Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Глава 11
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ

Огнестрельные раны лица, ЛОР- органов и шеи, наносимые современными высокоскоростными ранящими снарядами, отличаются значительными разрушениями костной и мягких тканей. В локальных войнах пулевые ранения превосходят осколочные в 2—5 раз, в среднем в 2,4 раза.
Среди общего числа раненных в лицо огнестрельные ранения мягких тканей составляют 33,8 %, изолированные переломы нижней челюсти — 37,8 %, верхней челюсти —14,2          %, обеих челюстей — 9,6 %, скулоорбительного комплекса, альвеолярного отростка и зубов —
% раненых. Первичные костные дефекты нижней челюсти возникают у 17,6 % раненых, тела верхней челюсти — у 32,7 %, небного отростка — у 26,3 %, альвеолярного отростка — у 19,4 % раненых.
Современные огнестрельные ранения сопровождаются значительными нарушениями метаболизма всех тканей на большом расстоянии от раневого канала, что отрицательно сказывается на процессах репаративной регенерации. Поэтому после традиционной щадящей ПХО огнестрельных переломов нижней челюсти у 33,0—42,0 % раненых возникает огнестрельный остеомиелит.
Из общего числа раненых с огнестрельными повреждениями нижней челюсти в остеопластике по поводу ее дефектов нуждаются 23,0— 27,0 % раненых. Ранняя пластика дефектов мягких тканей требуется 14,7 %, а отсроченная — 2,0 % раненых.

Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
С целью устранения дефектов и деформаций лица предложено огромное количество различных способов, не идущих ни в какое сравнение с количеством способов пластики, предложенных в других медицинских специальностях (урология, гинекология, ортопедия и др.). Это обусловлено, по-видимому, тем, что лицо всегда на виду и его нельзя спрятать, как другие участки тела. Поэтому паши предшественники проявляли такую находчивость и изобретательность, которая другим была просто не нужна. Благодаря их стараниям современные челюстнолицевые хирурги хорошо вооружены и подавляющее большинство способов восстановительной хирургии, разработанных для мирной жизни, могут быть использованы и при устранении огнестрельных деформаций и дефектов лица. Остановимся на некоторых видах пластики, которые наиболее часто используются в локальных войнах.
В процессе первичной или вторичной хирургической обработки огнестрельных ран лица всегда необходимо использовать приемы пластической хирургии, что позволяет у большинства раненых зашить раны наглухо и восстановить нарушенные форму и функцию (рис. 11.1). Однако при возникновении больших дефектов тканей даже использование приемов пластической хирургии во время хирургической обработки свежей раны не дает возможности устранить такие дефекты.

Огнестрельное сквозное ранение верхней челюсти

Рис. 11.1. Огнестрельное сквозное ранение верхней челюсти с разрушением обоих глазных яблок.
а — местный статус при поступлении; б — после первичной ПХО; в — через 2 нед. На спинке носа оставлен некоторый избыток тканей для последующих пластических операций.

Кроме того, после минно-взрывных ранений окружающие дефект ткани бывают настолько изменены, что невозможно определить, что с чем сшивать, где выкраивать лоскут и др. (см. рис. 2.9, 8.48). У таких раненых дефект необходимо ликвидировать либо в период гранулирования раны, либо после отпуска на 1— 2 мес. Кстати, такие же данные приводит М. М. Великанова (1951) по опыту второй мировой войны.
В локальных войнах 16,7 % раненых нуждаются в проведении пластических операций на мягких тканях лица. Из них у 14,7 % может быть выполнена пластика мягкими тканями гранулирующих ран или ранняя пластика: пластика местными тканями у 7,6 % раненых, лоскутами с отдаленных участков тела (острый Филатове кий стебель с внутренней поверхности плеча, мостовидный лоскут с шеи и головы) — у 2,4 %, свободная пересадка расщемленного кожного лоскута — у 4,8 % раненых. Морфологические и 6актериоло1ические исследовании, проведенные еще во время второй мировой войны, показали, что в рубцах длительное время может сохраняться самая разнообразная микрофлора. Однако это никак существенно не влияло на исходы пластических операций (М. М. Великанова). В локальных войнах это подтвердилось.
Как показывает опыт, в локальных войнах у 2,0 % раненых из 16,7 % имеются большие дефекты тканей или значительные рубцовые изменения тканей вокруг дефектов и поэтому произвести пластику местными тканями не представляется возможным. Эти раненые нуждаются в отсроченной пластике дефектов филатовским стеблем.
Необычность расположения, форма и размеры рубцов и дефектов мягких тканей после огнестрельных ранений, как правило, не позволяют использовать в неизмененном виде разработанные для мирного времени варианты пластических операций на лице. Каждому раненому приходится подбирать приблизительно похожие варианты пластики и вносить индивидуальную коррекцию в методику операции.
Оценивать величину деформации, вызванную образовавшимся рубцом или дефектом, необходимо с учетом времени, прошедшего после рубцевания. По мере созревания рубцов первоначальный план операции может меняться, а в ряде случаев необходимость в проведении операции вообще отпадет, так как размягчившиеся рубцы перестают деформировать поврежденный участок и функция восстанавливается.
Необходимо оценивать локализацию, направление, размер и форму рубцов и дефектов, плотность и глубину распространения рубцов, состояние окружающих тканей, их смещаемость вверх и по поверхности. Такое тщательное исследование позволит более точно определить величину рубцовой деформации в глубину и по протяжению и истинные размеры дефекта тканей, что поможет рассчитать количество потребного пластического материала для ликвидации патологических изменений. Планирование операции требует от врача хорошего знания анатомии кровообращения лица и способности определить характер кровообращения в конкретно избранном участке и каждом запланированном лоскуте. Скороспелое решение, нарушение правил планирования операций являются причиной грубых ошибок, в результате которых не будет получено желаемого результата, а порой возникают трудно устранимые вторичные деформации, которые потребуют повторных еще более сложных операций.

Пластика нижней губы и подбородка. Дефекты и деформации названных областей могут быть поврозь или вместе. Важнейшие задачи, которые ставятся при пластике нижней губы, — это непременное восстановление ее размеров и подвижности за счет включения в создаваемую губу мышечного слоя. Неподвижная губа в эстетическом и функциональном аспекте является неполноценной. Необходимо отметить, что перед плановой (отсроченной) операцией восстановления нижней губы раненому необходимо изготовить зубные протезы, что особенно важно в тех случаях, когда отсутствуют передние зубы (рис. а).

Рис. 11.2. Огнестрельный дефект и деформация нижней губы. Исходный статус — см. рис. 2.9.

а — перед операцией; б — после пластики нижней губы местными тканями.

В случае изолированного отстрела нижней губы до 50 % ее длины она может быть восстановлена во время ПХО раны. Для это ιό необходимо отсечь от нижней челюсти сохранившуюся часть нижней губы во всю толщу (вместе со слизистой оболочкой) и в течение нескольких минут ее постепенно несильно растягивать, совершая время от времени массаж по направлению к углу рта. Это необходимо потому, что при растяжении лоскута губы растягиваются и истончаются сосуды. Растянутые артериолы и артерии достаточно успешно могут сопротивляться растяжению, но растянутые и истончившиеся венулы и вены не всегда в состоянии пропустить ту кровь, что поступает по артериям. Массаж губы улучшает венозный отток, и вены постепенно адаптируются. Таким растяжением удается иногда удлинить остаток губы до 1,5 см. Мобилизовав ткани щеки, ее сближают с губным лоскутом и накладывают послойные швы. Причем на мышцы должны быть наложены матрасные швы лавсановой лигатурой. Если натяжение достаточно велико, то на несколько дней может быть наложен один разгружающий пластиночный шов на небольших пробках от флаконов с ферментами. При величине дефекта до 30 % длины губы различия размеров губ практически незаметны. Если дефект был около 50 %, то отчетливо видно, что нижняя губа значительно короче верхней, которая изгибается крутой дугой. Таким раненым через 2 нед назначают ЛФК, а через 2—3 мес нижняя губа приобретает нормальные размеры.
Иногда возникший при отстреле тканей дефект подбородка и нижней губы устранить в процессе ПХО не удается. Особенно часто это случается при минно-взрывных ранениях, когда ткани вокруг возникшего дефекта повреждены и определить точно их жизнеспособность не удается (см. рис. 2.9). Приходится дожидаться заживления раны и лишь после перерыва оперировать раненого (см. рис. 11.2, а). При таком дефекте и деформации основная задача, стоящая перед хирургом, заключается в восстановлении высоты нижней губы, ликвидации ее отвисания и создании подбородка правильной формы. Здесь приходится сочетать отсечение нижней губы, как это было описано выше, с выкраиванием двух больших лоскутов на подбородке, которые, совмещаясь и налагаясь друг на друга, увеличивают высоту нижней губы (рис. 11.2, б). Создается, таким образом, нормальной высоты подвижная нижняя губа и восстанавливается герметизм полости рта.
В целом ряде случаев дли устранения огнестрельного дефекта нижней губы и(или) подбородка с успехом может быть использован мостовидный лоскут с головы или шеи. Последний лучше, так как рана на месте взятого лоскута может быть всегда зашита наглухо. Этот лоскут содержит не только мягкие ткани, но и растительность, которая по желанию может быть использована для маскировки рубцов. Однако если растительность в поднижнечелюстной области небогата, то выгоднее взять лоскут с головы.
Для получения лоскута проводят два параллельных разреза от угла нижней челюсти через поднижнечелюстные области к противоположному углу челюсти. Выкроенную ленту отпрепаровывают, перемешают на заранее подготовленную рану и фиксируют швами. Через 2—3 нед отсекают ножки, адаптируют края пересаженного лоскута и накладывают швы (см. рис. 2.36; рис. 11.3).
С целью закрытия дефекта забраловидным лоскутом двумя параллельными разрезами, начинающимися на уровне скуловых дуг, выкраивают кожную ленту на волосистой части головы, содержащую поверхностную височную артерию. Ленту отпрепаровывают, перемещают на область дефекта нижнего отдела лица (губы, подбородка) или верхней губы и фиксируют швами. Спустя 2—3 нед выполняют операцию, описанную выше.
Рубцовая деформация ротовой щели (опущение угла рта) может быть ликвидирована классическим методом пластики встречными треугольными лоскутами (рис. 11.4).
Пластика верхней губы и неба. Форма верхней губы существенно отличается от нижней, и поэтому ее восстановление является более сложной задачей. Цели восстановления верхней губы полностью совпадают с таковыми для нижней губы.


Рис. 11.5. Свежий огнестрельный дефект верхней губы справа.
а — до операции; б — после пластики верхней губы лоскутом с нижней губы по Слуцкой.
При отстреле даже небольшого участка верхней губы восстановить ее целостность тем же приемом, как нижнюю, не представляется возможным, так как смещенный в сторону фильтрум обезобразит лицо (рис. 11.5, а). При свежих ранениях и при рубцовых деформациях с одинаковым успехом может быть использован метод пластики по Абби, модифицированный М. М. Слуцкой (1945). Для этого под дефектом верхней губы на нижней губе выкраивают треугольный лоскут, вершиной обращенной вниз. Основанием лоскута и его питающей ножкой является красная кайма нижней губы. Лоскут поворачивают На 180°, вводят в дефект верхней губы и послойно пришивают. Рану на нижней губе тоже зашивают (рис. 11.5, б). Первые 2—3 нед после операции губы кажутся натянутыми и малоподвижными, ротовое отверстие суженным. В это время показана ЛФК. По прошествии 1—2 мес подвижность губ восстанавливается, ротовая щель растягивается, угол рта оказывается хорошо сформированным.
Сложнее восстанавливать верхнюю губу при наличии комбинированного костно-мягкотканного дефекта (см. рис. 3.14). Однако и в этих случаях можно получить вполне удовлетворительный результат (рис. 11.6).
Для устранения рубцовой деформации верхней губы с успехом может быть использована пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (рис. 11.7).
При ранении верхней челюсти в сагиттальной или косой плоскости сзади наперед, когда выходное отверстие располагается на лице, часто возникают сочетанные повреждения тела верхней челюсти, ее альвеолярного и небного отростков, носа и верхней губы. У таких раненых для ликвидации больших дефектов лица используют филатовский стебель. Его формируют на различных участках тела, удобных для быстрого переноса в нужное место: предплечье, плечо, передняя грудная и брюшная стенка, шея. Выбор места заготовки стебля зависит также от величины и расположения дефекта и от фактуры кожи в этом месте. Для устранения комбинированного дефекта твердого неба и верхней губы (см. рис. 1.2) требуется много материала и поэтому здесь необходим большой стебель с переднебоковой поверхности живота. После заготовки стебля его переносят с использованием верхней конечности к краю дефекта верхней губы (рис. 11.8, а).


Рис. 11.6. Огнестрельный дефект и рубцовая деформация верхней губы слева. Исходный статус — см. рис. 3.14.

а — до операции; б — после операции по Слуцкой.

Рубцовая деформация верхней губы
Рис. 11.7. Рубцовая деформация верхней губы.
а — до операции; б — после пластики встречными треугольными лоскутами.
Через 3 нед после тренировки стебля его отсекают от руки и пришивают к краю дефекта в полости рта. После адаптации стебля приступают к основной операции: устранению дефекта твердого неба и верхней губы. В дальнейшем можно использовать кожный лоскут с шеи для создания волосяного покрова верхней губы (рис. 11.8, б).

Рис. 11.8. Огнестрельный дефект верхней челюсти справа. Исходный статус — см. рис. 1.2.
а — пластика твердого неба филатовским стеблем; б — пластика верхней губы филатовским стеблем и кожным лоскутом с шеи.
В тех случаях, когда требуется закрыть только дефект твердого неба, филатовский стебель может быть небольшим и заготовить его можно на внутренней поверхности плеча. Через рану, проделанную в щеке, острый стебель подводят к дефекту, образуют два опрокидывающихся в полость носа лоскута из слизистой оболочки твердого неба, а рану во рту закрывают тканями стебля (рис. 11.9). В этом варианте имеются два преимущества по сравнению с предыдущим: при подведении стебля через щеку значительно сокращается время лечения и стебель, подведенный через щеку, не мешает работать во рту, как в предыдущем случае.
Пластика наружного носа и ушной раковины филатовским стеблем будет представлена в разделе 11.3.
Пластика носа и щек. Скарифицированные раны носа с обнажением хрящей могут быть закрыты перемещением скользящего лоскута местных тканей, а на скарифицированную рану щеки следует пересадить свободный расщепленный кожный лоскут (рис. 11.10).
Рубцовые деформации щек, вызванные образованием рубцов, особенно келоидных, можно устранять с помощью пластики встречными треугольными лоскутами (рис. 11.11).
При наличии больших ран-дефектов тканей, которые возникают после минно-взрывных ранений, есть два способа, чтобы закрыть их: это пластика филатовским стеблем и расщепленным кожным лоскутом (см. рис. 8.49). У таких раненых необходимо добиться гранулирования раны.
Рис. 11.9. Огнестрельный дефект твердого неба справа.
а — филатовский стебель проведен в полость рта через рану щеки; б — конец стебля закрывает огнестрельный дефект твердого неба.

Однако если для пересадки филатовского стебля достаточно очищения раны от некротизированных тканей и лишь появления первых грануляций, то для пересадки свободной кожи необходимо заполнение всего дефекта грануляционной тканью до уровня здоровых тканей (рис. 11.12, а). В противном случае на месте пересадки будет очень некрасивое западение тканей. Для филатовского стебля удобнее и быстрее всего использовать ткани внутренней поверхности плеча, так как оно расположено к лицу ближе всего, и кожа этого участка имеет бледный цвет, тонкая, эластичная и по фактуре похожа на кожу лица.
Под местной анестезией выкраивают кожную ленту с одной питающей ножкой с небольшим слоем жировой клетчатки на внутренней поверхности плеча, скручивают ее в трубку и зашивают. Свободный конец распластывают на гранулирующей поверхности и пришивают. С помощью гипсовых бинтов руку фиксируют к голове в таком положении, чтобы стебель не был перекручен или натянут (рис. 11.12, б). По прошествии 2—3 нед стебель отсекают от распластанного участка, последний моделируют и накладывают швы (рис. 11.12, в).
Пластика рубцов. Рубцы любого характера на лице, деформируя его, причиняют страдания раненым. Еще хуже обстоит дело, если эти рубцы вызывают функциональные нарушения, деформируя анатомические образования, создавая вывороты век, губы, суживая носовые ходы. Большое натяжение, возникающее в рубцах, может приводить к деформации верхней, нижней или сразу обеих челюстей (рис. 11.13, а).

Рис. 11.10. Касательное ранение правой щеки и концевого отдела носа.
а — поверхностные раны щеки и хрящевого отдела носа справа; б — дефект концевого отдела носа закрыт скользящим кожным лоскутом, а дефект кожи щеки — свободным расщепленным кожным трансплантатом.

Рис. 11.11. Рубцовая деформация правой щеки.
а — келоидный рубец на правой щеке; б — пластика щеки встречными треугольными лоскутами.
С целью устранения рубцового стяжения предложено несколько видов перемещения тканей, но наилучший эффект дает пластика встречными треугольными лоскутами.
Для этого иссекают рубец и по обе стороны раны выкраивают несколько встречных треугольных лоскутов. Лоскуты меняют местами и накладывают швы. Происходит удлинение тканей на месте бывшего рубца (рис. 11.13, б, в).
Возможно использование феномена дистракционного гистогенеза мягких тканей, но в этом направлении предпринимаются лишь первые шаги, которые, однако, уже дали положительный результат.

Рис. 11.12. Огнестрельный перелом тела нижней челюсти и дефект тканей левой щеки после минно-взрывного ранения. Исходный статус — см. рис. 8.49.
а — гранулирующая рана левой щеки; б — острым филатовским стеблем закрыт дефект тканей правой щеки; в — через 2 мес после операции.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »