокнистой кости тонковолокнистой, приобретение костной мозолью органотипического строения.

Таблица 8.1
Схема поэтапного введения препаратов, влияющих на остеогенез

Используют регуляторы ремоделирования — кальцитонин и кальцитриол: кальцитонин инъецируют внутримышечно по 4—5 ЕД 3—4 раза, начиная с 15-х суток после перелома, и назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 (предшественника кальцитриола) по 50 000 ME в день (дозируя его каплями в зависимости
от концентрации) с 15-х по 21-е сутки с момента перелома. Эти препараты могут участвовать в синтезе регуляторных белков. Другие препараты отменяют.
Пятый этап. 22—28-е сутки с момента перелома. Завершается активное ремоделирование костной мозоли, которая приобретает архитектонику, близкую к нормальной кости, и построение остеонов, хорошо заметное в корковом слое челюсти. В это время назначают внутрь масляный или спиртовой раствор витамина D3 по 50 000 ME в день с 22-х по 30-е сутки после перелома, препараты кальция (кальция глюконат по 2—3 г в день) и глутаминовую кислоту по 1 г 2— 3 раза в день. Проводят последний трехдневный цикл введения левамизола по 150 мг в день. Другие препараты отменяют. Для удобства назначения препаратов ниже представлена табл. 8.1.