Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Глава 9
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ

  1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы)

Первичная хирургическая обработка огнестрельного ранения наружного носа. ПХО должна быть радикальной и щадящей, все ткани, что сохранили жизнеспособность, не должны иссекаться; с первых часов необходимо делать все, чтобы сохранить носовое дыхание, не допустить рубцовой облитерации носовых ходов. Перед операцией рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и раствором антисептика, на кожу накладывают швы тонкой капроновой нитью. На сутки рану закрывают повязкой с гидрокортизоновой эмульсией, а со 2-х суток ее ведут открытым способом. Следует подчеркнуть, что при выраженном осаднении краев кожной раны накладывать швы на такую кожу нельзя, так как они прорезываются. В этих случаях швы накладывают, отступя на 0,5—1,0 см от края дефекта, прокалывая при необходимости крыльные хрящи или четырехугольный хрящ носовой перегородки.
При касательных или сквозных ранениях хрящевою отдела наружного носа, нанесенных мелкими осколками, необходимости хирургической обработке нет. Такие раны промывают растворами антисептиков и ведут открытым способом. Эти раны заживают без нагноений; эстетических и функциональных дефектов не возникает.
В случаях ранения наружного носа с повреждением костей хирургическая обработка более сложна. Операции выполняют под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина или внутривенным обезболиванием. Производят тщательную ревизию раны, удаляют свободно лежащие костные осколки, торчащие края костных отломков скусывают до капиллярного кровотечения костными щипцами и сглаживают рашпилем.
Мягкие ткани в окружности кожной раны мобилизуют от кости и рану зашивают тонкими капроновыми нитями. Выпускники не вводят, так как отток раневого содержимого осуществляется через дефект слизистой оболочки в полость носа. В носовые ходы на 2 сут вводят тампоны, пропитанные раствором антибиотиков. Путем мобилизации мягких тканей удается закрыть рапу у 55,3 % раненых.

Первичная хирургическая обработка огнестрельного ранения верхнечелюстной пазухи.

Во вторую мировую войну при ранении верхнечелюстных пазух гнойно-воспалительные осложнения возникли у 46,8 % раненых. В значительной мере это обусловлено тем, что оперативные вмешательства были выполнены лишь у 54,5 % раненых, причем 70,0 % этих операций было произведено на 4-й неделе после ранения.
В настоящее время абсолютно ясно, что такие раненые в подавляющем большинстве нуждаются в ПХО раны в ближайшие часы после ранения. Операция складывается из тщательной ревизии пазух, удалении сгустков крови, костных осколков, инородных тел и обязательно в наложении риностомы. Выполняют классическую гайморотомию с оперативным доступом из преддверия рта по Колдуэллу—Люку или вертикальным разрезом по Рудакову. В некоторых случаях при значительном разрушении ранящим снарядом передней стенки верхнечелюстной пазухи оперативный доступ осуществляют через наружную рану, а после наложения риностомы и окончания операции рану на лице послойно зашивают наглухо.
В специализированный госпиталь в первые 48 ч после ранения поступают 91,0 % раненых с повреждением верхнечелюстных пазух. В первые месяцы нашей работы при отсутствии больших разрушений стенок пазухи производили ПХО раны следующим образом: удаляли из полости сгустки крови, костные осколки, инородные тела, промывали растворами антисептиков или антибиотиков, послойно зашивали рану лица (при оперативном доступе через раневой канал) и в преддверии рта, риностому не накладывали. Ежедневно через иглу Куликовского оперированную пазуху промывали растворами антисептиков или антибиотиков, в полость ее вводили 3 мл суспензии гидрокортизона. Одновременно раненому на 7—8 сут назначали парентерально пенициллин по 4 000 000 ЕД и стрептомицин по 1 000 000 ЕД в сутки. Однако, несмотря на раннюю хирургическую обработку и проводимое медикаментозное лечение, гнойный гайморит возник у 42,0 % раненых.
Большой процент гнойных осложнений у этих раненых заставил нас после хирургической обработки пазухи накладывать риностому с последующим ежедневным промыванием через нее оперированной пазухи раствором антисептиков и антибиотиков. Общие назначения оставались прежними. Гнойный гайморит возник у 30,0 % оперированных.
С целью дальнейшего снижения частоты нагноений при ранениях верхнечелюстных пазух мы стали использовать следующий метод лечения: после хирургической обработки этих ран накладывали широкую риностому, операцию заканчивали введением в оперированную пазуху через риностому тонкой мягкой полиэтиленовой трубки, наружный конец которой фиксировали на лице. Рану зашивали, а через трубку ежедневно с помощью системы оперированную пазуху в течение 2 ч капельно промывали антисептическим раствором. В его состав входили раствор фурацилина (1:5000) — 500 мл, гентамицин — 160 мг, суспензия гидрокортизона — 3 мл. Промывание проводили в течение 7—8 сут. Гнойный гайморит возник у 10,0 % раненых в этой группе и протекал в легкой форме.
В отдельных случаях при значительном огнестрельном дефекте мягких тканей лица и передней стенки верхнечелюстной пазухи, когда не удается сразу закрыть его после наложения риностомы, дренаж вводят через раневой дефект. Ежедневно осуществляют капельное промывание пазухи, как и в предыдущем случае.
Оценка результатов лечения у названных трех групп раненых с помощью непараметрического метода статистики показала, что третий вариант ПХО верхнечелюстной пазухи дает наилучшие результаты (р<0,05). По нашему мнению, этот метод можно считать методом выбора при лечении огнестрельных ранений верхнечелюстных пазух.

