Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Местное лечение раненых прежде всего проводят: 1) при остром серозном воспалении раны, которое грозит перерасти в гнойное;
2) при развившемся остром гнойном воспалительном процессе в ране; 3) при ареактивном состоянии раны или вялотекущем воспалительном процессе,  когда края раны не очищаются от некротизированных тканей или очищаются медленно, что наблюдают при отсутствии помощи в течение 5 сут и более после ранения; 5) при медленном гранулировании в эпителизации раны.
Местное лечение раненого должно строиться в соответствии с патогенезом раневою процесса, т. е. по фазам его течения. В первую фазу раневого процесса, когда преобладают воспалительно-дегенеративные изменения, местное лечение должно способствовать подавлению патогенной флоры, очищению раны от некротизированных тканей, устранению гнойной интоксикации, уменьшению воспалительной реакции и ликвидации трофических изменений в тканях.
Поэтому наряду с общим введением антибиотиков в организм раненого в определенных ситуациях их вводят непосредственно в рану или с током крови локально создают их очень высокую концентрацию, когда они начинают действовать как бактерицидные препараты.
В самом начале воспаления еще на стадии серозного воспалительного инфильтрата хорошие результаты лают новокаиновые блокады (введение 0,5 % раствора новокаина в клетчатку вокруг инфильтрата), для усиления их действия в раствор можно добавить антибиотик, раствор сульфаниламида или антисептика (диоксидин), последнее предпочтительнее. По А. В. Вишневскому, блокада — «...это не только прием, предназначенный для перерыва рефлекторной дуги, но и метод воздействия на трофические функции всей нервной системы в целом.  Лечебный эффект блокады проявляется в первую очередь в очаге поражения , т. е. там, где нервные элементы находятся в состоянии патологического раздражения». Термовизиография лица больною показала, что введение именно раствора новокаина, а не тримекаина или лидокаина вызывает длительную (до 48 ч) гипертермию тканей, что, безусловно, оказывает положительное влияние на обменные процессы в тканях и способствует стиханию серозного воспаления (Афанасьев В. В., Заусаев В. И., 1975).
Было установлено, что в области новокаинового инфильтрата отмечается замедление всасывания ряда веществ из-за увеличения стабильности гиалуроновой кислоты (Муратов С. Н., 1968). Так, при добавлении в 0,5 % раствор новокаина антибиотика он задерживается в тканях до 12 ч.
Особенно тяжело поддаются лечению раненые, поступившие в лечебное учреждение через 10—14 сут и более после ранения и не получавшие никакого пособия. У этих раненых развивается раневое истощение, интоксикация и значительное обезвоживание организма. Рана у таких раненых представляют серобурую зловонную поверхность из некротизированных тканей. Верхний слой является легко снимающейся мажущейся массой, под которой видны бурые разволокненные мышцы и белые или сероватые костные фрагменты. Роста грануляций не происходит. Лишь у отдельных раненых кое-где видны небольшие островки грануляционной ткани.
В таких тяжелых случаях острого гнойного и гнойно-некротического воспаления особенно показано комплексное лечение: внутривенные или внутри каротидные (что предпочтительнее) вливания раствора антибиотиков, внутривенное введение раствора сульфаниламидов и диоксидина, прием сульфаниламидов внутрь, местное применение антибиотиков, антисептиков, ферментов, адсорбентов, детоксикационная и регидратационная терапия и др.
Для интракаротидных инъекций мы использовали сукцинат хлорамфеникола, который обладает широким спектром действия и хорошо переносится ранеными, так как не вызывает раздражения оболочек головного мозга (М. Б. Швырков). Такой путь введения позволяет в кратчайшие сроки создать очень высокую концентрацию антибиотика в ране, который начинает действовать не бактериостатически, а бактерицидно. Раствор антибиотика вводят 2 раза в сутки в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Уже на 2-е сутки, т. е. после двух—трех инъекций, острые воспалительные явления резко идут на убыль, а к 5-м суткам рана уже освобождается от гноя и некротизированных тканей, в ней появляются грануляции и ее можно зашить. Однако, как показал наш опыт, прекращать эти инъекции до истечения 7—8-х суток нельзя, так как возможна вспышка инфекции, подавить которую будет очень трудно.
Внутривенное введение растворов сульфален-меглюмина, кальфизины и диоксидина является высокоэффективным средством борьбы с различными кокками, эшерихией коли и синегнойной палочкой.
При ранениях гортани или трахеи антибиотики вводят в просвет трахеи и бронхов.
Хорошие результаты были получены нами также при круглосуточном местном введении растворов антибиотиков и антисептиков (М. Б. Швырков). Для диализа раны используют антисептики (хлоргексидин, диоксидин, эктерицид), которые вливают через тонкие перфорированные катетеры, проведенные в рану через здоровые ткани на некотором отдалении от раны, а для впрыскивания антибиотиков в ткани по периферии раны вводят 1—2 инъекционные иглы. Соответствующие растворы находятся в склянках из-под кровезаменителей, укрепленных на стойках возле кровати раненого. Через каждый час в дневное время и через каждые 4 ч в ночное время медсестра или сам раненый вводят в рану или окружающие ее ткани обозначенное количество лечебного раствора. Однако эти инъекции антимикробных препаратов не должны подменять собой своевременное оперативное вскрытие гнойников или снятие швов с зашитой раны.
Лаваж верхнечелюстной пазухи осуществляют через катетер, который вводят через нижний носовой ход и наружный конец прикрепляют лейкопластырем к щеке (В. Р. Деменков). При сквозном ранении тела верхней челюсти во фронтальной плоскости, когда раневой канал проходит через обе верхнечелюстные пазухи и полость носа, дренажно-промывную трубку, имеющую несколько перфорационных отверстий в средней части, вводят в этот длинный канал (М. Б. Швырков). Снаружи оставляют концы трубки длиной по 2 см. Для промывания полостей на один из концов накладывают зажим, а через второй вводят антисептический раствор. Введение раствора антибиотиков или антисептиков необходимо производить 2—3 раза в сутки. В этом отношении выгоднее использовать раствор хлоргексидина, который, будучи однократно введенным в пазуху, адсорбируется на слизистой оболочке и в течение суток обеспечивает ее стерильность.
В незашитые раны при наличии воспаления по очереди вводят тампоны, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия и хлоргексидином. Спустя 2—3 сут в такие раны рыхло помешают салфетки с мазью Вишневского, под воздействием которой раны быстро гранулируются и очищаются от некротических масс.
Пудра поливинилпирролидона и антибактериальный комплекс «Этоксо», содержащий этониевую кислоту и оксолин, очень эффективны при гнойных процессах в ранах. Особенно эффективным, на наш взгляд, было применение «Этоксо» для промывания ран через дренажи, а также в виде влажных повязок и тампонов (Г. И. Буренков). При бактериологическом исследовании, выполненном нами после применения «Этоксо», установлена нормализация биоценоза раны уже через 3 сут. Быстрее, чем при использовании других препаратов, появляются активные грануляции, очищается дно и края раны, что позволяет зашить рану на 7—8-е сутки.
Учитывая высокую сорбционную активность карбосорбентов, их выгодно применять для обработки обширных гнойно-некротических ран. Предпочтение нами было отдано волокнистым углеродным адсорбентам (УВА) (Г. И. Буренков). Малый диаметр волокон (8—12 мкм) и отсутствие транспортных пор в материале обеспечивают высокую кинетику процессов сорбции. Фактура сорбента позволяет адаптировать повязку к любому рельефу раны. Сорбент УВА («Актилен») применяют в виде повязок и фитилей. В результате его ежедневной смены уже через 2—3 сут раны очищаются от гноя и некротизированных тканей, а через 4—5 сут начинается интенсивный рост грануляций и активная эпителизация раны. Явления токсико-резорбтивной лихорадки значительно уменьшаются к концу 1-й недели, что является свидетельством более выраженной эффективности данного препарата по сравнению с традиционными.
С целью удаления некротизированных тканей, которые не удалось иссечь при ПХО раны, в нее на тампонах вводят растворы протеолитических ферментов. Наиболее доступными являются трипсин, химотрипсин, химопсин, которые могут работать только в щелочной среде.

Однако врачи забывают об этом и, растворив фермент в изотоническом растворе (кислая среда), растворе новокаина (кислая среда) или в дистиллированной воде (кислая среда), вводят его в гнойную рану, в которой тоже кислая среда. Для нормальной работы фермента его необходимо растворять в специальном буферном растворе, который даже в кислой среде гнойной раны создаст оптимальную для фермента щелочную среду и будет поддерживать ее длительный период времени. Существенным недостатком названных выше ферментов является их неспособность переваривать коллаген, поэтому полноценной очистки раны не происходит. Протеолитический фермент папаиназа (папаин) (получаемый из плодов тропического растения папайи) способен переваривать и коллаген и работать в очень сложных условиях pH среды: от 4,7 до 10,0, т.е. и в кислой, и в щелочной среде. Порошок желтого цвета растворяют в дистиллированной воде или изотоническом растворе хлорида натрия, смачивают салфетки и на несколько часов вводят в рану (М. Б. Швырков). Предварительно в глубокие карманы раствор папаиназы может быть залит с помощью шприца.
После стихания острых воспалительных явлений для местного воздействия на ткани с успехом используют гель и мазь солкосерила. Под воздействием этого препарата раны очень быстро гранулируют при небольшом выпоте лейкоцитов и хорошо эпителизируются. Совершенно необычную картину мы наблюдали при использовании фитогемагглютинина — ФГА (М. Б. Швырков). Салфетки, смоченные раствором ФГА в разведении маточного раствора 1:3000, вводили в раны. Уже к концу 1-х суток мы отмечали настолько активную миграцию клеток в paнy, что приходилось 2—3 раза в сутки менять повязки, так как из рапы обильно выделялся жидкий мутный экссудат, богатый клеточными элементами (лейкоцитами, макрофагами и фибробластами). Так продолжалось несколько суток, т. е. все то время, что раствор находился в ране. Привлечение в рану моноцитов и макрофагов должно было способствовать резорбции некротизированных тканей.
Одновременно происходило бурное разрастание грануляций, но, когда дело доходило до эпителизация она резко тормозилась или вообще не наступала. Мы отметили, что, если при использовании мази Вишневского или солкосерила пласты юного эпителия энергично устремлялись на растущие грануляции, то при применении ФГА эпителий, наползавший на грануляции, либо подвергался лизису, либо тонким слоем медленно расстилался по поверхности сочных грануляций. При помещении пальца на слой эпителия и легком перемещении его из стороны в сторону этот слой эпителия перемещался вместе с пальцем, скользя по подлежащим грануляциям. Создавалось впечатление, что никакого соединения эпителия с грануляциями не произошло. Даже незначительная травма салфеткой вызывала лизис этою эпителия.
Однако инфильтрирование тканей вокруг раны раствором ФГА очень быстро приводило к стиханию острых воспалительных явлений, и раны заживали с образованием тонкого эластичного и прочного рубца (М. Б. Швырков).
В результате последних разработок созданы препараты для местного применения, содержащие иммобилизованные антибиотики, протеазы бактериального и растительною происхождения, антисептики на основе нитрофуранов и йода, стафилококковый бактериофаг и метаболиты некоторых бактерий.
Наш опыт показывает, что при лечении раненных в шею заметное место должны занять новокаиновые блокады по А. В. Вишневскому (Г. И. Буренков). Как известно, глотка получает иннервацию главным образом за счет языкоглоточного, блуждающего, тройничного нервов и симпатических волокон, образующих глоточное сплетение. Гортань, трахея и шейный отдел пищевода также иннервируются ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола. Поэтому мы применяли блокады блуждающего, тройничного нервов и симпатического ствола.
Проникающие ранения полых органов шеи характеризуются не только нарушениями дыхания, но и расстройствами акта глотания, выражающимися одинофагией, а также асинергией защитного «механизма стрелки» у места перекреста воздушного и пищепроводящего трактов. При этом пиша может аспирироваться или забрасываться в нос. В этих случаях производят шейную вагосимпатическую блокаду 0,5 % pacтвором новокаина по А. В. Вишневскому, причем чаще с обеих сторон. Она способствует быстрому купированию боли, восстановлению «механизма стрелки», исчезновению патологических рефлексов, нарушающих функции дыхания и сердечной деятельности, улучшает гемодинамические показатели. Сразу после блокады можно производить оперативное вмешательство на органах под местной анестезий. Блокада является эффективной мерой зашиты против вагусных реакций, отрицательное действие которых общеизвестно.
Учитывая особенности, иннервации нижних отделов глотки, где болевая и другие виды чувствительности осуществляются тройничным нервом и симпатическими артериальными сплетениями, при ранениях этой области проводят тригеминосимпатическую блокаду па лице по методу Жакова. В тех случаях, когда шейная блокада наружным доступом невозможна (ожог кожи, инфицирование раны, абсцессы, гематомы), используют метод интрафарингеальной блокады шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва.
Из физических методов лечения в последние годы широко применяют низкочастотный ультразвук. Установлена высокая эффективность в лечении гнойных ран низкочастотного ультразвука и лазеротерапии (Иванов В. В., 1982; Младенцев П. И., 1984; Курбашалеев С. М., 1985). Учитывая, что ультразвук способствует проникновению в ткани антисептиков и повышает чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, рекомендуют для лечения ран применять фонофорез [Мышкина А. К., 1975; Иванов В. В., 1982]. Физическое воздействие на рану оказывают с помощью низко- частотного ультразвука интенсивностью 0,4—0,8 вт/см2, длительностью процедур от 5 до 10 мин ежедневно или через день. Курс состоит из 6—12 сеансов. Можно применять фонофорез с использованием гидрокортизона.
При ПХО предлагают использовать криогенный метод, СO2-лазер и хирургическую установку, вакуумную обработку, плазменную обработку,  постоянное дренирование и промывание раны пульсирующей струей жидкости, ГБО и управляемую абактериальную среду.
Однако, по мнению всех специалистов, проводивших разработку этих методов, хирургическая обработка раны была и остается наиболее надежным способом профилактики раневой инфекции, а проблема радикальной обработки не снимается с повестки дня (Лисицин К. М. и др., 19841. Целевое предназначение ПХО подразумевает профилактику и значительное ослабление неинфекционного процесса [Кузьмин К.П., 1981].



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »