Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

Сначала рассмотрим некоторые морфобиохимические аспекты влияния компрессии и дистракции на репаративную регенерацию кости. Обращает на себя внимание небольшое число работ, посвященных лечению больных с переломами и дефектами нижней челюсти с использованием КДА, по сравнению с литературой по общей травматологии [Ермолаев И. И., Кулагов С. И., 1979; Ермолаев И. И. и др., 1981; Осипян Э. М., 1982; Паникаровский В. В. и др., 1982; Швырков М. Б., 1984; Чудаков О. П., Бармуцкая А. З., 1984]. Очень редко эти аппараты использовали для лечения больных с дефектом нижней челюсти. Удивляет увлеченность авторов лечением больных с переломами нижней челюсти, которая сквозит в заголовках публикаций и названиях аппаратов, и упускается более важное предназначение этих аппаратов — ликвидация травматических, послеоперационных и врожденных дефектов и деформаций нижней челюсти.
В имеющихся работах даже не предпринята попытка объяснения происходящих процессов при компрессии отломков и дистракции костной мозоли с привлечением смежных дисциплин, что сделало бы представленные факты понятнее и создало глобальное понимание проблемы. Мы попытаемся восполнить этот пробел.
Справедливости ради сразу же отметим, что теоретические основы компрессионно-дистракционного остеогенеза были заложены Л. В. Полежаевым в 1939 г. Он ампутировал амфибиям кисть и в опытной группе производил иглой дозированное микроразрушение ампутационной бластемы, что приводило к регенерации всей четырехпалой конечности. В контрольной группе, где бластему не травмировали, происходила эпителизация раны и формировалась культя. Можно предположить определенное сходство этих экспериментов с клиническими наблюдениями при компрессионно-дистракционном остеогенезе. Однако эта работа не была замечена травматологами-ортопедам и. Сам автор тоже не оценил грандиозности своего открытия.
Роль дозированной деструкции в регенерации в дальнейшем неоднократно подтверждалась многими авторами, и не только для костной ткани, но и для мышечной и других тканей [Полежаев Л. В., 1977; Карлсон Б. М., 1986; Levander G., 1964]. В настоящее время можно считать доказанным, что деструкция и регенерация представляют диалектическое единство, связь между компонентами которого определяется особыми белками-регуляторами.
Анализ последних данных литературы по биохимии и морфологии остеогенеза позволяет достаточно полно представить картину событий, развивающихся после перелома. Пусковым механизмом репаративного остеогенеза является механическая травма кости (перелом, остеотомия), вызывающая интенсификацию физиологической остеокластической резорбции. При этом выделяются белки-регуляторы остеогенеза [Кусень С. М., Стойка О. С., 1985; Сумароков Д. Д., Гуткин Д. В., 1987; Farley J. R., Baylink D. J., 1982; Simpson Е., 1984]. Они являются неколлагеновыми белками, образуются в самой кости и регулируют ее репаративные процессы [Price Р. А., Gloper Sh., 1983; Sampath T. K. et al., 1984]. Поэтому они названы морфогенетическими белками кости.
Клетками-мишенями для МБК являются низкодифференцированные периваскулярные клетки, перициты [Мажуга П. П., 1978; Urist M. R. et al., 1983]. Под влиянием МБК эти полипотентные клетки через ряд переходных форм трансформируются в остеогенные клетки — преостеобласты, которые, совершив около 50 делений, превращаются в остеобласты. Последние, наконец, начинают строить кость. Именно количество сосудов воспринимающего ложа обусловливает успех остеопластики. Поэтому жировая клетчатка филатовского стебля и рубцово-измененные ткани, содержащие небольшое количество сосудов, являются для свободного костного трансплантата наихудшим воспринимающим ложем.
При участии остеобластов через 7—10 сут образуется первичная костная мозоль и регенерация начинает постепенно затухать, так как остеогенные клетки, замуровываясь в кость, выбывают из регенерации. Такое развитие событий происходит при нормальной консолидации закрепленных или незакрепленных костных отломков после перелома или остеотомии нижней челюсти.
Совершенно другая картина наблюдается при использовании КДА. МБК, о которых речь шла выше, являются регуляторами короткодистантного действия, так как их влияние распространяется лишь на 400— 500 нм от места выделения (Urist M. R., Delong R. J., 1983). Отсюда становится понятной необходимость создания компрессии отломков, которая, с одной стороны, уменьшает расстояние между отломками, приближая его к оптимальному для воздействия МБК, а с другой — она способствует разрушению кости и дополнительному выходу из нее этих белков. Как было показано нами, остеоиндуктивные факторы в костной ткани заблокированы специфическим ингибитором, препятствующим их взаимодействию с клетками-мишенями [Сумароков Д. Д. и др., 1988]. Поэтому обязательным условием выделения остеоиндуктивных факторов как in vitro, так и in vivo является деминерализация кости, происходящая, в частности, при компрессии и сопровождающаяся удалением ингибитора остеоиндукции. Дистракция, начатая после 7—10 сут компрессии, вызывает микроскопическое разрушение (как в опытах Л. В. Полежаева) новообразован ной (еще не минерализованной) костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Они заставляют новую порцию перицитов превратиться в остеобласты. Последние построят новый участок кости, который при дистракции будет частично разрушен с выделением новых порций МБК, и весь цикл повторится снова. Таким образом, дистракция не только не дает регенерации затухнуть, но и стимулирует ее; при неограниченной во времени дистракции может быть построено неограниченное количество костной ткани. Непременным условием нормального костеобразования является прочная иммобилизация отломков кости при постоянной дистракции. Поддержание остеогенеза на высоком уровне в течение нескольких месяцев возможно лишь при постоянном выделении МБК, что достигается с помощью дозированного растяжения (дистракции) возникшей в области перелома (или остеотомии) костной мозоли до образования регенерата необходимой величины. Установлено, что физиологическая интенсивность роста остеона равна I мм в сутки. Поэтому расстояние, на которое следует разводить отломки в течение суток, не должно превышать 1 мм. Раздвижение отломков на большее расстояние приводит к разрыву регенерата и прекращению роста костной мозоли; при растяжении менее 1 мм минерализация возникшего регенерата опережает построение новых участков коллагенового матрикса, т. е. образуется полноценная кость, и дистракция становится невозможной. Дистракция костной мозоли способствует продольному расположению кровеносных капилляров, остеогенных клеток, коллагеновых  волокон и костных балочек (Илизаров Г. А. и др., 1976; Паникаровский В. В. и др., 1982).
В прошлом сращение трубчатых костей по энхондральному типу считалось нормой. Бытовало даже мнение, что при репаративной регенерации новообразование кости идет через все стадии эмбриогенеза. Однако, как было показано позже, причина тому — отсутствие прочной фиксации отломков [Стецула В. И., 1967; Laurent G., 1982]. Даже микроскопические хаотические движения отломков нарушают микроциркуляторное русло в зоне перелома, что приводит к гипоксии тканей и преобладанию анаэробного гликолиза. В таких условиях полипотентные клетки трансформируются в хондробласты, менее требовательные к кислороду, и сращение отломков затягивается, так как происходит по энхондральному типу.
Метод Илизарова позволяет быстро получить сращение костей конечностей потому, что вначале костеобразование идет по дермальному типу, а затем сменяется прямым ангиогенным остеогенезом (Берко В. Г., 1977; Хелимский А. М., 1977; Штин В. П., 1978).
Как известно, покровные кости, к которым принадлежит и нижняя челюсть, в эмбриогенезе не проходят хрящевую стадию развития. Казалось бы, что нижняя челюсть не должна срастаться по эн хондральному тину. Однако подавляющее большинство исследователей наблюдали образование хондроидной ткани при срастании отломков нижней челюсти [Неробеев А. И., 1967; Григорян А. С., 1974; Швырков М. Б. и др., 1981]. Случающаяся в клинике замедленная консолидация отломков обусловлена тем же, и это хорошо показано в монографии А. А. Скагера (1985).
Сравнение данных общей травматологии с челюстно-лицевой, привлечение результатов собственных морфологических, биохимических и микроангиографических исследований привели нас к выводу, что причинами образования хондроидной ткани в костной мозоли нижней челюсти являются недостаточно прочная фиксация ее отломков и последующие затянувшиеся циркуляторные нарушения, приводящие к гипоксии тканей в зоне перелома. Изменить ход репаративной регенерации может прочная фиксация костных отломков, чего удается добиться с помощью КДА.

Рис. 11.14. Схема проведения остеопластики нижней челюсти местными тканями.
а - исходное положение отломков челюсти после наложения КДА; б — компрессия отломков с помощью КДА; в — положение отломков перед окончанием дистракции, костный дефект заполнен регенератом.
,                                                                     
Упомянутые в разделе 8.3.18 КДА, безусловно, оригинальны и отличаются друг от друга, но роднит их, кроме аппарата, сконструированного М. Б. Швырковым и А. Х. Шамсудиновым, единая для всех конструктивная особенность: все они обеспечивают только прямолинейное перемещение отломков нижней челюсти на расстояние всего лишь 0,5—2 см. Это обусловливает невозможность их применении для лечения раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти, особенно сопровождающихся большими разрушениями кости, наносимыми высокоскоростными пулями.
Разрабатывая КДА для лечения раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти, мы старались решить три основные задачи.

  1. Иметь возможность перемещать отломки и фрагменты нижней челюсти на любое расстояние, и не только по прямой, но и по дуге, что крайне необходимо для восстановления анатомической формы нижней челюсти.
  2. Иметь возможность настолько прочно закреплять отломки и фрагменты челюсти, чтобы раненый мог пережевывать пищу.
  3. Аппарат должен быть прост в использовании, дешев в производстве, не иметь сложных узлов, которые в полевых условиях часто выходят из строя.

После испытания нескольких моделей такой аппарат, наконец, был создан и опробован в клинике при лечении раненных в нижнюю челюсть (см. рис. 8.42). Разнообразие локализации и величины огнестрельных дефектов нижней челюсти потребовали выработки гибкой тактики лечения раненых, направленной на устранение этих дефектов. Постепенно но мере поступления раненых с различными по величине и локализации огнестрельными переломами нижней челюсти было разработано несколько методов остеопластики нижней челюсти с помощью КДА, которые можно разделить на две группы: остеопластика местными тканями и несвободная остеопластика.

Остеопластика нижней челюсти местными тканями. Показана при небольших дефектах челюсти (рис. а). Этот вид остеопластики мы назвали так потому, что «заимствование тканей по соседству с дефектом относится к местно-пластическим операциям» (Наумов П. В., 1972).
Сущность операции заключается в сближении концов отломков нижней челюсти до контакта по всей раневой поверхности кости (рис. 11.14, б), создании в этом месте компрессии для активизации остеогенеза и осуществлении последующей дистракции (растяжения) возникшей костной мозоли до восстановления размеров челюсти (рис. 11.14, в).
Как видно из схемы, костный дефект, действительно, заполняется регенератом, исходящим из соседствующих с костным дефектом отломков (культей) нижней челюсти.
Остеопластика нижней челюсти местными тканями показана: 1) при костных дефектах ее боковых отделов длиной до 2 см; 2) в переднем отделе — длиной до 4,5 см. Такое ограничение в размерах дефектов обусловлено не конструктивными особенностями аппарата, а анатомическим строением нижней челюсти и прилежащих мягких тканей. При дефектах боковых отделов тела нижней челюсти более 2 см сблизить отломки до контакта без болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе не удается (рис. 11.15, а). В случае дефекта подбородочного отдела более 5 см, как правило, свести отломки до контакта не удается вследствие ущемления тканей дна рта и запрокидывания языка назад, что грозит асфиксией. Однако иногда встречаются индивиды, у которых проведение такой операции вполне возможно (рис. 11.16, а).
В процессе ПХО раны после удаления из раны инородных тел, костных осколков и зубов и отсечения (отпиливания) участка кости от концов отломков до капиллярного кровотечения на отломках укрепляют КДА и вращением гаек 6 (см. рис. 8.42) сближают их до контакта (см. рис. 11.15, б; рис. 11.16, б). При этом происходит серьезная деформация нижней челюсти и нижнего отдела лица, резко нарушается прикус, но рана становится гораздо меньше (см. рис. 11.15, в; рис. 11.16, в). И если до этого стояла проблема, как ее зашить, особенно в полости рта, то после сближения отломков часто создается даже избыток тканей, требующий подчас их иссечения. После создания компрессии для получения максимальной конгруэнтности и площади контакта концов отломков приступают к их подгонке. Для этого контактирующие концы отломков моделируют бором или фрезой и вновь создают компрессию. Чтобы добиться контакта концов отломков на всем протяжении, такую шлифовку повторяют несколько раз, чередуя ее со сближением отломков. Это очень важно, так как высота и толщина будущего регенерата зависят от величины поверхности контакта концов отломков. Компрессию оставляют на 7— 10 сут. За это время произойдет остеокластическая резорбция концов отломков, активизируются местные остеобласты, выделятся МБК и побудят перициты к превращению в остеогенные клетки, которые после пролиферации начнут строить костную мозоль.
Если такую операцию проделывают в мирных условиях в плановом порядке, то уже через 2—3 сут после операции больной может быть выписан из стационара.
Может создаться ложное впечатление, что подгонка торцов отломков приводит к потере костного вещества, увеличению дефекта и, следовательно, сроков лечения. Как раз наоборот. Экономное, следовательно, частичное удаление ушибленной и умирающей кости удлинит срок лечения, так как вначале потребуется время на отторжение или рассасывание погибшей кости, а лишь затем начнется ее репарация. Удаление с концов отломков бором кости со сниженными регенераторными потенциями и обнажение интактных тканей, содержащих гранулы МБК и активные остеогенные клетки, способствуют быстрому костеобразованию.
После окончания срока компрессии приступают к дистракции с темпом 1 мм в сутки за 4 раза, вращая гайки 6 на штанге 7 на четверть оборота каждые 6 ч в направлении от места компрессии. (Один полный оборот гайки на штанге перемещает муфту на 1 мм.)


Рис. 11.15. Слепое пулевое ранение тела нижней челюсти справа.
а — рентгенограмма в боковой проекции. Виден огнестрельный перелом нижней челюсти справа в области последних моляров с образованием костного осколка и инородное тело на уровне позвонков CV—CVII — пуля от крупнокалиберного пулемета ДШК; б — рентгенограмма. Отломки нижней челюсти находятся в контакте и закреплены с помощью КДА; в — фотография. Смещение большего отломка в сторону костного дефекта сопровождается нарушением прикуса; г — фотография. Восстановление прикуса, что может служить сигналом к прекращению дистракции.


Рис. 11.15. Продолжение.
д — рентгенограмма. Между отломками нижней челюсти виден диастаз, заполненный молодым костным регенератом. Вокруг спиц аппарата резорбции костной ткани не определяется; е — рентгенограмма. На месте бывшего дефекта нижней челюсти имеется костная ткань местами более минерализованная, чем интактная кость.

Обычно раненые и больные в 1-е же сутки дистракции осваивают эту нехитрую процедуру, но, находясь на амбулаторном лечении, 2 раза в неделю они должны осматриваться врачом. Дистракцию продолжают до восстановления формы нижней челюсти, нормализации овала лица и прикуса (см. рис. 11.15, г; рис. 11.16, г). В это время при бимануальной пальпации в области костного дефекта всегда удается ощутить плотноэластической консистенции (как карандашная резинка) новообразованный регенерат.
Вслед за восстановлением формы и величины челюсти и нормализации прикуса заканчивается период дистракции и наступает период фиксации регенерата, когда происходит его минерализация (см. рис. 11.15, д). Этот период длится удвоенное время дистракции, т. е. от 40 до 90 сут.
Рис. 11.16. Сквозное пулевое ранение подбородочного отдела нижней челюсти десятидневной давности.

а — лоскутная рана нижней губы и подбородка справа, покрытая некротическим налетом, в глубине которой видна скелетированная кость. На правой щеке заметно небольшое входное отверстие пули; б — края раны раздвинуты крючками, виден конец левого отломка и большой костный осколок сероватого цвета; в — вид раненого после ПХО раны и удаления большого костного осколка: рана зашита наглухо и дренирована, на входное отверстие наложены сближающие швы на пробках, отломки челюсти закреплены с помощью КДА.
Через 2—3 нед после прекращения дистракции раненому следует изготовить зубной протез, который улучшит речь, пережевывание пищи и, увеличив жевательную нагрузку на челюсть, будет способствовать органотипической перестройке регенерата.
Можно ускорить созревание новообразованной кости. Мы заметили, если умышленно вырастить регенерат на 5—7 мм больше, чем требуется, а затем сжать его обратным вращением гаек, восстановив прикус и величину челюсти, то минерализация значительно ускоряется.
Следует остановиться на реакции мягких тканей. В течение периода компрессии (7—10 сут) рана мягких тканей обычно уже заживает, а между отломками возникает костная мозоль, построенная из неминерализованных костных балочек. По возрасту эти ткани равны и построены из молодых скелетогенных клеток. В процессе раздвижения отломков и растяжения (дистракции) костного регенерата происходит дистракция и мягкотканного регенерата, что стимулирует мягкие ткани к росту. Поэтому вместе с остеогенезом происходит замещение и мягкотканного дефекта (мышц, сосудов, нервов, слизистой оболочки и др.).
Перед удалением КДА производят проверку прочности регенерата. Для этого снимают штангу, соединявшую отломки, и руками пытаются сместить отломки.


Рис. 11.16. Продолжение.
— рентгенограмма. Отломки сближены до контакта, нижняя челюсть деформирована;
— фотография. Дистракция закончена, форма нижней челюсти и лица восстановлена; е — ортопантомограмма. Видны нормальной формы нижняя челюсть и бывший костный дефект, заполненный несколько более минерализованной костью, чем интактная.

Если это не удается или обнаруживают их незначительную пружинистую подвижность, раненого оставляют со спицами и разрешают пережевывать грубую пишу. Повторно его осматривают через 3—4 сут. При отсутствии смещения отломков спины извлекают из тканей. Если в течение 4 контрольных суток происходит сминание регенерата, что проявляется прежде всего а нарушении прикуса, вновь закрепляют на спицах штангу, производят дистракцию до восстановления анатомической формы челюсти и нормального прикуса и осуществляют фиксацию не менее 2 нед.

Спустя 3—4 мес после окончания лечения всегда обнаруживается костный дефект, заполненный костной тканью, минерализация которой несколько превосходит окружающую материнскую кость (см. рис. 11.15, е; рис. 11. 16, д, е).
Несвободная остеопластика нижней челюсти. Применяют при дефектах нижней челюсти длиной от 3 до 15 см, когда не удается добиться контакта концов отломков в ране.
Сущность метода состоит в закрытой или открытой остеотомии одной или обеих культей нижней челюсти и последующей активации остеогенеза путем компрессии двух раневых поверхностей в области остеотомии и последующего поддержания этого процесса с помощью дозированного растяжения (дистракции) возникшей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины.
Получаемый при дистракции регенерат очень хорошо кровоснабжается, легко формируется, быстро претерпевает органотипическую перестройку, содержит весь набор короткодистантных факторов роста, образующихся в процессе постоянной дистракции при обязательной одновременной прочной иммобилизации отломков. Длина отпиленного и перемещаемого на новое место (трансплантируемого) костного фрагмента должна быть не менее 2— 2,5 см. Этот фрагмент, будучи связанным с большим массивом неповрежденных тканей, хорошо кровоснабжается и иннервируется, обладает высокими регенераторными потенциями и значительной мобильностью.
Перечисленное позволило нам назвать этот вид остеопластики несвободной в отличие от свободной костной пластики, где имеется свободный, т. е. не связанный с организмом реципиента, костный трансплантат. Может создаться ложное представление, что в привычное понятие об остеопластике предлагаемый способ не укладывается. Однако если пере вести с греческого на русский слово остеопластика — ваяние кости (БМЭ, т. 18, с. 13), то окажется, что свободная пластика с непременной пересадкой в дефект мертвой кости и с непредсказуемыми последствиями этой операции лишь частично соответствует значению указанного слова. Истинное и надежное ваяние кости возможно лишь при наличии живой ткани, которой является возникший при дистракции юный костный регенерат.
Предлагаемый способ позволяет восполнить дефект не только костной ткани. Вместе с костным фрагментом в сторону дефекта перемещаются мышцы, нервы, сосуды, слизистая оболочка и кожа, а позади них остается регенерат названных тканей. Происходит, таким образом, пол послойное замещение комбинированного огнестрельного (травматического, послеоперационного) дефекта тканей челюстно-лицевой области.
В зависимости от величины костного дефекта и смещаемости отломков нами были разработаны три варианта несвободной остеопластики нижней челюсти.
Первый вариант. Используется при наличии костного дефекта тела нижней челюсти длиной 3— 5 см (рис. 11.17).
Рис. 11.17. Огнестрельное касательное ранение тела нижней челюсти слева.

а — на лице раненого имеется большая свежая рана, засыпанная костными осколками и проникающая в рот, и отстрел тела нижней челюсти на протяжении (5578; б — рентгенограмма в прямой проекции. Мелкооскольчатый перелом и дефект тела нижней челюсти на протяжении указанных зубов; в — рентгенограмма лицевого черепа. Остеотомированный костный фрагмент, несущий на себе |1234, смешен кзади и достиг ветви нижней челюсти, которая значительно смещена к средней линии, правый — больший фрагмент — находится в правильном положении.


Рис. 11.17. Продолжение.
г — контакт зубов справа правильный, находятся на месте отсутствующих 1678 рентгенограмма. Форма нижней челюсти восстановлена; после дистракции в облает» нижней челюсти виден второй диастаз; диастаза заполнены костным регенератором идет период фиксации регенерата; кламмеры съемных зубных протезов; лицо раненого в конце дистракции.


Рис. 11.17. Продолжение.
ж — на челюсти наложены съемные зубные протезы, отломки челюсти еще фиксирует КДА.

Показаниями для первого варианта несвободной остеопластики являются: 1) невозможность добиться в ране плотного контакта концов культей; 2) невозможность получить контакт культей на всей площади их торцов; 3) значительный ушиб концов культей, который возникает при выстреле с очень короткого расстояния и когда не приходится рассчитывать на быстрое сращение; 4) огнестрельный (травматический) остеомиелит. Пункты 1, 2 и 4 вполне применимы к дефектам нижней челюсти любой другой этиологии, а не только для огнестрельной травмы.
В конце радикальной ПХО раны группы спиц КДА располагают на отломках таким образом, чтобы в будущем можно было произвести остеотомию большего из. них. Для этого на меньшем отломке располагают одну группу спиц, а на большем — две группы. Между этими группами как раз и будет произведена остеотомия нижней челюсти. После этого репонируют отломки по прикусу и объединяют группы спиц винтовой штангой, придав ей дугообразную форму (рис. 11.18, а). Иссекают слизистую оболочку и мышцы по краям раны до капиллярного кровотечения. Затем с помощью КДА (вращая гайки 6 по штанге 7) максимально сближают концы отломков нижней челюсти и зашивают рану во рту наглухо (рис. 11.18, б). После иссечения кожи и жировой клетчатки до капиллярного кровотечения у большинства раненых рану удается зашить наглухо и дренировать. По показаниям в ране оставляют перфорированные катетеры для введения ферментов, антисептиков, антибиотиков, мази Вишневского и др. При невозможности зашить наружную рану наглухо на ее края накладывают сближающие пластиночные швы на пробках, а рану рыхло заполняют марлей с мазью Вишневского.
В зависимости от общего состояния раненого остеотомию производят сейчас же или откладывают на несколько дней для стабилизации его состояния (см. рис. 11.17, б). Для большей надежности получить регенерацию кости по всему фронту распила челюсти можно удалить зуб и через его луночку произвести остеотомию.

Рис. 11.18. Первый вариант несвободной остеопластики нижней челюсти.
а — исходное положение отломков нижней челюсти после наложения КДА, пунктиром обозначено место будущей остеотомии; б — компрессия отломков в области дефекта (показано стрелками); остеотомия и дистракция в этом месте (показано стрелками) после кратковременной компрессии; в — отломки репонированы, дефект челюсти заполнен костным регенератом.
Для закрытой остеотомии, используя длинную полую иглу, проводят по внутренней поверхности нижней челюсти капроновую или проволочную лигатуру, а с ее помощью — проволочную пилу Джильи (Джигли). Несколькими энергичными движениями перепиливают нижнюю челюсть, при этом ассистент должен защищать крючками нижнюю губу от перепиливания. Если производят остеотомию заднего отломка нижней челюсти, то часто возникает сильное кровотечение из нижней альвеолярной артерии. С целью его остановки необходимо произвести компрессию отломков в области остеотомии. При открытой остеотомии скальпелем создают углообразный слизистонадкостничный лоскут, скелетируют тело нижней челюсти до ее края, самым тонким фиссурным бором (№ 1) но всей высоте тела челюсти распиливают кортикальную пластинку и немного внедряются в губчатое вещество. Обязательно перепиливают мощный контрфорс в виде желоба — край челюсти. Поворотом остеотома, введенного в пропил, надламывают внутреннюю кортикальную пластинку и затем доламывают ее, производя дистракцию и убеждаясь в подвижности отпиленного фрагмента. Затем создают компрессию, которую можно контролировать глазом. При аккуратной работе остеотомом повреждения сосудов и нервов в канале нижней челюсти не происходит.
За время 7—10-дневной компрессии зашитые раны в полости рта и снаружи уже заживают, а сближающие пластиночные швы настолько уменьшают величину ран, что многие из них  можно зашить. Дистракцию начинают в области остеотомии по 1 мм в сутки при четырехразовом активировании аппарата, через равные промежутки времени. При этом в отличие от метода Илизарова один КДА выполняет сразу две функции: в области огнестрельного перелома он осуществляет компрессию (сильно прижимает отпиленный фрагмент к культе), а в области остеотомии — дистракцию (см. рис. 11.18, в). Через 1 нед можно перейти к двукратному активированию аппарата через каждые 12 ч по 0,5 мм (пол-оборота гайки 6).
В процессе дистракции культя, на которой была произведена остеотомия, совершает в обратном направлении тот путь, который она прошла во время ПХО (см. рис. 11.17, в). При этом полностью исключается отклонение культи от заранее запрограммированного маршрута, что очень важно для восстановления первоначальных форм, размеров и функции нижней челюсти. Хотелось бы предупредить, что обратный порядок действий хирурга, т. е. сначала сближение отломков, а затем скрепление их винтовой штангой, вызывает значительные трудности при возвращении культей на место и реставрации необходимых (исходных) параметров нижней челюсти. Восстановление формы и размеров нижней челюсти контролируют но восстановлению прикуса и рентгенологической картине. При этом раненые с каждым днем отмечают улучшение пережевывания пищи, исчезновение неудобных ощущений в височно-нижнечелюстном суставе.

Рис. 11.19. Подвариант А первого варианта несвободной остеопластики нижней челюсти.
а — положение отломков в процессе компрессии в области дефекта (справа) и остеотомии (слева), нижняя челюсть сужена;
б — дистракция в обе стороны от центрального костного фрагмента приводит к восстановлению нормальных размеров нижней челюсти, а два диастаза заполняются костным регенератом.

С целью ускорения созревания регенерата можно произвести его компрессию обратным вращением гаек (6), что одновременно будет стимулировать регенерацию в области перелома и поможет расположить смещаемые вместе с подвижным фрагментом зубы в выгодном дли фиксации зубного протеза месте (см. рис. 11.17, г, д). На месте бывшего костного дефекта располагается костный фрагмент с зубами, что создает благоприятные условия для двусторонней фиксации зубного протеза, который можно наложить на челюсть уже через 3 нед после прекращения дистракции (см. рис. 11.17, е, ж).
Первый вариант несвободной остеопластики имеет подвариант А (рис. 11.19). Его используют при ложном суставе нижней челюсти и сращении отломков в неправильном положении, что сопровождается деформацией челюсти и нарушением функции жевания, глотания и речи (рис. 11.20, а, б). Наш КДА развивает настолько большое усилие при дистракции, что позволяет разрывать костную мозоль даже через год после сращения отломков в порочном положении. При ложном суставе на большей культе располагают две группы спиц, а на меньшей — одну. Культи сближают, производят остеотомию их концов для обнажения костной ткани, способной к регенерации. На большой культе также делают остеотомию. Создают, таким образом, небольшой центральный костный фрагмент и две костные раневые поверхности. После компрессии начинают дистракцию в обе стороны от центрального фрагмента с темпом  1 мм/сут. На самом же деле ежесуточный прирост будет равен 2 мм.
При неправильном сращении отломков группы спиц располагают на каждом из отломков и производят дистракцию до восстановления нормальной формы нижней челюсти (рис. 11.20, в, г, д).
Второй вариант. Применяют мри дефектах нижней челюсти в области резцов, клыков, премоляров и моляров длиной от 4 до 8 см (рис. 11.21). Причем огнестрельные дефекты нижней челюсти такой величины обычно сопровождаются дефектом и мягких тканей (мышцы, кожа, слизистая оболочка, клетчатка, слюнная железа и др.), т. е. имеется комбинированный костно-мягкотканный дефект нижнего, а иногда и среднего отдела лица.


Рис. 11.20. Рентгенограммы лицевого скелета. Неправильно сросшийся огнестрельный перелом нижней челюсти.

а — прямая проекция. Нижняя челюсть расчленена на четыре фрагмента и большой осколок по основанию челюсти слева, три осколка скреплены костными швами; видна деформация нижней челюсти; б — прямая проекция. С помощью КДА разорваны костные мозоли, центральный фрагмент остался почти на месте, больший (левый) фрагмент смешен кнаружи, а ветвь челюсти кзади; в — правая боковая проекция. Неправильное положение отломков нижней челюсти.

Около половины таких раненых имеют отраженные линейные переломы нижней челюсти (травматическая остеотомия), которые можно использовать вместо оперативной остеотомии.

Рис. 11.20. Продолжение.
г — боковая проекция. Правильное положение отломков нижней челюсти и легкая тень молодого костного регенерата; д — прямая проекция. Размеры и форма нижней челюсти восстановлены, регенераты хорошо минерализованы.
Напомним, что сущность метода состоит в создании на одном из отломков нижней челюсти небольшого, связанного с мягкими тканями костного фрагмента, при перемещении которого поддерживается активный дистракционный остеогенез.
Показаниями для второго варианта несвободной остеопластики нижней челюсти являются: 1) наличие большого комбинированного костно-мягкотканного дефекта; 2) невозможность добиться контакта культей в ране; 3) значительное угнетение репаративных процессов в концах культей вследствие сильного молекулярного сотрясения тканей; 4) огнестрельный остеомиелит.
аппарата вводят так, чтобы производить дистракцию в месте этого перелома. После введения спиц отломки репонируют по прикусу и лишь потом объединяют винтовой штангой (рис. 11.22).
После ПХО, т. е. удаления всех костных осколков и иссечения костной и мягких тканей по краям раны до активного капиллярного кровотечения, накладывают на нижнюю челюсть КДА. На меньшем отломке располагают одну группу спиц, а на большем отломке, где предстоит сделать остеотомию, — две группы, как это было описано выше. Если имеется отраженный линейный перелом, то спицы

Рис. 11.21. Сквозное пулевое ранение тела нижней челюсти слева.
а — внешний вид раненого. В области подбородка справа (под крючком) видно небольшое входное отверстие пули, а в области тела челюсти слева- выходное; костный осколок с 123 слегка повернут; б — рентгенограмма в прямой проекции. Многооскольчатый перелом тела нижней челюсти слева; в — фотография. Хорошо заметна деформация лица раненого вследствие смешения отломков в сторону дефекта с помощью КДА. Все раны зажили первичным натяжением; г — правый отломок находится в правильном положении, что заметно по контакту зубов; отпиленный фрагмент, несущий на себе 321, смешен влево и 3| располагается в проекции [1; д — рентгенограмма. Правильное положение правого отломка челюсти; отпиленный фрагмент, содержащий 321, смещен в сторону костного дефекта и контактирует с ветвью челюсти, 3[ находится между [2; е — фотография. Перемешенные налево 321 хорошо контактируют с [56; дистракционный регенерат полностью восстанавливает альвеолярную часть нижней челюсти.


Рис. 11.21. Продолжение.


Рис. 11.21. Продолжение.
ж — фотография. На нижнюю челюсть наложен съемный зубной протез; з — рентгенограмма через 7 мес. Целостность тела нижней челюсти восстановлена полностью, и новообразованная кость отличается повышенной контрастностью за счет избыточного содержания гидроксиапатита.

Надевает на нее муфты и затем укрепляет их на обоих отломках. Процесс изгибания штанги есть программирование будущего маршрута культи нижней челюсти и отпиленного костного фрагмента, а штанга является тем самым программирующим устройством, которое приведет культю и фрагмент к цели. Отломки челюсти сближают настолько, чтобы можно было прежде всего зашить рану во рту наглухо (см. рис. 11.21, в). У большинства раненых после сближения отломков удается также зашить и наружную рану. При больших дефектах мягких тканей производят перемещение кожных лоскутов или накладывают пластиночные швы на пробках, а рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами с мазью Вишневского.

Рис. 11.22. Второй вариант несвободной остеопластики нижней челюсти.

а — положение отломков после наложения КДА и начала дистракции; б — непрерывность тела нижней челюсти восстановлена костным дистракционным регенератом.

 При этом хирург дугообразно изгибает штангу, повторят кривизну нижней челюсти,
Остеотомию производят в день ПХО или после нормализации состояния раненого. Обычно на это уходит около недели. К этому времени зашитые раны эпителизируются, а незашитые значительно уменьшаются в размерах. В зависимости от ситуации выбирают открытую или закрытую остеотомию.
При застарелых дефектах нижней челюсти до наложения КДА краской на коже лица обводят границы культей нижней челюсти и намечают место остеотомии, вводят спицы в кость, репонируют отломки, избегают винтовую штангу и, объединяя ею группы спиц, фиксируют отломки в правильном положении. В отличие от использования КДА при острой травме сближения отломков не производят, так как нет раны, которую необходимо зашить без натяжения тканей. После остеотомии создают компрессию на 7 сут.
Дистракцию осуществляют с прежним темпом: в 1-ю неделю по четверть миллиметра (четверть оборота гайки 6 на штанге 7) 4 раза в сутки, а затем по полмиллиметра 2 раза в сутки. В процессе дистракции вращением гаек в области муфты остеотомированного фрагмента его перемещают в направлении костного дефекта, а позади него в результате дистракционного остеогенеза возникает костный регенерат (см. рис. 11.21, г). Для коррекции положения смещенной к средней линии большей культи челюсти вращают те гейки на штанге, которые закрепляют муфту этой культи. За один раз можно производить вращение гаек лишь в области одной из муфт. При перемещении культи кзади и кнаружи впереди нее образуется дистракционный регенерат. Восстановление нормального положения большей культи контролируют по нормализации контакта зубов этой культи с верхними зубами (см. рис. 11.21, д).
В процессе дистракции отпиленный костный фрагмент челюсти перемещают вдоль дугообразной штанги до контакта с концом противоположной культи. Позади него образуется костный регенерат (см. рис. 11.22, б). Когда расстояние между ними сократится до 5—7 мм, у больных с застарелыми дефектами начинается сильное сдавливание рубцов между двумя костными поверхностями. Возникает некроз тканей, и часто образуется абсцесс. Его необходимо вскрыть и провести общепринятую терапию. У раненых со свежими огнестрельными дефектами такого никогда не происходит. Однако у них иногда вследствие нерадикального (неполного) отпиливания на конце культи погибшей при ранении кости к концу дистракции через слизистую оболочку могут прорезываться небольшие секвестры. Это свидетельствует о бессимптомном течении огнестрельного остеомиелита. Необходимо подчеркнуть, что абсцедирование мягких тканей и отторжение секвестров никак не влияет на регенерации кости.
После установления прямого контакта конца культи с перемещаемым фрагментом, что подтверждается исследованием раны, возникшей после вскрытия гнойника или отторжения секвестра, или рентгенографией, производят открытую подгонку костных концов, как это было описано выше, и создают компрессию. С этого момента начинается период фиксации регенерата, необходимый для его минерализации. В это время пальпаторно необходимо определить и запомнить жесткость регенерата, чтобы контролировать его созревание в дальнейшем (см. рис. 11.21, е).
С целью ускорения созревания регенерата спустя 10 сут в области компрессии начинают дистракцию. Причем, растягивая регенерат в области предшествовавшей компрессии, одновременно производят компрессию молодого дистракционного регенерата позади подвижного костного фрагмента. Первое ускоряет сращение культи и костного фрагмента, второе — созревание регенерата на месте костного дефекта. Этот прием является первым, наиболее простым и надежным приемом, ускоряющим созревание регенерата еще до начала периода фиксации.
Вторым приемом, ускоряющим перестройку и минерализацию регенерата, является использование съемного зубного протеза, который необходимо наложить на челюсть через 3 нед от начала периода фиксации (см. рис. 11.21, ж). Слепки необходимо снимать только эластичной слепочной массой, а не гипсом. Перемещение костного трансплантата с зубами в область дефекта нижней челюсти обеспечивает двустороннюю фиксацию съемного зубного протеза, что выгодно отличается от использования свободного костного трансплантата или трансплантата на сосудистой ножке. В двух последних случаях съемный зубной протез будет иметь менее выгодную в функциональном отношении одностороннюю фиксацию.
При таких больших дефектах очень легко контролировать зрелость костного регенерата. Для этого контроля помещают палец одной руки снаружи на основание нижней челюсти, а палец второй руки — на альвеолярную часть и оказывают давление. Центр регенерата не подходит для этого, так как там происходит синтез очень молодой кости и поэтому там будет прощупываться мягкий участок. Правильнее пальпировать ближе к концам культи и подвижного фрагмента. В самом начале периода фиксации ощущается плотноэластический тяж, похожий по консистенции на канцелярскую резинку. По мере созревании регенерата он становится жестче и, наконец, приобретает плотность кости. Такой контроль необходим постоянно, так как рентгенологическая картина запаздывает на 1 — 1,5 мес и более. Через 3— 4 мес на рентгенограмме можно видеть новообразованную челюсть, минерализованную несколько больше, чем интактная кость (см. рис. 11.21, з).
Третий вариант. Показан при обширных дефектах тела нижней челюсти длиной от 8 до 15 см (субтотальный дефект тела нижней челюсти).
Сущность метода состоит в наложении КДА на отломки нижней челюсти, двусторонней остеотомии с целью создания подвижных костных фрагментов и перемещении их в сторону дефекта для стимуляции дистракционного остеогенеза (рис. 11.23).
Такие большие костные дефекты всегда сочетаются со значительным дефектом тканей дна рта. У части раненых эти ранения сопровождаются отрывом тканей губы, щеки, поднижнечелюстной области и подбородка (см. рис. 8.51, а), у других

Рис. 11.23. Третий вариант несвободной остеопластики нижней челюсти.
а — исходное положение отломков после наложения КДА, между группами спиц — место остеотомии; б — отпиленные и перемещенные фрагменты стыкуются по средней линии, позади них — новообразованный костный регенерат, в — дистракция регенерата, возникшего по средней линии, и компрессия дистракционных регенератов позади фрагментов
осколки кости и мягкие ткани выбрасываются через открытый рот, повреждения губы или не происходит, или оно бывает сравнительно небольшим и сопровождается образованием больших мягкотканных лоскутов (см. рис. 8.47, а).
Если выстрел произведен с расстояния 200—300 м, то в ране всегда находят небольшое количество костных осколков, если же ранение получено с расстояния 1—5 м, то в ране обнаруживают костную пыль и частички кости величиной менее 1—2 мм. В процессе радикальной ПХО раны с целью последующего восстановления нижней челюсти на каждую культю накладывают по две группы спиц КДА. Длинную (40 см) винтовую штангу изгибают в виде дуги, ориентируясь на верхнюю челюсть и следуя предполагаемой форме и величине нижней челюсти. Культи несколько смешают вперед и внутрь и закрепляют винтовой штангой. Раны зашивают наглухо или накладывают пластиночные швы (см. рис. 8.51, б). При тотальном отстреле нижней челюсти и окружающих мягких тканей сшивают слизистую оболочку дна рта с кожей шеи (рис. 11.24, а, б).
Нормализация общего состояния таких раненых происходит медленно, так как сказывается большая обезвоженности кровопотеря, травматический шок II—III степени и ушиб головного мозга. Поэтому к остеопластике приступают некоторое время спустя. После нормализации общего состояния раненого производят остеотомию каждой культи нижней челюсти между группами спиц и создают компрессию. Через 7—10 сут начинают дистракцию в области обеих остеотомий (рис. 11.24, в, г). Преимущество двусторонней остеотомии и последующей дистракции состоит в том, что ежесуточно суммарное приращение длины регенерата равно не I мм, как в первом и втором вариантах, а 2 мм. При этом и срок замещения дефекта сокращается вдвое, что очень важно.
Если же ампутацию нижней челюсти производят в операционной по поводу какою-то заболевания, то КДА может быть наложен еще до резекции челюсти, а остеотомия выполнена сразу же после нее. Спустя 7—10 сут приступают к дистракции.
В третьем варианте используют все те приемы, которые описаны в первых двух. Особенностью является то, что в процессе дистракции подвижные костные фрагменты выдвигают в подбородочном отделе вперед несколько больше, чем этого требует анатомия лица раненого. Возникает острый подбородок.
В процессе дистракции вместе с костными фрагментами в дефект перемещаются остатки челюстно- подъязычной мышцы, что приводит к восстановлению диафрагмы рта.

Рис. 11.24. Огнестрельное касательное пулевое ранение нижней челюсти.
а — лицо раненого после ранения анфас; б — лицо раненого после ранения в профиль; комбинированный костно-мягкотканный дефект нижней трети лица; в — рентгенограмма в прямой проекции. Субтотальный дефект нижней челюсти.

Устья слюнных протоков, открывавшиеся до дистракции в области моляров, перемещаются вперед и занимают почти нормальное положение. Щеки перемешаются в сторону дефекта, что способствует восстановлению замкнутой полости рта, появляется место для языка, и он перестает свешиваться наружу, прекращается слюнотечение, нормализуется процесс приема пиши, улучшается речь.

Рис. 11.24. Продолжение.
г — значительное уменьшение комбинированного дефекта в процессе дистракции; третьи моляры находятся на уровне 2/2; д — после создания контакта между фрагментами временно образовалась микростома.

К моменту соприкосновения смещаемых фрагментов огромный зияющий вход в остатки ротовой полости временно превращается в микростому. Избыток тканей щек создает условия для пластического устранения дефекта нижней губы местными тканями.
Несомненно, что у наших раненых происходила регенерация мышц, кожи и слизистой оболочки, сосудов, нервов, слюнных протоков. У таких раненых устья слюнных протоков открываются в области моляров. После дистракции их обнаруживают уже на уровне клыков. Фактически происходило полнослойное восстановление нижнего отдела лица прилежащими тканями.
После того как подвижные фрагменты коснутся друг друга, производят скелетирование их концов и подгонку с помощью бора, фрезы или циркулярной пилы, чтобы контакт их концов был максимальным (рис. 11.24, д). Создают компрессию, а спустя 7—10 сут начинают дистракцию в обратном направлении.

Рис. 11.24. Продолжение.
е — после дистракции регенерата по средней линии закончено формирование полости рта и ликвидирован субтотальный дефект нижней трети лица; ж — тот же раненый в профиль (после лечения); з — состояние после пластики нижней губы лоскутами вдоль носогубных складок.

При наличии комбинированного костно-мягкотканного дефекта, когда отсутствуют нижняя губа и подбородок, этот дефект заполняется смещенными подвижными костными фрагментами и прикрепленными к ним мягкими тканями. Формируется, таким образом, подбородок (рис. 11.24, е). В процессе подгонки концов фрагментов распрепаровывают ткани, появившиеся на месте нижней губы, и накладывают послойные швы на слизистую оболочку, щечные мышцы и кожу. После этого верхняя губа изгибается в виде крутой дуги, а ротовое отверстие напоминает микростому. В процессе обратной дистракции подвижных фрагментов постепенно образуется квадратный подбородок, сформированная нижняя губа растягивается, верхняя губа выпрямляется и возникает типичная ротовая щель (рис. 11.24, ж).

Рис. 11.25. Огнестрельное ранение тела нижней челюсти с отстрелом на протяжении от 7 до 7.
а — лицо раненого в начале дистракции, видна значительная деформация нижнего отдела лица; б — лицо раненого после окончания дистракции отпиленных фрагментов вперед, сформировались подбородок и нижняя губа

Если высота нижней губы оказывается несколько меньше, чем этого требует анатомия лица раненого, то можно увеличить ее за счет лоскутов с носогубных складок, а красную кайму создать из слизистой оболочки верхней губы, щек или нижней поверхности языка (рис. 11.24, з). Раздвигание подвижных фрагментов стимулирует дистракционный остеогенез между ними и образование новой кости. Одновременно с этим происходит сдавливание (компрессия) новообразованных дистракционных регенератов позади этих фрагментов, что ускоряет их перестройку и минерализацию.
Созревание (органотипическая перестройка и минерализация) большого костного регенерата на месте субтотального дефекта тела нижней челюсти происходит в течение 2—3 мес. Через 2—3 нед можно приступить к изготовлению зубного протеза, а через 4—5 нед раненый может начать использовать его. Хорошую минерализацию новообразованной кости можно наблюдать через 2—4 мес после снятия КДА, т. е. через 4—6 мес после прекращения дистракции (рис. 11.24, и, к, л).
Если произошла травматическая ампутация только нижней челюсти с сохранением нижней губы и мягких тканей подбородка, производят такую же операцию (рис. 11.25, а).

Рис. 11.24. Продолжение.
и — рентгенограмма черепа в прямой проекции. Форма и размеры нижней челюсти восстановлены; к, л — рентгенограммы в боковой проекции. Видно восстановленное тело нижней челюсти, третьи моляры находятся в нетипичных местах, формируется нижнечелюстной канал.
В процессе движения фрагментов нижней челюсти вперед постепенно формируется подбородок, форма нижней губы значительно улучшается или восстанавливается (рис. 11.25, б).
Общая продолжительность лечения колеблется от 5 до 7 мес. Этот срок кажется большим, но следует учесть, что новообразование кости в отличие от свободной остеопластики произойдет обязательно, что на месте дефекта появятся зубы, восстановится диафрагма рта и щечная мышца и что дефект кожи будет замешен кожей лица без дополнительных разрезов, операция малотравматична и практически не сопровождается кровопотерей. Лечение раненых с такими дефектами традиционными методами занимает больше времени, эти методы значительно травматичнее, нуждаются в дополнительной операции на другой части тела и сопровождаются значительной кровопотерей, требующей возмещения; необходимы срок ожидания проведения операции дли нормализации здоровья раненого, подготовка его к операции; пересадка свободного костного трансплантата не гарантирует его адаптацию и, следовательно, замещение костного дефекта.
Пересадка васкуляризированного комбинированного реберно-мягко- тканевого лоскута при ПХО невозможна. Эстетический эффект от такой операции значительно уступает тому, который получают при несвободной остеопластике, так как кожа грудной клетки на лице выглядит заплаткой. Образовавшаяся кость всегда тоньше пересаженного трансплантата на 20—25 %. Поэтому во рту над этим участком имеется значительное углубление, что требует большого мастерства от зубного техника, и изготовленный зубной протез редко удовлетворяет больною.
Как уже указывалось, насыщенность новообразованного костного матрикса гидроксиапатитом при рентгенологическом исследовании несколько запаздывает за клинической картиной. Поэтому перед снятием КДА производят бимануальную пальпацию новообразованной кости и снимают штангу. Если при покачивании отломков их движение не обнаружено, раненому разрешают в течение 2—4 сут пережевывание нежесткой пищи. В случае смешения отломков дугу возвращают на место и продолжают фиксацию еще 2—3 нед. Если смешения отломков не произошло, спицы из кости удаляют.
Описанные методы по сути дела являются первичной остеопластикой нижней челюсти, к которой можно приступить сразу же после ПХО огнестрельной раны. Эти методы вполне приемлемы для устранения любых дефектов нижней челюсти, а также комбинированных костно-мягкотканных дефектов нижнего отдела лица.
При устранении таких больших комбинированных дефектов следует говорить не столько об остеогенезе, сколько о дистракционном гистогенезе, так как восстанавливаются различные но строению ткани. О регенерации кости было сказано довольно много. А как же реагируют мягкотканные образования (кожа, мышцы, сосуды, нервы и пр.) на проводимую дистракцию?
Прежде всего необходимо отметить повышенный тургор всех тканей, расположенных между группами спиц, осуществляющих дистракцию. Это обусловлено тем, что адаптация тканей к растяжению практически всегда осуществляется на фоне тканевой гипергидратации. Благодаря этому более равномерно распределяются возникающие напряжения между структурами, успешнее компенсируются возможные пережатия сосудов, полнее удовлетворяются трофические потребности остеогенных клеток. Перераспределение жидкостных сред позволяет организму оперативно и с достаточно высокой степенью точности регулировать всевозможные колебания в биохимическом статусе тканей, обусловленные любыми изменениями.
При дистракции кожи в эпидермисе активируются камбиальные элементы — клетки базального слоя. Происходят энергичное новообразование и рост производных эпидермиса — значительно увеличивается количество волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.
При свободной остеопластике дугообразною тела нижней челюсти мышечное дно полости рта практически отсутствует и нижняя челюсть пассивно опускается вниз под влиянием гравитации. У наблюдаемых нами раненых при дистракционном гистогенезе из остатков челюстно- подъязычной мышцы восстанавливали мышечную диафрагму рта, которая хорошо определялась пальпаторно и в отличие от свободной остеопластики осуществляла активное смешение нижней челюсти вниз. Щечные мышцы также восстанавливали из остатков одноименных мышц. Под воздействием дозированного растяжения миосателлиты, камбиальные элементы начинают пролиферировать, внедряются в мышечные волокна в области прикрепления к надкостнице, удлиняя их. Возможен также вставочный рост предсуществующих мышечных волокон в результате активации их собственного энергетического и синтетического аппарата и усиления миофибриллогенеза, что обеспечивает утолщение и удлинение волокон. Кроме тою, возможно выделение из состава существующих мышечных волокон ядерно-саркоплазматических участков с последующей их дифференцировкой в новые мышечные волокна. В процессе дистракции увеличивается количество капилляров в мышцах, свидетельствуя о повышении метаболических и регенераторных процессов. Все это создает наиболее благоприятные условия для межтканевых взаимодействий и способствует полноте регенерации мышечной и нервной тканей в зоне дистракционных регенератов. Это особенно хорошо заметно на примере дистракции щечных мышц у наблюдаемых нами раненых. Переметающиеся вперед щечные мышцы сохраняют чувствительность и сократимость, хотя и немного сниженные. Это свидетельствует о совпадении скоростей регенерации разных по строению тканей и в то же время о регенерации нервных волокон.
В случае дистракции нервов, находящихся в мягких тканях, проводниковая функции нервных волокон несколько ухудшается, что проявляется в снижении сократимости щечных мышц и болевой чувствительности кожи. Это можно объяснить некоторыми реактивно-дистрофическими изменениями в нервных волокнах и уменьшением двигательных единиц вследствие блокирования проведения возбуждения частью нервных волокон, находящихся в процессе роста. Через 1 — 1,5 мес после снятия КДА чувствительность кожи шеечной области и сократительные способности новообразованной щечной мышцы восстанавливаются.
Репаративная регенерация нижнего луночкового нерва после остеотомии, когда нарушена его целостность, подчиняется общебиологическим законам. В компрессионный регенерат первоначально прорастают пучками аксоны нижнего луночкового нерва и вступают в контакт с активно пролиферирующими леммоцитами. При дистракции регенерация происходит практически в ростковой зоне, располагающейся между отломком и остеотомированным подвижным костным фрагментом, при этом на аксонах появляются конусы роста. Удлинение кости сопровождается ростом миелиновых нервных волокон, что обусловлено не делением леммоцитов, а увеличением длины сформировавшихся интернодальных сегментов. Все это говорит об адаптации нервов к продольному растяжению.
Фактически в процессе дистракции нижний луночковый нерв растет в толще формирующегося регенерата. Образующаяся кость обволакивает растущий нерв, где для него сразу же формируется костный канал. В это же время образуются канальцы для тонких ветвей нижнего луночкового нерва, идущие к слизистой оболочке. Реиннервация слизистой оболочки десны клинически обнаруживается через 1 — 1,5 мес после удаления КДЛ. Новообразованный костный канал очень долго не определяется на рентгенограммах и становится видимым лишь после образования кортикальной пластинки на его стенке (см. рис. 11.24, к, л). В какой-то момент включается генетический код и от нервного ствола отделяется боковая ветвь, которая выходит на поверхность кости и врастает в мягкие ткани. Чувствительность кожи созданного подбородка появляется через 4—6 мес после снятия КДЛ.
После компактостеотомии и при последующем надломе челюсти при дистракции неповрежденного нижнего луночкового  нерва на 10 % функция нерва не нарушается. Однако при растяжении на 25 % обнаруживаются выраженные дистрофические процессы, которые увеличиваются при дальнейшем удлинении нерва. Возникшая дегенерация связана с растяжением нерва и микроциркуляторного русла периневрия, что сопровождается застойными явлениями и нарушением трофики. В постдистракционном периоде дегенерация сменяется регенерацией и восстановлением нервных структур.
Итак, дозированная дистракция костного регенерата, возникшего па месте перелома или остеотомии кости, вызывая его микроразрушение, способствует регенерации и росту кости. Дозированное растяжение неповрежденных мягких тканей также стимулирует их рост, но происходящие изменения существенно отличаются от тех, которые наблюдаются в костной ткани. Дозированная дистракция, таким образом, является механизмом, запускающим гистогенез. Способность костной и мягких тканей к регенерации и росту в процессе дозированной дистракции может с успехом использоваться при устранении дефектов и деформаций лица любого происхождения.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »