Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

КЛАПАННАЯ ГАСТРОПЛИКАЦИЯ ПО КАНШИНУ

Показания. Врожденный короткий пищевод, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии.
Положение больного. На спине, на валике, подложенном на уровне эпигастральной области.
Техника операции. В пищевод вводят зонд. Осуществляют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени и отводят ее вправо. Рассекают брюшину по малой и большой кривизне желудка в кардиальном отделе. Желудок мобилизуют кверху до диафрагмы и книзу по малой кривизне на 3—4 см, по большой — на 1/3 ее длины. Кардиальный отдел желудка формируют в трубку путем наложения 3—4 серозно-мышечных швов в поперечном направлении. Эта трубка как бы удлиняет пищевод (рис. 118, а).
Сформированную в виде трубки часть желудка за держалку натягивают кпереди, окутывают ее фундопликационной манжетой из мобилизованной части желудка. Края манжетки сшивают
3—4 серозно-мышечными швами над желудочной трубкой (рис. 118, б). Фундопликационную манжетку верхним швом фиксируют к окутанной желудочной трубке и двумя отдельными шелковыми швами — к диафрагме. Операцию заканчивают послойными швами раны брюшной стенки.

Рис. 118. Клапанная гастропликация по Каншину.
а — формирование желудочной трубки, удлиняющей пищевод, б — окутывание сформированной трубки фундопликационной манжетой из желудка. Пилоротомия по Микуличу.
Для улучшения эвакуации из желудка операция может быть дополнена пилоропластикой по Микуличу. При наличии стеноза в наддиафрагмальном отделе пищевода накладывают гастростому по Кадеру.

ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА ПРИ ЕГО РУБЦОВОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Существуют различные виды пластики в зависимости от отдела желудочно-кишечного тракта, используемого в качестве трансплантата (толстая и тонкая кишка, желудок), длины замещения пораженного пищевода (тотальная и сегментарная пластика), способов перемещения трансплантатов (антеторакальный, загрудинные внутриплевральный) и, наконец, направления трансплантата (изоперистальтическое, антиперистальтическое).
Каждый из видов и методов пластики имеет свои показания. Наиболее совершенными следует считать внутригрудные методы с использованием в качестве трансплантата толстой кишки в изоперистальтическом направлении.

Тотальная эзофагопластика кишкой

Показания. Рубцовая непроходимость грудного отдела пищевода на большом протяжении.
Положение больного. На спине. Ранее наложенную гастростому тампонируют салфетками.
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомию с обходом пупка справа. Перевязывают и пересекают круглую связку печени. Мобилизуют восходящую ободочную кишку вместе с куполом слепой кишки. Для этого продольно рассекают переходную складку брюшины вдоль латерального края брюшной полости, затем слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки оттягивают медиально и кверху и под ними рассекают листок брюшины параллельно левому краю брыжейки тонкой кишки. Тупым и острым путями с помощью ножниц мобилизуют брыжейку купола слепой кишки и восходящей ободочной кишки. После пересечения диафрагмально-ободочной связки становится подвижным и печеночный угол толстой кишки. Большой сальник отсекают от поперечной ободочной кишки на всем протяжении непосредственно у ее стенки. Для решения вопроса о возможности использования трансплантата из того или иного отдела толстой кишки проводят мобилизацию поперечной ободочной, нисходящей и частично сигмовидной ободочной кишок путем пересечения левой диафрагмально-ободочной селезеночной связки и рассечения брюшины по переходной складке в левом боковом канале. После этого осматривают брыжейку толстой кишки и выбирают участок кишки для выкраивания трансплантата в зависимости от выраженности радиальных главных сосудов и аркады, идущей вдоль кишки. Необходимо учитывать не только артериальные сосуды, но и одноименные вены. Основное значение имеет непрерывность артериальных и венозных магистралей предполагаемого трансплантата. Достоверным признаком хорошего кровоснабжения намеченного трансплантата является пульсация сосудов у верхнего его отдела после наложения мягких зажимов на сосуды, которые предполагается пересечь. Если при этом пульсация сомнительная, а через 5—10 мин цвет кишки несколько меняется (появляется синюшность), усиливается перистальтика и разность температуры между этими участками и соседними с обычным кровоснабжением при термометрии достигает более 3 °, то этот отдел кишки не следует использовать для трансплантации. Выбирают другой участок кишки с лучшим кровоснабжением.
Выкраивание трансплантата из подвздошной, восходящей и части поперечной ободочной кишок возможно при наличии хорошего ствола средней ободочной артерии и непрерывности ее сосудистой аркады на протяжении мобилизованного трансплантата. Основные стволы правой ободочной и подвздошно-ободочной артерий и вен выделяют из брюшинных листков и максимально центрально перевязывают шелком и пересекают.
Выкраивание трансплантата из поперечной ободочной кишки и части нисходящей проводят при наличии достаточно крупной левой ободочной артерии, хорошо выраженной риолановой дуги и связей между средней и левой ободочными артериями. Перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию и ее ветви таким образом, чтобы не нарушить непрерывность имеющейся аркады вдоль трансплантата (рис. 119).
Выкроенный толстокишечный трансплантат после ушивания его верхнего конца наглухо двухрядными швами проводят впереди или позади желудка через разрез в малом сальнике (2-й вариант лучше, так как укорачивается путь сосудистой ножки трансплантата и она не сдавливает переднюю стенку желудка). Между нижним концом трансплантата и желудком выше или ниже гастростомы, ближе к малой кривизне, накладывают двухрядный анастомоз конец в бок таким образом, чтобы не было избыточной петли трансплантата перед анастомозом.
Восстанавливают непрерывность толстой кишки путем наложения анастомоза конец в конец или конец в бок. Окно в брыжейке ушивают тонкими узловыми кетгутовыми швами.
Выкраивание трансплантата из тонкой кишки осуществляют при хорошо выраженных непрерывных сосудистых аркадах тощей кишки. После извлечения из брюшной полости начального отдела тощей кишки брыжейку рассекают дугообразно параллельно главным аркадам с оставлением защитного края в 1—1,5 см. Радиальные сосуды как можно центральнее освобождают от брыжеечной серозной поверхности и последовательно между лигатурами пересекают.


Рис. 119. Схема выкраивания трансплантата из толстой кишки.
Трансплантат выкроен изоперистальтически из поперечной ободочной и части нисходящей кишок; питающим сосудом служит левая ободочная артерия.

Первоначально пересекают второй радиальный сосуд, затем третий, после чего благодаря образовавшемуся широкому окну в брыжейке создаются максимально хорошие условия для пересечения первого, а затем четвертого, а при необходимости и пятого радиальных сосудов. Прежде чем перевязать и пересечь сосуд, его предварительно сдавливают пальцем и смотрят, не изменяется ли цвет кишки и остается ли пульсация ее сосудов. По мере пересечения радиальных сосудов выпрямляются аркады мобилизованной кишки. Брыжейку мобилизуют до тех пор, пока длина выпрямляемой сосудистой аркады не позволит кишке достичь уровня щитовидного хряща.
После выкраивания трансплантата кишки ее пересекают поперек на 8—10 см ниже дуоденально-еюнальной складки. Оральный конец кишки временно остается с зажимом, а другой конец ушивают с оставлением концов нитей погружного шва. Нити используют в последующем для проведения трансплантата на шею. Накладывают анастомоз орального конца кишки с тонкой кишкой на 10 см ниже мобилизованного отдела кишки конец в бок. При выполнении типичной операции по Ру — Герцену — Юдину трансплантат с желудком не анастомозируется (рис. 120).


Puc. 120. Схема антеторакальной операции no Ру—Герцену—Юдину.

В настоящее время большинство хирургов в связи с наблюдаемой у этих больных агастральной астенией считают обязательным включение в пассаж желудка. Для этого мобилизованную кишку на уровне желудка пересекают и накладывают желудочнокишечный анастомоз конец в бок, а затем восстанавливают непрерывность тонкой кишки анастомозом конец в конец.
Более чем в 40% случаев при использовании тонкой кишки для пластики пищевода приходится прибегать к повторным операциям для удлинения трансплантата или улучшения его кровоснабжения.
Удлинение трансплантата за счет кожных надставок в настоящее время применяется редко из-за много этапности операции, плохих косметических и функциональных результатов.
Добавочного удлинения трансплантата (на 8—16 см) можно достичь путем мобилизации корня брыжейки тонкой кишки по Хундадзе. После введения в корень брыжейки раствора новокаина подтягивают кверху подвздошную и слепую кишки. В поперечном направлении под ними рассекают натянутый задний листок брюшины ниже корня брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки отслаивают от задней брюшной стенки и перемещают кверху вместе со слепой кишкой и петлями тонкой кишки. Мобилизацию продолжают до тех пор, пока в ране не покажется горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки.
Если трансплантат оказался коротким, а перевязка следующего сосуда может привести к его гибели, трансплантат укладывают в подкожный тоннель на передней поверхности грудной клетки или оставляют в брюшной полости на «воспитание». Через 2—3 мес трансплантат выделяют из тоннеля или из брюшной полости и дополнительно мобилизуют, перевязывая и пересекая следующие сосуды. Выравнивая даже одну брыжейку, можно удлинить трансплантат на 10— 12 см.

Загрудинный путь проведения трансплантата

Формирование тоннеля в переднем средостении для перемещения трансплантата начинают снизу. От передней грудной стенки непосредственно под мечевидным отростком отсекают диафрагму и нижнюю грудино-перикардиальную связку. Диафрагму на протяжении 5—6 см отслаивают от реберных дуг. Острым крючком приподнимают мечевидный отросток и строго по центру непосредственно за грудиной пальцем отслаивают клетчатку и плевральные мешки несколько в стороны на ширину грудины. Канал снизу формируют на длину пальца хирурга. Затем приступают к образованию тоннеля сверху, для чего производят поперечный разрез кожи над вырезкой грудины. Рассекают платизму и собственную фасцию шеи, расслаивают среднюю фасцию. Тупым путем непосредственно за грудиной отслаивают плевральные листки и клетчатку средостения на ширину рукоятки грудины. В дальнейшем образование тоннеля осуществляют указательными пальцами обеих рук, направленными друг к другу. Умеренное кровотечение останавливают временным введением тампона в тоннель. Через образованный тоннель проводят толстую шелковую нить, к которой привязывают нить от трансплантата, и последний без натяжения загрудинно выводят в рану на шее (не допуская перекрута перемещаемой кишки вокруг брыжейки). Анастомоз кишки с желудком лучше осуществлять, применяя антирефлюксную защиту (по Степанову — Разумовскому), для чего на передней стенке тела желудка с помощью 0,25% раствора новокаина создают тоннель в подслизистом слое шириной 3—4 см и длиной 5—6 см, через который проводят аборальный отдел кишки и накладывают анастомоз конец в бок (рис. 121).
Операцию пластики пищевода выполняют одномоментно или в два этапа в зависимости от состояния больного, степени натяжения трансплантата и его кровоснабжения.
Второй этап операции осуществляют через 7—10 дней. В этом случае 1-й этап операции заканчивают фиксацией кишки, проведенной на шею, шелковой нитью к коже на уровне угла нижней челюсти.

Рис. 121. Анастомоз трансплантата с желудком с антирефлюксной защитой по Степанову—Разумовскому. а, б, в — этапы операции.

При одномоментной пластике проводят разрез кожи на шее параллельно кивательной мышце и выделяют шейный отдел пищевода. Проводят под него резиновую держалку и максимально подтягивают вверх. С целью последующего наложения прямого анастомоза (конец пищевода и конец трансплантата) пищевод на уровне рукоятки грудины пересекают в поперечном направлении следующим образом. Производят круговой разрез мышечной оболочки пищевода до слизистой. Мышечный футляр на 1 —1,5 см сдвигают книзу, и на этом уровне слизистую трубку пищевода прошивают шелковой нитью, перевязывают и пересекают, затем накладывают узловые шелковые швы на мышечный футляр пищевода (возможно наложение «кисета»). При полной рубцовой непроходимости пищевода его следует пересекать на уровне сужения.
Соединение пищевода с перемещенным на шею трансплантатом может быть выполнено путем наложения анастомоза конец в конец и бок в бок. Первоначально накладывают узловые серозномышечные швы шелковой нитью (№ 4/0) между задней стенкой пищевода и трансплантатом (вкол и выкол делают, отступя 2—3 см от краев). Затем накладывают узловые швы кетгутом (№ 4/0) через все слои таким образом, чтобы участок слизистой оболочки захватывался у самого края. Анастомоз заканчивают наложением серозно-мышечных узловых шелковых швов на переднюю стенку пищевода. Подводят резиновый выпускник к линии швов. На поверхностную фасцию шеи накладывают кетгутовые швы, на кожу — шелковые.
При необходимости трансплантат анастомозируют с боковой стенкой глотки. Этот этап операции у детей лучше выполнять спустя 7—10 дней после перемещения трансплантата на шею. Анастомоз глотки с трансплантатом конец в бок осуществляют ниже уровня входа в гортань.

Сегментарная внутриплевральная пластика пищевода

Показания. Непроходимость грудного отдела пищевода на ограниченном отрезке.
Положение больного. Первоначально на спине, а после выкраивания трансплантата — на левом боку.
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомию. В зависимости от условий кровоснабжения выкраивают трансплантат из тонкой или толстой кишки. Мобилизацию трансплантата проводят, как при тотальной эзофагопластике. Длина трансплантата зависит от уровня непроходимости пищевода. Верхний отрезок мобилизованной кишки длиной, несколько превышающей протяженность рубцово-суженного отдела пищевода, используется как трансплантат, а нижележащий участок резецируют таким образом, чтобы сохранилась брыжейка с питающими сосудами. Перевязывают и пересекают раздельно все прямые сосуды удаляемой части кишки. Выделенный трансплантат ушивают с обоих концов двухрядными швами (кетгут, шелк).
Непрерывность кишки восстанавливают анастомозом конец в конец.
После рассечения печеночно-диафрагмальной связки и отведения левой доли печени вправо трансплантат ретрогастрально подводят к диафрагме. Произведя диафрагмотомию, помещают его в плевральную полость. Рану брюшной полости зашивают наглухо.
Изменяют положение больного и производят боковую правостороннюю торакотомию. Мобилизуют пищевод выше и ниже места сужения и накладывают двухрядные анастомозы с трансплантатом: сначала нижний конец трансплантата в бок пищевода, потом верхний — бок в бок. Верхнюю культю трансплантата подшивают к пищеводу. Рану грудной клетки послойно ушивают. Плевральную полость дренируют.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »