Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Опыт большинства отоларингологов убеждает в необходимости активной хирургической тактики при огнестрельных ранениях ЛОР-органов шеи (Кадыров М. М., 1982; Gongaware R. D. et al., 1983; Holinder L. D. et al., 1987).
Хирургическая обработка ран шеи в большинстве случаев может проводиться под местной анестезией [Resahi В.А.. Dcmenkov V.R., 1981]. Однако при обширных ранах и гнойных осложнениях местная анестезия не может обеспечить адекватное обезболивание. Кроме того, выбор метода обезболивания определенным образом зависит от возможностей этапа медицинской эвакуации, где осуществляется оперативное лечение раненых.
Метод хирургической обработки огнестрельных ран туловища и конечностей в таких областях, как лицо и шея, неприемлем.
На шее ввиду анатомо-физиологических особенностей и эстетических требований большое иссечение тканей в большинстве случаев не удается вследствие опасности повреждения органов, сосудов и нервных стволов.
Следует удалять, по возможности, все нежизнеспособные ткани и проводить тщательный гемостаз с перевязкой кровоточащих сосудов.
Огнестрельные раны шеи подразделяют на две группы:

  1. не подлежащие хирургической обработке;
  2. подлежащие хирургической обработке.

Не требуют хирургического вмешательства мелкие поверхностные ранения кожных покровов, сквозные пулевые ранения мягких тканей с ровными входным и выходным отверстиями без значительного повреждения тканей по ходу раневого канала, скопления в нем крови и при отсутствии непосредственного ранения сосудов большого и среднего калибра с наружным кровотечением, а также множественные слепые ранения с большим количеством мелких осколков. Таким раненым проводят только туалет раны (16,3 % от всех ранений шеи). В ткани вокруг раны вводят растворы антибиотиков, а в раны — растворы антисептиков (диоксидин, хлоргексидин).
Из некоторых ран удаляют легкодоступные инородные тела, раны обильно промывают и в большинстве случаев зашивают наглухо. Швы не накладывают только на раны, напоминающие скарификацию, так как при этом повреждаются только поверхностные слои кожи.
Хирургические методы лечения состоят из ранней, отсроченной, поздней ПХО, вторичной хирургической обработки, экстренных видов хирургического лечения, связанных с оказанием пособия при ранениях ЛОР-органов шеи и сосудов: трахеотомия, ларингофиссура, фаринго- и эзофаготомия, а также специальные реконструктивные операции на органах.
Ранения мягких тканей шеи без повреждения органов, сосудов и позвоночника встречаются наиболее часто, и поэтому среди оперированных они занимают ведущее положение (36,0 %) по отношению к другим видам вмешательств. Около трети раненых (32,1 %) доставляются в специализированный госпиталь в сроки, когда еще возможна ранняя ПХО. Второе место по частоте занимает отсроченная ПХО (27,4 %) и реже других (21,8 %) выполняют позднюю ПХО и вторичную хирургическую обработку ран.
Важным принципом хирургического лечения раненных в шею является одномоментность хирургической обработки. Однако недостаточный опыт хирургов обшей практики не позволяет производить операции, которыми владеют специалисты, и, кроме того, на догоспитальном и госпитальном этапах соблюдение этого принципа возможно лишь у раненых, имеющих рапы с малой зоной повреждения. Именно поэтому наиболее часто при хирургической обработке ран одним из способов сокращения сроков лечения является двухэтапная хирургическая обработка с наложением вторичных швов. Первичная отсроченная и поздняя хирургическая обработка составляют 52,8 %.
Хирургическая обработка ран шеи зависит от характера повреждений тканей, вида и направления раневого канала. Однако большинство ран иссечению не подлежит вследствие глубины раневого канала и непосредственной его близости к органам, крупным сосудам и нервам.
При касательном ранении иссечение стенок раны трудностей не представляет, и ее зашивают первичным швом. Лишь в случаях выраженного нагноительного процесса раневой канал оставляют открытым и проводят местное лечение. В последующем накладывают первично-отсроченный или вторичный шов.
Раневой канал при сквозном ранении требует дифференцированного подхода, который зависит от его локализации и глубины. Так, при раневом канале, проходящем под кожей или через мышцы шеи, входное и выходное отверстия рассекают, из просвета канала с помощью осторожного кюретажа и аспирации удаляют раневое содержимое и мелкие инородные тела. При неглубоком раневом канале и отсутствии признаков гнойного воспаления рану зашивают.
При сквозном раневом канале во фронтальной плоскости задачи ПХО вытекают из общего состояния раненого и характера повреждений. При очевидных признаках проникающего ранения ревизия раны включает обязательный осмотр органов шеи, на уровне которых прошел раневой канал. С входным и выходным отверстиями поступают так же, как описано при кожно-мышечных ранах. В случаях, когда раневой канал не может быть рассечен на всем протяжении, так как на его пути расположены органы шеи и сосудисто-нервные пучки, разрез при ПХО обычно производят по средней линии шеи.
Это дает возможность выйти наиболее коротким путем на поврежденный орган (или органы) с целью его ревизии, определения характера и направления раневого канала. Такой доступ позволяет ревизовать глубокие пространства шеи, вплоть до предпозвоночной фасции и при необходимости осуществить их дренирование. При срединном разрезе можно выйти одновременно на обе стороны шеи, выявить гематому, ранение сосудов шеи, осуществить первично-пластические вмешательства, наложить трахеостому и т. д.
Естественно, что этот разрез показан и при сагиттальном направлении раневого канала.
По опыту второй мировой войны, 34,0 % раненных в ЛОР-органы и шею были подвергнуты оперативному лечению, в том числе по неотложным показаниям (трахеотомия, перевязка крупных сосудов) — 3,0 %. В локальных войнах при ранениях шеи с повреждением органов и сосудисто-нервного пучка операции по жизненным показаниям проводят у 37,5 % раненых. При этом из них более половины операций на шее (21,3 %) составляют вмешательства по неотложным показаниям (трахеотомия и остановка кровотечения).
В прошлом первичный шов на рану слизистой оболочки глотки и пищевода нс накладывали. Вряд ли сегодня можно считать обоснованным ведение огнестрельных ран полых органов шеи открытым способом, так как при этом на ранних сроках не исключается вторичное инфицирование мягких тканей шеи, лечение затягивается на многие месяцы и в конце его возникают рубцовые деформации, резко ухудшающие эстетический результат.
При огнестрельных ранениях глотки и пищевода разрез кожи производят либо через область раны, либо в типичных для фаринго- и эзофаготомии местах, вплоть до поврежденного органа с целью его ревизии и обнаружения ранения стенки. Мы приняли и осуществили на деле принципиальное решение о разделении полостных органов и мягких тканей в ране. Мы настоятельно рекомендуем рану глотки зашивать в поперечном направлении, а пищевода — в продольном одно- или двухрядным швом. Для удобства наложения швов и послеоперационного питания раненого в пищевод вводят назогастральный зонд. Через 10-14 сут его удаляют, так как в большинстве случаев к этому сроку послеоперационный рубец стенки органа становится достаточно прочным и образования свища не происходит. Необходимо категорически отказаться от введения зонда через рану шеи. Питание таких раненых должно осуществляться либо через назогастральный зонд, либо через гастростому.
Только этот путь гарантирует от инфицирования клетчатки, глубоких флегмон шеи, образования гнойных затеков и значительно сокращает сроки лечения. Зашивание раны стенки полого органа с подведением активных дренажей, аспирация и лаваж, проведение массивной антибактериальной терапии, иммунокоррекции и других видов лечения — все это в более сжатые сроки дает хорошие результаты.
При нагноении раны ее лечение проводят открытым способом с рыхлым тампонированием марлей с гипертоническим раствором хлорида натрия и мазью Вишневского. После стихания острых воспалительных явлений с появлением грануляций производят послойное зашивание раны с наложением двухрядного шва на стенку органа.
Следует учесть, что с целью профилактики тяжелых гнойно-септических осложнений обработку ран глотки и пищевода должно, по возможности, производить не позднее 1-го дня после ранения. Таких раненых необходимо эвакуировать в первую очередь.
При развившихся флегмоне, абсцессе и медиастините производят глубокие и широкие вскрытия клетчаточных пространств или средостения. Целесообразно применять при этом двухпросветные дренажи для промывания раны и аспирации ее содержимого, введения антибиотиков.
Для устранения одинофагии, дисфагии, затруднений дыхания, связанных с реактивным отеком гортани, применяют различные виды блокад: тригеминосимпатическую, наружную шейную и внутри глоточную вагосимпатическую.
Раненых с переломом подъязычной кости, без повреждения стенки глотки и наличия костных осколков в ране обычно лечат консервативно.
При разрывах стенки глотки отломки подъязычной кости удаляют, а стенку глотки зашивают. Следует отметить, что лаже при удалении всего тела подъязычной кости у раненых нарушения дыхания и глотания выражены незначительно.
Современные высокоскоростные пули и большие с неровными краями осколки взрывных устройств вызывают обширные разрушения скелета гортани или полный отрыв ее частей. Такие раны сопровождаются массивным кровотечением и удушьем вследствие смещения хрящевых фрагментов и слизистых лоскутов, что с очевидностью сказывается па общем состоянии раненых. Поэтому в лечении этой категории раненых на первый план выходят мероприятия, относящиеся к группе неотложных.
При выраженном повреждении хрящевого скелета с деформацией стенок и спадением просвета гортани показана ларингофиссура. Некротизированные участки хряща тщательно удаляют, с целью предупреждения хондрита резецируют края хрящевой раны.
Профилактикой хронических стенозов гортани являются реконструктивные вмешательства. При этом скелет гортани тщательно репонируют, осуществляют пластику слизистой оболочки за счет ее мобилизации с неповрежденных участков гортани, глотки или шейного отдела пищевода. Для иммобилизации органа и сохранения просвета в гортань вставляют чаще всего напальчник, заполненный марлей или воздухом. Иногда можно применить Т-образную трубку, сделанную из термопластичной интубационной. При свежих огнестрельных ранах применение твердых и грубых дилататоров (модели Иванова, Киллиана, Паутова) опасно вследствие возникновения пролежней в отечных тканях.
При внутригортанном кровотечении, нарастающей подкожной и межмышечной эмфиземе целесообразно закрытое повреждение гортани и трахеи перевести в открытое,
с обязательной ревизией стенок органов и сосудов. При небольших дефектах стенки органа накладывают кетгутовые швы с подведением и подшиванием к области ранения мышечного лоскута на ножке, что улучшает местное питание тканей.
При низком расположении раневого отверстия в трахее не следует накладывать трахеостому ниже раны, так как в последующем будет выполнена первичная реконструкция стенки поврежденной трахеи либо можно удлинить трахеотомическую канюлю. В то же время при значительных размерах дефекта трахеостому накладывают на 1,5—2 см ниже его, а затем послойно ушивают дефект с репозицией хряща.
В случаях обширного повреждения стенки трахеи с нагноением раны, после иссечения разрушенных участков хряща и некротически измененной мембранозной части, трахею мобилизуют и подшивают к краям кожной раны. Такой метод «бесканюльной» трахеотомии гарантирует дыхание через трахеостому, даже если выпадает канюля, а также обеспечивает хороший контроль за состоянием раны и трахеобронхиального дерева [Кадыров М. М., 1982].
Для обнажения места повреждения трахеи часто требуется мобилизация шитовидной железы, которую в этих случаях лучше пересекать по месту ранения или перешейку, с отделением от трахеи в зоне ее повреждения. У таких раненых необходима тщательная аспирация крови из дыхательных путей. Не следует забывать о ревизии щитовидной железы при ранениях трахеи!
При хирургической обработке ран щитовидной железы предпочтение следует отдать воротниковому разрезу по Кохеру. Поскольку ранения железы сопровождаются кровотечением, целесообразно с гемостатической целью провести инфильтрацию тканей вокруг железы охлажденным раствором новокаина, что значительно улучшает условия проведения операции. При неэффективности гемостаза производят перевязку сосудов в раме и иссечение размозженных участков железы. Иногда при обильном кровотечении показана перевязка щитовидной артерии на пораженной стороне. При слепых ранениях железы производят иссечение ее участка с инородным телом в пределах здоровых тканей. Линейные раны зашивают кетгутом с подведением дренажей.
В случаях ранения поднижнечелюстной слюнной железы или расположения в ее зоне инородного тела используют такой же доступ, как при перевязке язычной артерии. Кровотечение останавливают наложением лигатур или введением в окружающие ткани охлажденного раствора новокаина. При обширных повреждениях железы ее удаляют, рану дренируют и зашивают. При невозможности доступа к ранящему снаряду, находящемуся за железой, показаны временное вывихивание железы в рану, удаление инородного тела, репозиция железы и наложение швов с дренажами.
Хирургическое лечение ранений позвоночника в основном осуществляют нейрохирурги. Повреждения позвоночника без травмы спинного мозга чаще лечат консервативно (медикаментозно, вытяжение, иммобилизация). Симптомы сдавления спинного мозга являются показанием к ламинэктомии. В случаях неосложненного ранения позвоночника хирургическую обработку ран производят ЛОР-специалисты, так как этих раненых преимущественно госпитализируют в ЛОР-отделение.
При ранениях периферической нервной системы нейрохирурги рекомендуют нейрорафию производить на этапе специализированной хирургической помощи, где имеются опытные специалисты. Спешить с такими операциями нет оснований, так как лучшими сроками для восстановительных операций считаются 3—4-й месяцы после травмы.
Таким образом, характеризуя ПХО при ранениях шеи, можно отметить, что она состоит из рассечения и ограниченного иссечения стенок раневого канала, ревизии органов и сосудов шеи, области шейного отдела позвоночника, разобщения полостных органов и мягкотканной раны при проникающих ранениях. Обязательно включают элементы реконструктивных операций, а при невозможности этого создают предпосылки к таким операциям на органах и сосудах, которые выполняют на втором этапе.
Определенные сложности перед хирургом возникают в выборе сроков, приемлемых для наложения отсроченных швов. Нами предложен способ определения «зрелости» раны, который доступен, прост и может применяться на любом этапе эвакуации.
В качестве индикатора используют краску Тильманса, обладающую хорошими водорастворимыми свойствами. Краску наносят на поверхность раны и регистрируют время полного ее исчезновения из раны. Исследования проводят в динамике, не менее 3 раз. Через 4 сут с момента ранения у легкораненых время резорбции индикатора в среднем равняется 2 мин 41 с (от 2 мин 15 с до 3 мин). Через 6 сут после ранения время обесцвечивания краски равняется в среднем 3 мин (от 2 мин 45 с до 3 мин 45 с). Зашивание ран при таком времени резорбции индикатора заканчивается неудачей. Спустя 2 сут время резорбции в среднем равно 4 мин 45 с (от 4 мин до 5 мин 30 с). Раны, зашитые при таких временных показателях исчезновения краски, заживают первичным натяжением. Это время резорбции является оптимальным, свидетельствующим о готовности раны к зашиванию. У раненых с состоянием средней тяжести оптимальное время составляет в среднем 4 мин 55 с, а у тяжелораненых — 5 мин 25 с.
Скорость резорбции краски Тильманса зависит от характера раны. По мнению К. М. Фенчина, каждая гранулирующая рапа обладает резорбционной способностью, которая в 2—3 раза больше, чем у «свежей» раны. Она различна в отдельные фазы заживления раны. По нашему мнению, время исчезновения краски за 2—3 мин свидетельствует об ускоренной резорбции за счет вновь образующихся сосудов грануляционной ткани, выполняющей дно и стенки раны. По мере созревания грануляций количество сосудов убывает, ухудшаются условия для всасывания, а значит, время резорбции удлиняется (4—5 мин и более). При этом рана может быть зашита без последующих осложнений.
Сложным остается вопрос о показаниях и противопоказаниях к удалению инородных тел в области шеи. В. И. Воячек (1946) предлагал учитывать как степень трудности удаления инородных тел, так и характер нарушений, вызываемых ими. Принято считать, что удалению подлежат инородные тела, являющиеся источником инфекции или фактором, поддерживающим гнойно-воспалительный процесс, а также нарушающие какие-либо функции (глотание, дыхание, голосообразование), вызывающие боли или психоневрологические расстройства (Воячек В. И., 1946; Хилое К. Л., 1964). Некоторые авторы считают, что не каждое инородное тело подлежит удалению, так как во многих случаях они могут без вреда находиться в тканях шеи (Эйдлин Л. М., 1961).
Не рекомендуется удалять инородные тела из ран шеи вслепую и в помещении, не предназначенном для оказания экстренной помощи раненому, так как это чревато осложнениями, целесообразно их удалять во время хирургической обработки [Дитерихс М. М., 1938; Шапошников Ю. Г. и др., 1984; Heisterkamp С., 19691 с визуальным контролем или под ЭОП.
В современных условиях у хирургов более часто появляется возможность накладывать первичный шов на огнестрельную рану, в том числе шеи, что раньше было невозможно, так как появились мощные антибактериальные препараты, методы физического воздействия на рану и другие способы лечения [Кабаков Б. Д., 1968; Карлов В. А., 1977; Колесников И. С., 1982].



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »