Начало >> Статьи >> Архивы >> Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Реабилитация раненных в ЛОР-органы - Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи

Оглавление
Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
Введение
Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
Особенности раневой баллистики и характер огнестрельных ранений
Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
Результаты исследования функциональных проб у раненых
Сравнительный анализ клинических данных
Прогностический критерий оценки течения раневого процесса
Микробная обсемененность огнестрельной раны
Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Огнестрельные ранения нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Анатомическое строение нижней челюсти
Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
Касательные ранения нижней челюсти
Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух
Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух
Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Огнестрельные ранения уха
Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Анатомическое строение шеи
Шейный отдел позвоночника
Органы шеи
Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
Ранения ЛОР-органов шеи
Организация оказания медицинской помощи раненным на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь
Лечение раненных в лицо
Консервативные методы постоянной иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез закрепления отломков челюстей
Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа
Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур
Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов
Скрепление отломков с помощью костного шва
Остеосинтез нижней челюсти
Закрепление отломков с помощью костного шва
Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
Закрепление отломков челюсти скобами из металла
Фиксация отломков челюсти с помощью спиц Киршнера
Репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью окружающего шва
Сопоставление и закрепление отломков челюсти  с помощью S-образных и унифицированных крючков
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью статических аппаратов
Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов
Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Общее консервативное лечение раненых
Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
Остеопластика нижней челюсти
Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
Реабилитация раненных в ЛОР-органы
Осложнения при лечении раненых и исходы
Заключение, литература

В случаях возникновения значительных костных дефектов спинки и боковых скатов носа осуществляют пластическое закрытие их с использованием кожного лоскута на ножке, взятого вдоль носогубной складки, на переднебоковой поверхности шеи, на внутренней поверхности плеча или предплечья левой руки раненого. Недостатком последних лоскутов является тонкая фактура кожи и белый цвет ее. Для закрытия таких дефектов не следует использовать лоскут на ножке со лба (индийский способ закрытия раневых дефектов), так как после заготовки его остаются грубые обезображивающие рубцы в области лба.
После эпителизации раны для закрытия таких дефектов используют филатовские стебли, заготовленные на предплечье, плече или передне- боковой поверхности брюшной стенки раненого (рис. 11.26). Однако предпочтение следует отдать методу Конверса.
Очень трудным разделом ринопластики является сохранение или восстановление носового дыхания. При пластике кончика и крыльев носа в процессе рубцевания носовые ходы резко суживаются. 

Рис. 11.26. Огнестрельное ранение носа.
а — огнестрельный дефект спинки носа; 6 — филатовский стебель, предназначенный для устранения дефекта; в — сформированный из филатовского стебля наружный нос.
При полном или почти полном отрыве или отстреле ушной раковины последняя должна быть сохранена (прижата повязкой к ране) и пришита в возможно ранние сроки. Оптимальными сроками являются первые 4—6 ч после ранения, но и в более поздние сроки ушную раковину необходимо пришить; причем зашивание хряща является обязательным условием успешного приживления ее. Для улучшения кровообращения пришитой ушной раковины на тыльную поверхность ее и на кожу сосцевидного отростка в первые 3 сут после операции помещают медицинские пиявки, предварительно тщательно вымыв кожу от спирта и йода и смочив ее сахарным сиропом.
Большие дефекты ушной раковины устраняют с использованием кожных лоскутов, взятых в заушной области раненого, или филатовским стеблем, заготовленным на передне- боковой поверхности шеи по методике Блохина. Для армирования создаваемой ушной раковины используют фрагменты реберного аутохряща или коллагеновый матрикс деминерализованной кости.

Реабилитация раненных в шею

Раннее применение реконструктивных методов оперативного лечения раненых с повреждениями гортани и трахеи, в том числе с использованием эндопротезов, служит мерой профилактики тяжелых анатомо-функциональных нарушений, осложнений гнойного характера и позволяет пересмотреть существовавшую ранее тактику лечения таких раненых [Костров Н. И. и др., 1979; Горбунов В. А., Лапченко С. Н., 1985; Ревской Ю. К., 1987].
Лечение раненых с хроническим стенозом дыхательных путей — задача не простая, так как хрящи имеют плохую регенераторную способность, а кроме того, нередко присоединяется перихондрит (20 % при прямых ранениях гортани). Деление раненых с хроническим стенозом гортани на три группы, как рекомендуют В. А. Горбунов и С. Н. Лапченко (1985). позволяет в каждом конкретном случае составить этапный план лечения, соответствующий виду стеноза-дефекта.
На первом этапе раненым выполняют ларингофиссуру с ревизией просвета органа. После иссечения рубцов производят пластику слизистой оболочки с целью закрытия деэпителизированных участков поврежденной области. В случаях выраженной гнойной инфекции операцию заканчивают формированием ларингостомы для последующего открытого лечения раны. При отсутствии нагноения просвет закрывают над введенной Т-образной трубкой.
При открытом способе ведения раны гортани очень часто наблюдают  избыточный рост грануляций, особенно на границе между гортанью  и трахеей. Многократные выскабливания грануляций, термические и химические прижигания не дают хорошего результата. Только применение криоаппликаций позволяет остановить этот процесс, зашить ларингостому и деканюлировать раненого.
На второй этап операции — формирование просвета — уходит не менее 3—4 мес.
Пластическое закрытие ларингостомы относится к третьему этапу. При достаточном кровоснабжении тканей ларингостому закрывают местными тканями (лоскут на ножке, двухслойный кожный лоскут) или тканями с отдаленных участков тела (филатовский стебель). В случаях выраженных дегенеративных изменений в тканях, окружающих ларингостому, по-видимому, целесообразно применять лоскут с питающей ножкой [Неробеев А. И., 1985]. В некоторых случаях возможно применение свободного кожного лоскута или ткани «искусственная кожа».
Профилактикой хронических стенозов гортани являются реконструктивные вмешательства. При этом скелет ее тщательно репонируют, осуществляют пластику слизистой оболочки за счет ее мобилизации с неповрежденных участков гортани, глотки или шейного отдела пищевода. Для иммобилизации органа и сохранения просвета в гортань вставляют чаще всего напалечник, заполненный марлей или воздухом. В некоторых случаях применяют Т-образную трубку, сделанную из термопластичной интубационной. При свежих огнестрельных ранах применение твердых и грубых дилататоров (модели Иванова, Киллиана, Паутова) противопоказано, так как  они  могут вызвать пролежни воспаленных тканей.
При низком расположении раневого отверстия в трахее мы не считаем необходимым накладывать трахеостому ниже раны, так как в дальнейшем  выполняют первичную реконструкцию стенки поврежденной трахеи либо удлиняют трахеотомическую канюлю.
В случаях обширных дефектов с нагноением в ране ушивание дефекта должно быть отсрочено до ликвидации воспаления.



 
« Общая онкология   Оперативная хирургия детского возраста »