Первичная хирургическая обработка при изолированном огнестрельном ранении лобной пазухи.

ПХО заключается в экономном иссечении фрагментов мягких тканей входного (а при сквозном ранении — и выходного отверстия ранящею снаряда), удалении свободно лежащих костных осколков, инородных тел, выполнении, по возможности, щадящей операции по Белоголовому, в проведении нетипичной фронтотомии с оперативным доступом через наружную рану
(неизмененную слизистую оболочку лобной пазухи не выскабливают). При этих операциях не следует спешить с наложением риностомы и добиваться облитерации лобной пазухи, так как возникающий при этом косметический дефект в лобной области в значительной степени обезображивает лицо раненого. В случае нормально функционирующего лобно-носового соустья при повреждении только передней стенки лобной пазухи риностому не накладывают, в пазуху вводят тонкий полиэтиленовый дренаж (катетер для подключичной вены) на 7— 8 сут. Рану послойно зашивают, а через дренаж пазуху ежедневно промывают раствором антисептика и вводят 3 мл суспензии гидрокортизона. Лишь при повреждении лобно-носового соустья накладывают риностому и добиваются облитерации лобной пазухи путем удаления части передней и всей задней стенок пазухи. В настоящее время у таких раненых переднюю стенку лобной пазухи можно восстановить с помощью трансплантата из деминерализованной кости.
Когда имеется разрушение передней и нижней стенок лобной пазухи. ПХО заканчивают наложением риностомы с введением через нее в пазуху двух трубчатых дренажей, которые удерживают 18—20 сут. Ежедневно через них осуществляют промывание пазухи растворами антибиотиков и антисептиков.
При подозрении на повреждение задней стенки лобной пазухи, оболочек и вещества головного мозга, во время ПХО заднюю стенку удаляют и раму ведут открытым путем, т. е. она заживает вторичным натяжением (под тампоном). В послеоперационном периоде раненым назначают антибиотики, обезболивающие, гипосенсибилизирующую терапию, диуретики.

Первичная хирургическая обработка огнестрельного ранения решетчатого лабиринта.

Раненые с огнестрельными повреждениями решетчатого лабиринта в большинстве случаев нуждаются в хирургической обработке, которую производят по общим правилам ринохирургии. При слепых пулевых и осколочных ранениях ревизию раны осуществляют только наружным доступом через раневой канал после его расширения. Из передних и средних ячеек решетчатого лабиринта костной ложкой удаляют инородные тела, костные осколки, поврежденную слизистую оболочку через наружную рану, а из задних клеток решетчатого лабиринта — трансорбитальным доступом по Богоявленскому. После этого накладывают риностому, наружную рану зашивают с оставлением на сутки дренажа из кусочка резины от перчатки.
Мелкие инородные тела из задних ячеек решетчатого лабиринта удалять трудно и в этом нет необходимости, так как воспалительная реакция па их присутствие, как правило, не выражена, в дальнейшем они инкапсулируются и клинически ничем себя не проявляют.

Первичная хирургическая обработка изолированного огнестрельного ранения клиновидной пазухи.

Учитывая, что изолированные ранения этой пазухи протекают относительно благоприятно, а небольшие осколки длительное время могут находиться в ней и клинически ничем себя не проявлять, спешить с операцией не следует. При наличии в пазухе крупных инородных тел В. Ф. Ундриц (1951) рекомендует удалять их через полость носа, предварительно мобилизовав носовую перегородку. При необходимости проникнуть в эту пазуху можно через вскрытую верхнечелюстную полость, решетчатый лабиринт и трансорбительным доступом по Богоявленскому.

Первичная хирургическая обработка сочетанного проникающего огнестрельного ранения мозгового черепа и лобной пазухи.

Относится к числу ответственных оперативных вмешательств, требующих нейрохирургических и ринологических знаний и навыков. Выполнение этих операций производится в специализированных госпиталях бригадой в составе нейрохирурга и отоларинголога.
ПХО этих ран выполняют в два этапа. На первом этапе производят ПХО кожно-костной и мозговой ран. При обработке кожно-костной раны, особенно передней стенки лобной пазухи, но возможности сохраняют анатомическое строение ее, щадя костный остов и максимально изолируя пазуху от носовой полости. Мозговую рану обрабатывают по нейрохирургической методике, глухой шов не накладывают, а лечение проводят под повязкой.
Через 4—6 нед после ранения производят второй этап операции, который сводится к хирургической обработке лобной пазухи по ринологической методике с наложением соустья с полостью носа. При этом всегда необходимо щадить слизистую оболочку лобной пазухи, не следует во время хирургической обработки удалять неизмененные и малоизмененные участки ее, особенно у дна лобной пазухи. Очень важно, но возможности, сохранять естественное соустье, так как сформированное соустье с полостью носа у 42,0—48,0 % раненых облитерируется.
Двухэтапная хирургическая обработка при проникающем ранении черепа и лобной пазухи целесообразна, во-первых, с точки зрения профилактики внутричерепных осложнений на фоне вторичной риногенной инфекции, во-вторых, открытое ведение раны позволяет лучше контролировать течение послеоперационного периода. Наложение соустья с полостью носа в ранний период опасно проникновением и развитием в полости черепа риногенной инфекции. Даже при гладком послеоперационном течении у этих раненых во вторую мировую войну часто наблюдались мозговые симптомы: Кернинга — у 85,0 % раненых, Брудзинского — у 20,0 %, ригидность мышц затылка — у 93,0 % раненых. Ранние гнойные осложнения развивались у 35,2 % раненых, из них: гнойный менингит — у 20,0 %, энцефалит — у 11,4 %, абсцесс мозга — у 3,8      % раненых. Исход этих ранений характеризовался сравнительно высокой летальностью, низким процентом полного выздоровления раненых.
В редких случаях слепых сочетанных огнестрельных ранений мозгового черепа и клиновидной пазухи при наличии в ней мелких осколков придерживаются выжидательной тактики на фоне массивной антибиотикотерапии.

Первичная хирургическая обработка огнестрельного ранения уха.

Лечение раненых с огнестрельными ранениями уха зависит от сроков ранения, объема разрушения, характера ранения, угрозы развития внутричерепных осложнений.
Слепые ранения наружного уха, как отмечалось выше, наносятся, как правило, мелкими осколками на излете. Такие раны не требуют хирургической обработки, осколки удаляют пинцетом или кровоостанавливающим зажимом, раны промывают 3 % раствором перекиси водорода, смазывают 3—5 % спиртовым раствором йода или 1 % раствором бриллиантового зеленого и ведут открытым путем.
Касательные ранения ушной раковины в большинстве случаев также не нуждаются в хирургической обработке. Раны промывают и смазывают спиртовым раствором йода. При возникновении рваных ран завитка ушной раковины их послойно зашивают после клиновидного иссечения краев раны (хряща, надхрящницы и кожи). Бытовавшее многие десятилетия мнение, что эластический хрящ ушной раковины нельзя иссекать и ушивать из-за опасности развития перихондрита, нами на большом опыте в реальной боевой обстановке не подтвердилось. Напротив, хрящ ушной раковины оказался устойчивым к инфекции, перихондрита мы не наблюдали. При хирургической обработке таких ран края хряща необходимо экономно иссечь и ушить тонким кетгутом. Затем частыми швами (ширина между стежками 0,5 см) полиамидной нитью зашивают кожу и надхрящницу с обеих сторон ушной раковины. На швы накладывают стерильную повязку, смоченную в 70—96 % растворе спирта или в растворе димексида.
При размозжении краев ушной раковины огнестрельным снарядом нужно производить клиновидное иссечение размозженных участков ее или иссечение в виде звезды по Тренделенбургу, края раны послойно ушивают. Некоторое уменьшение размеров ушной раковины при этих операциях зрительно не воспринимается.
При полном или почти полном отрыве или отстреле ушной раковины последняя должна быть сохранена (прижата повязкой к ране) и пришита в возможно ранние сроки. Оптимальными сроками являются первые 4—6 ч после ранения, но и в более поздние сроки ушную раковину необходимо пришить, причем пришивание хряща является обязательным условием ее успешного приживления. Для улучшения кровообращения в пришитой ушной раковине на тыльную поверхность ее и на кожу сосцевидного отростка в первые 3 сут после операции необходимо помещать медицинских пиявок, предварительно тщательно вымыв кожу от спирта и йода и смочив ее сахарным сиропом.
При ранениях перепончато-хрящевой части слухового прохода необходимость хирургической обработки возникает не всегда. Основной задачей является сохранение его просвета. Рану слухового прохода промывают растворами антибиотиков или антисептиков и рыхло тампонируют мазевыми тампонами. Рекомендуемая в учебниках при этих ранениях тугая длительная тампонада слухового прохода себя не оправдала. Нами было установлено, что чем туже производилась тампонада, тем быстрее и грубее наступала атрезия слухового прохода. Было установлено, что рыхлая мазевая тампонада с ежедневной сменой турунд должна производиться не менее 10 сут после ранения. Затем для сохранения просвета слухового прохода в него вводят тонкую мягкую резиновую трубочку (резиновый баллончик от пипетки со срезанным концом), смазанную любой гормональной мазью или скрученную в трубочку полоску перчаточной резины. Такое формирование просвета слухового прохода нужно проводить не менее месяца. При этом слуховой проход все-таки несколько суживается, но полной атрезии не наступает. При одновременном ранении барабанной перепонки и возникновении гнойного отита через трубочку свободно идет отток содержимого из барабанной полости, ухо вентилируется, «дышит».
При огнестрельных, контузионных разрывах барабанной перепонки нельзя производить никаких манипуляций (промывание, закапывание капель антибиотиков), не следует спешить с пластическим закрытием возникшей раны. Если не происходит нагноения, рана барабанной перепонки хорошо рубцуется, у раненого улучшается слух.
При застревании огнестрельных инородных тел в слуховом проходе (вклинившиеся инородные тела) попытки удаления их зажимами еще больше травмируют слуховой проход и приводят к его атрезии. В этих случаях необходимо из заушного разреза расширить костную часть слухового прохода, сняв долотом несколько костных стружек, после чего инородное тело легко извлекают из слухового прохода зажимом или пинцетом.
Ранения костной части слухового прохода подлежат хирургической обработке. Предпочтение следует отдать операционному доступу из позади ушного разреза, который позволяет хорошо увидеть объем костных разрушений, убрать свободно- лежащие костные осколки, оставить связанные с кожей, уложить их на место и прикрыть кожей. При необходимости слуховой проход можно расширить из этого доступа путем снятия части задней костной стенки его. После хирургической обработки в просвет слухового прохода рыхло вводят мазевые тампоны (мазь Симановского). Рану за ухом зашивают наглухо.
Изолированные ранения барабанной полости не встречаются. При слепых и сквозных ранениях происходит одновременное ранение барабанной полости, костной части слухового прохода, сосцевидного отростка и лабиринта.
При таком ранении выполняют общеполостную операцию с ревизией раны. Удаляют размозженные участки кости, вскрывают сосцевидную пещеру, производят ревизию всех стенок барабанной полости и пещеры. Во время операции следует щадить остатки барабанной перепонки и слуховых косточек. При таком ранении часто возникает травма лицевого нерва. С помощью микроскопа необходимо удалить сломанные и вдавленные костные фрагменты лицевого канала, т. е. произвести декомпрессию нерва. При ею разрыве необходимо несколько мобилизовать нерв в канале на протяжении и концы уложить на место, максимально сблизив их.
При изолированном ранении сосцевидного отростка хирургическую обработку производят через раневой канал. Тщательно удаляют костные осколки, при необходимости вплоть до внутренней пластинки отростка.
При больших разрушениях выполняют антромастоидотомию. Повреждение задней стенки сосцевидной пещеры требует ревизии стенки сигмовидного синуса, т. е. обнажения стенки, освобождения от костных осколков. В сомнительных случаях делают диагностическую пункцию синуса толстой иглой. Заднюю костную стенку слуховою прохода не удаляют, рану ведут открытым путем или накладывают сближающие пластиночные швы на пробках. Эти швы позволяют в течение нескольких дней привести края раны в соприкосновение и зашить ее наглухо.
Если при ранениях слухового прохода возникают огнестрельные повреждения не только сосцевидного отростка, но и барабанной полости, производят общеполостную операцию на ухе с пластикой слухового прохода Т-образным лоскутом.
Однако, учитывая, что операции эти выполняются у раненых при отсутствии гнойного процесса, из барабанной полости убирают только полностью разрушенные косточки, остатки барабанной перепонки, неизмененные и сохранившие жизнеспособность слуховые косточки не удаляют, слизистую оболочку не выскабливают. Такая тактика себя вполне оправдывает, так как большинству раненых удается сохранить социально адекватный слух на оперированное ухо.
В случаях слепых пулевых и осколочных ранений сосцевидного отростка поступают двояко. Если костные разрушения не распространяются в сосцевидную пещеру, позадиушным разрезом, по ходу раневою канала иссекают края раны, производят обработку костной раны костными ложками, удаляют инородные тела и костные осколки. Рану промывают растворами антибиотиков, вводят дренаж из полоски перчаточной резины и наглухо зашивают.
Если при слепых ранениях осколком или пулей вскрывается наружная стенка сосцевидной пещеры, из позадиушного разреза выполняют типичную антротомию. По ходу продвижения к пещере удаляют костные осколки и инородные тела. Из пещеры отсасывают содержимое и промывают растворами антибиотиков. Вставляют тонкий полиэтиленовый дренаж и рану за ухом зашивают наглухо.
В тех случаях, когда имеется повреждение сосцевидного отростка, сигмовидного синуса, медиальной стенки барабанной полости и височной доли большого мозга, наряду с нейрохирургической обработкой мозговой раны (удаление разрушенных участков мозговой ткани, внедрившихся костных осколков и инородных тел) производят широкую мастоидэктомию с удалением всех сосцевидных ячеек и ревизией сигмовидного синуса. Рану ведут открытым способом.
Если при хирургической обработке раны обнаруживают, что имеется разрушение задней и верхней стенок костной части слухового прохода, крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры, производят общеполостную операцию с удалением задней костной стенки слухового прохода с пластикой Т-образным лоскутом. После этого с использованием микроскопа удаляют все металлические и костные осколки и освобождают, по возможности, лицевой нерв в костном канале на медиальной стенке барабанной полости. Заушную раму ведут открытым способом, заживление происходит вторичным натяжением.
В случаях, когда имеется касательное осколочное или пулевое ранение черепа с наличием трещины основания черепа в области верхней костной стенки слухового прохода, разрывом барабанной перепонки, твердой оболочки головного мозга с ликвореей, но отсутствием костных осколков в полости черепа, раненым назначают противовоспалительную, дегидратационную терапию и придерживаются выжидательной тактики.
В реальной боевой обстановке на этапе оказания специализированной медицинской помощи при сочетанных ранениях всех раненых оперируют операционные бригады в определенной последовательности. Вначале оперирует окулист, затем челюстно-лицевой хирург и, наконец, отоларинголог. Расчеты показали, что при соответствующей подготовке отоларинголог на производство полноценной хирургической обработки раны уха с повреждением костей тратит от 60 до 80 мин.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »