Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Топографическая анатомия печени - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Печень у новорожденных — один из самых крупных органов. Она занимает от 1/3 до 1/2 объема брюшной полости (рис. 127). Масса ее колеблется от 120 до 150 г, что составляет 4,38 % от массы тела ребенка (у взрослых — 2—3 %). Средние размеры печени у новорожденных: поперечный — 10,32 см, верхненижний — 3,6 см, переднезадний — 6,54 см. Левая доля печени у новорожденных по размерам больше или равна правой доле, что объясняют ее большей оксигенизацией и лучшим питанием. Это обусловливает и более быстрое ее развитие.

Рис. 127. Печень новорожденного (а) и 6-летнего (б) ребенка.
1 — правая доля печени; 2 — желчный пузырь; 3 — квадратная доля печени; 4 — круглая связка печени; 5 — левая доля печени; 6 — собственная печеночная артерия; 7 — хвостатая доля печени; 8 — нижняя полая вена; 9 — общий желчный проток; 10 — воротная вена; 11 — пузырный проток; 12 — правая ветвь печеночной артерии; 13 — желчно-пузырные артерия и вена.


Рис. 128. Схема сегментарного строения печени (по Couinaud).
а — диафрагмальная поверхность печени; б — висцеральная поверхность печени. Цифрами обозначены сегменты печени.

Перевязка пуповины после рождения ребенка резко меняет гемодинамику печени, особенно в левой ее доле, которая начинает отставать в росте.

Последнее требует осторожного подхода к выбору объема резекции печени. Так, если у взрослых допускается резекция всей левой и частично правой доли печени, то выполнение подобного вмешательства у детей, особенно новорожденных, чревато опасностью развития функциональной недостаточности оставшейся части органа.
У печени верхняя поверхность выпуклая. Здесь выделяют две доли — правую и левую.
Нижняя (висцеральная) поверхность может иметь широкую, продолговатую, треугольную и неправильную форму. Широкая форма чаще встречается у детей младшего возраста, продолговатая — у детей старшего возраста. На висцеральной поверхности печени имеются 4 доли: правая, левая, квадратная и хвостовая.
В печени выделяют сегменты (рис. 128). В основу большинства современных классификаций сегментарного строения положен принцип распределения элементов глиссоновой капсулы, ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. В настоящее время не существует единой общепринятой классификации сегментарного строения печени. Число сегментов варьирует в широких пределах (от 4 до 22). Большинство исследователей придерживаются 8-сегментарного строения печени (по Couinaud).
Печень у новорожденных занимает правое подреберье и значительную часть левого подреберья и между ними надчревную область. Верхняя граница печени достигает справа по средней ключичной линии уровня V или VI ребра, слева — уровня VI или VII ребра. Нижний край печени более выпуклый, чем у взрослого; справа по среднеключичной линии он расположен на 2—4 см книзу от реберной дуги и на 1—2 см ниже по передней и средней подмышечной линиям. По средней линии живота он находится на уровне или на 1 —1,5 см выше пупка, в левом подреберье — на 1 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии и по VIII ребру по передней подмышечной линии. У детей 3 лет положение печени не отличается от такового у взрослых, хотя у детей с широким эпигастральным углом она может выстоять на 1—2 см из-под правой реберной дуги. Связки печени относительно длинные и растяжимые, чем можно объяснить большую ее подвижность, чем у взрослых.
Связками печени являются: венечная, которая по бокам переходит в правую и левую треугольные связки; серповидная, переходящая у переднего края печени в lig. teres hepatis. Последняя содержит пупочную и околопупочные вены. За счет венечной и серповидной связок формируется так называемое внебрюшинное поле печени.
От печени к двенадцатиперстной кишке, желудку идут связки (lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum), которые вместе с левой диафрагмально-желудочной связкой (lig. phrenicogasticum sinistrum) составляют малый сальник. Печеночно-двенадцатиперстная связка является одной из важнейших связок брюшной полости, в толще которой располагаются общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена (рис. 129). Общий желчный проток занимает переднелатеральный отдел связки, внутри от него лежит a. hepatica propria, а сзади и между ними — v. porta.
Рис. 129. Топография основных элементов печеночно-дуоденальной связки. Передний листок печеночно-дуоденальной связки рассечен.

1 — желчный пузырь; 2 — печеночно-желудочная связка; 3 — правая и левая ветви собственной печеночной артерии; 4 — собственная печеночная артерия; 5 - воротная вена; 6 — общая печеночная артерия; 7 — правая желудочная артерия; 8 — желудок; 9 — поджелудочная железа; 10 — двенадцатиперстная кишка; 11 —гастродуоденальная артерия; 12 — рассеченный листок печеночно-двенадцатиперстной связки; 13 — общий желчный проток; 14 — печеночный проток; 15 — желчно-пузырная артерия.
Верхняя поверхность печени принадлежит к диафрагме, передней брюшной стенке. Нижняя поверхность печени граничит с желудком двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, поперечной ободочной кишкой, поджелудочной железой. Край левой доли печени подходит к медиальной поверхности селезенки и отделяет ее верхний полюс от диафрагмы. Позади лежат нижняя полая вена, аорта, пищевод, правая почка с надпочечником.
В первые месяцы после рождения в связке с относительным уменьшением размеров печени изменяются ее взаимоотношения с окружающими органами. Значительно опускается нисходящая ободочная кишка, которая у новорожденных располагается под печенью с уменьшенной левой долей, между нею и селезенкой как бы вклинивается в желудок. К трехлетнему возрасту эти взаимоотношения обычно уже свойственны таковым у взрослых.
Печень — единственный орган, имеющий две системы приносящих сосудов — артериальную (a. hepatica propria) и венозную (v. porta).
В воротах печени собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви. Правая ветвь печеночной артерии снабжает кровью преимущественно правую долю печени, левая — левую, квадратную и хвостатую. Правая ветвь печеночной артерии отдает веточку для желчного пузыря — a. cystica.
Описанная схема артериального кровоснабжения печени не является постоянной. Артериальные сосуды отличаются большой вариабельностью, проявляющейся как в количестве сосудов, так и в месте их расположения и уровне отхождения.
Печеночная артерия имеет развитую сеть внутрисистемных и межсистемных анастомозов. Последние обеспечивают связь между ветвями общей печеночной и собственной печеночной артерий с левой желудочной, селезеночной, верхней брыжеечной и другими артериями. Перечисленные анастомозы обладают значительными компенсаторными возможностями, позволяющими относительно безопасно осуществлять перевязку общей печеночной артерии (до отхождения гастродуоденальной артерии).
Внутриорганная система коллатералей образуется ветвями правой и левой печеночной артерий. Практические наблюдения показывают, что, несмотря на многочисленность внутриорганных анастомозов, случайное лигирование во время операции одной из ветвей печеночной артерии ведет к развитию некротических изменений в соответствующей зоне печени.
Воротная вена формируется позади головки поджелудочной железы путем слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен (рис. 130). Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.
Воротная вена имеет короткий, но широкий ствол, располагающийся в заднем отделе печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи ворот печени она делится на две ветви: правую и левую, которые повторяют ход ветвей печеночной артерии.
Портальная вена у новорожденных цилиндрической формы. Длина ее варьирует от 1,6 до 4,4 см. Характерной особенностью кровоснабжения печени у новорожденных является наличие функционирующего аранциева протока. У детей вместо протока сохраняется связка.
Печень имеет сложную иннервацию ветвями солнечного сплетения, обоими блуждающими и правым диафрагмальным нервами, образующими переднее и заднее печеночные сплетения. Первое со всех сторон окружает печеночную артерию, второе располагается рядом с воротной веной и общим желчным протоком.
Различают поверхностную и глубокую сеть лимфатических сосудов печени, широко анастомозирующих между собой. Часть лимфатических сосудов располагается вдоль печеночных вен, и лимфа оттекает по ним в лимфатические узлы средостения. Нисходящие лимфатические сосуды, сопровождающие воротную вену, прерываются в лимфатических узлах брюшной полости. Регионарные узлы печени лежат в печеночно-двенадцатиперстной связке, вдоль большой кривизны желудка (по ходу левой желудочной артерии), а также в окружности аорты и нижней полой вены. Между желчной и лимфатической системами существует тесная функциональная связь.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »