Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Общее консервативное лечение раненых - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Глава 10
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ

Общее консервативное
лечение раненых
Постшоковые нарушения гемодинамики требуют проведения инфузионной терапии в течение 5— 7 сут и более. Необходимость более длительной инфузионной терапии диктуется сохраняющимися нарушениями микроциркуляции и вязкости крови. Для улучшения микроциркуляции и децентрализации кровообращения проводят инфузионную терапию и гемотрансфузии с применением дезагрегантов (трентал, ацетилсалициловая кислота), спазмолитиков (компламин, но-шпа), антигипоксантов (оксибутират натрия, оксибутират лития), прямого антикоагулянта гепарина в принятых терапевтических дозах. Для улучшения микроциркуляции, нормализации артериального давления и внешнею дыхания мы также используем подкожные инсуффляции закиси азота в дозе 20—25 мл/кг массы тела ежедневно или через день от 5 до 10— 12 введений и более на курс.
У раненых с нарушениями гемодинамики и при наличии раневого токсикоза проводят инфузионную терапию для ликвидации гиповолемии и с детоксикационной целью. Растворы низкомолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) и поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез) назначают по 500—1000 мл ежедневно или через день. Эти препараты уменьшают агрегационные свойства крови, обладают адсорбирующими и комплексообразующими свойствами в отношении микробных и тканевых токсинов, способствуют вымыванию их из тканей и выведению с мочой. Дополнительно назначают лазикс, обезболивающие, жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. Нами установлено, что на фоне применения неогемодеза у раненых снижается лейкоцитоз, существенно падает ЛИИ, уменьшаются клинические признаки эндогенной интоксикации. Объем инфузионной терапии и се продолжительность зависят от тяжести ранений и их осложнений, течения постраневого периода.
Инфузионную терапию проводят также обязательно с целью регидратации обезвоженного раненого ежедневным внутривенным вливанием 2-4 л изотонического раствора хлорида натрия, 5 % и 10 % раствора глюкозы. Это оказывает очень сильное влияние на регенерацию: уже через 2—3 сут можно отметить бурный рост грануляций в ране. В состав вливаемых растворов можно включить гидролизаты крови человека, крупного рогатого скота и казеина (гидролизин, аминопептид, амикин, полиамин, аминон и др.), которые принесут воду, строительный материал для белка и явятся источником энергии. Эти препараты вводят медленно — но 20 капель в 1 мин, иначе у раненого могут возникнуть озноб, жар, затруднение дыхания, рвота, головокружение и др. Введение 450 мл гидролизата с такой низкой скоростью растягивается на несколько часов, что очень трудно выдержать раненому. Поэтому совместное введение растворов глюкозы и гидролизата позволяет ускорить его вливание до 40—50 капель в 1 мин.  В сутки можно перелить 1,5—2,0 л. Непременно вводят раствор витамина С из расчета 0,5 г и до 1,5—2,0 г дополняют введением через рот. Аскорбиновая кислота активно участвует в окислительно- восстановительных  процессах, синтезе коллагена, в поддержании неспецифическою иммунитета. Липофунгин (интралипид) в отличие от названных препаратов является эмульсией очищенного соевого масла и поэтому служит источником энергии в организме. Вводят внутривенно, начиная с 15—20 капель в 1 мин, и при хорошей переносимости в течение получаса переходят на введение 60 капель в 1 мин. На введение 500 мл необходимо 4—5 ч.
Используют также аминосол КЕ, гепастерил А (инфузию обоих растворов осуществляют со скоростью 20—40 капель в 1 мин; количество — из расчета 30 мл/кг в сутки), виталинид Н.
Одна из важнейших задач лечения — ликвидация кислородной задолженности у раненых с состоянием средней и тяжелой степени, которая выражается гипоксией смешанного типа, сопровождается тканевой гипоксией и нарушениями КОС крови в виде ацидоза. Устраняют метаболический ацидоз путем введения 4 % раствора гидрокарбоната натрия. ТНАМ обладает сильным ощелачивающим действием. Однако, если пет возможности осуществления динамическою контроля за состоянием КОС крови, использовать его довольно рискованно. Респираторная терапия может осуществляться за счет увлажненного нормобарического кислорода через нос или трахеостому. Однако этому методу следует предпочесть более эффективный метод оксибаротерапии.
Сложный генез гипоксии при ранениях области шеи требует разнонаправленных мероприятий по ее устранению. Кроме описанных хирургических способов устранения гипоксии, применяют и другие методы, нормализующие как доставку кислорода к тканям, так и его утилизацию. С этой целью используют обезболивающие и седативные средства, стимуляторы сердечно-сосудистой системы.
Клинические и экспериментальные исследования фармакологических и физиологических свойств закиси азота при ее подкожном введении позволили установить гуморальное действие, которое проявляется через центры среднего и промежуточного мозга, таламус и гипоталамическую область (Алкс А. О., 1965; Алкс Д. О., 1965; Больших В., Пшоник А. Т., 1968; Рычкова Г., Пшоник А. Т., 1968). Подкожные инсуффляции закиси азота с целью обезболивания нашли широкое применение в различных областях медицины [Писчик О. К., 1974; Журадян К. М., Джанжугазов А. Г., 1975), в том числе и у хирургических больных (Томнюк Н. Д., 1969; Шанин Ю. Н. и др., 1972; Лапин М. Д., Яцишин Б. С., 1974; Казанцева Г. В., 1975, 1982).
Наши клинические наблюдения за лечением раненых показали, что подкожные инсуффляции закиси азота в объеме 40—50 мл газа на 1 кг массы тела обладают анальгезирующим эффектом      (Г. И. Буренков).
Доза может быть увеличена в зависимости от степени тяжести состояния. С учетом травматичности предполагаемого или проведенного оперативною вмешательства для усиления местного обезболивания, блокад при хирургической обработке ран, стабилизации гемодинамики во время операции дозу вводимою газа изменяют. После ПХО под местным обезболиванием газ инсуффлируют сразу, при операции под общим обезболиванием закись азота вводят через 1,5—2 ч после окончания операции.
При ранениях глотки с нарушениями акта глотания даже однократное введение закиси азота у многих раненых восстанавливает эту функцию. В послеоперационном периоде подкожные инсуффляции способствуют снижению числа пневмоний, так как они улучшают дыхательную и дренажную функции трахеобронхиального дерева. Показано введение газа также при болезненных манипуляциях и перевязках.
Для введения закиси азота подкожно не требуется сложной аппаратуры, а обучить методике введения газа можно даже людей, не имеющих медицинской подготовки при однократной демонстрации.
В комплекс противовоспалительной терапии входят также препараты тина флагил (метронидазол) и антигистаминные (тавегил, антазолин и димедрол). Последний является активным ганглиоблокатором и угнетает ЦНС (Корж В. Н., Рынденко В. Г., 1984), поэтому его назначают при возбужденном состоянии раненых.
Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при лечении раненых с огнестрельными ранениями лица, ЛОР-органов и шеи вполне обосновано. Обычно антибиотик  насыпают в рану перед ее зашиванием и вводят внутримышечно после окончания операции. Выгоднее антибиотик впрыскивать внутримышечно до операции, так как к ее концу содержание его в крови достигнет терапевтической концентрации. Обычно раненым назначают антибиотики широкого спектра действия (так как неизвестна микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам) в сочетании с сульфаниламидами длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, бисснтол и др.). При повреждении костей хорошие результаты дает применение остеотропных антибиотиков тетрациклиновой группы (тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин,
вибрамицин), олететрина (олеандомицин и тетрациклин), а также линкомицина и фузидин-натрия. Направленную антибиотикотерапию осуществляют под контролем антибиотикограммы.
Если у раненого на 3—4-е сутки с момента начала антимикробной терапии травматический отек уменьшится, не появится уплотнения, инфильтрации тканей в области раны, температура тела будет в пределах нормы или субфебрильная, не повышающаяся к ночи, нет появления, усиления или изменения характера боли, антимикробные препараты были назначены верно и введение их следует продолжать до начала 8-х суток. Увеличение отека, покраснение кожи, появление инфильтрата в области рапы, повышение температуры тела, появление ломящих, дергающих болей на месте травмы указывают на развитие острого инфекционного воспаления и на то, что назначенные антимикробные препараты неэффективны и требуют срочной замены.
Иммуностимуляции раненых с состоянием средней и тяжелой степени проводят левамизолом или диуцифоном, что заметно сказывается на сокращении числа гнойных осложнений и в целом на сроках лечения (Г. И. Буренков, М. Б. Швырков). Как выявлено нами, иммуностимулирующим действием обладает подкожно введенная закись азота (Г. И. Буренков). Особенно это выражено у раненых с осложненным течением.
Наряду с вышеуказанными методами стимуляции у раненых с нарушением  общего состояния и при тяжелых гнойно-септических осложнениях применяют УФО крови [Чеминова Р. В., 1982; Монастырский И. С. и др., 1985; Лисовский В. А. и др., 1986]. Доказано положительное комплексное влияние на организм и на заживление ран переливаний УФО гипероксигенированной крови (Чемипова Р. В., 1982; Рудаков Б. Я. и др.. 1985; Канаев А. И., Лисовский В. А., 1986, и др.). На аппарате МД-73 м («Изольда») в объеме 2 мл на 1 кг. массы тела раненого проводят курсы из 5—6 сеансов через день со временем облучения крови до 15 мин.
Нарушение питания у раненых вызывается несколькими причинами, что требует различных способов их  ликвидации. Так, при сочетанных ранениях лица и шеи имеют место повреждения ротовой полости и челюстей, а ранения  головного и спинною мозга обусловливают дисфагию центрального (бульбарного) генеза. При непрямых и слепых непроникающих ранениях глотки и пищевода наблюдают дискоординацию нервно-мышечного механизма глотания.
Проникающие ранения глотки и пищевода характеризуются вскрытием просвета органов, что делает невозможным прохождение пищевого комка и жидкости естественным путем, либо у раненых выражена одинофагия. Иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных шин или заживление раны полости рта под тампоном тоже создают значительные сложности с питанием раненого.
Невозможность однозначного решения проблемы  питания заставляет подбирать его индивидуально в каждом конкретном случае: либо введение зонда, либо использование поильника с трубочкой, либо проведение новокаиновых блокад, подкожного введения закиси азота и т. д. В ряде случаев до восстановления естественною питания оно осуществляется путем парентерального введения концентрированных растворов глюкозы с инсулином, гидролизатов белка, витаминов и солевых растворов.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »