Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Операции при вентральных грыжах - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

После операции Гросса и консервативного лечения формируются вентральные грыжи передней брюшной стенки, лечение которых начинают в возрасте 6—12 мес.
Способы операции, применяемые при вентральных грыжах, различны и зависят от размеров грыжевого выпячивания и мышечно-апоневротического дефекта, емкости брюшной полости, наличия и характера сращений органов брюшной полости с рубцовыми тканями, расположения печени.
Применяются ушивание мышечно-апоневротического дефекта, пластика мышечно-апоневротического дефекта местными тканями, этапное оперативное лечение.
Предоперационная подготовка. Начинается сразу после выполнения операции Гросса или одновременно с проведением консервативной терапии эмбриональной грыжи и заключается в ежедневном частичном вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость, чем достигаются постепенное адаптирование ребенка к повышению внутрибрюшного давления и увеличение емкости брюшной полости. После выписки ребенка из стационара обязательны ношение бандажа, массаж и ЛФК для развития и укрепления мышц передней брюшной стенки.
Критерием готовности к операции являются отсутствие резкого ухудшения показателей гемодинамики и дыхания (подсчет пульса, дыхания, измерение артериального давления, импедансная плетизмография) при вправлении органов в брюшную полость у ребенка 6—12 мес.

Ушивание мышечно-апоневротического дефекта

Показания. Вентральная грыжа небольших размеров при хорошо сформированной брюшной полости, когда удается легко сопоставить края мышечно-апоневротического дефекта.
Техника операции. Производят очерчивающий разрез кожи вокруг рубцовой ткани, которую иссекают и удаляют без вскрытия брюшной полости. Кожу мобилизуют в стороны. Выделяют края мышечно-апоневротического дефекта, который ушивают узловыми шелковыми швами (№ 0) начиная с нижнего угла раны. Накладывают второй ряд шелковых (№ 0) швов на апоневроз, шелковые швы на кожу.

Апоневротическая пластика дефекта апоневроза

Показания. Обширный дефект, который не удается устранить простой мобилизацией и ушиванием краев апоневроза и мышц живота.
Противопоказания. Интимные сращения кожи с оболочками грыжевого мешка при обширном дефекте апоневроза (в этих случаях предпочтительно пользоваться способом, предложенным Шиловцевым).
Положение больного. На спине.
Техника операции. Операция выполняется внебрюшинно. Производят продольный разрез рубцово-измененной кожи над дефектом апоневроза. Кожу широко (при большом дефекте — до переднеподмышечных линий) мобилизуют в стороны (рис. 138). Для остановки кровотечения образовавшиеся карманы тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе. Апоневроз и края дефекта хорошо очищают. Расчет выкраиваемых апоневротических лоскутов производят следующим образом: измеряют диаметр дефекта в средней части и расстояние, равное его половине, откладывают на апоневрозе по обе стороны от края дефекта. Проводят два полукружных разреза апоневроза, которые, проходя через отмеченные точки, должны встретиться у верхнего и нижнего краев дефекта.

Рис. 138. Схема апоневротической пластики дефекта апоневроза при вентральной грыже по Тихомировой.
а — разрез кожи над грыжевым выпячиванием с широкой мобилизацией в стороны; б — расчет выкраиваемых лоскутов; в — лоскуты отвернуты к центру; г — сшивание распластанных после разделения перимизия мышц, затем кожи.

Наружные листки апоневроза осторожно мобилизуют, начиная от раз-реза к центру, и, откидывая их подобно листам книги, соединяют над центром дефекта. Лучшая мобилизация достигается разделением сращений перемизиума по краю дефекта и тщательным отделением листков апоневроза от прямой мышцы живота.. Мобилизованные лоскуты апоневроза сшивают узловыми шелковыми швами (№ 0).
Прямые мышцы живота, высвобожденные после разделений перемизия, распластывают на ушитом апоневрозе и сшивают узловыми шелковыми швами (№ 2/0).
Образовавшийся дефект наружной пластинки апоневроза закрытию аллопластическим материалом не подлежит, так как капроновая сетка обычно вызывает асептическое воспаление, частичное расхождение швов, и ее приходится удалять. В то же время тщательная мобилизация и послойное ушивание трех слоев брюшной стенки (апоневроз, прямая мышца живота и кожа) надежно обеспечивают прочность передней брюшной стенки. Операция заканчивается ушиванием кожи шелковыми швами (№ 2/0).
Операции грыжесечения при паховых грыжах, которые обычно сопутствуют большой вентральной грыже или появляются после закрытия дефекта апоневроза, иногда сразу на операционном столе, выполняют не ранее чем через 6 мес после пластики передней брюшной стенки — последовательно, в два этапа, с одной и другой стороны. Операция в более ранние сроки противопоказана, так как паховые грыжи способствуют постепенной адаптации ребенка к новым условиям возросшего внутрибрюшного давления.
Осложнения. Резкое повышение внутрибрюшного давления, сопровождающееся нарушениями гемодинамики и дыхания при неправильном расчете выкраиваемых апоневротических лоскутов.

Пластика дефекта апоневроза по Шиловцеву

Показания. Вентральная грыжа с обширным дефектом апоневроза и интимным сращением кожи с оболочками грыжевого мешка.
Положение больного. На спине.
Техника операции. Проводят очерчивающий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания с образованием над ним кожного лоскута. Кожу от разреза широко мобилизуют в стороны до передних подмышечных линий. Тщательно тупым и острым путем мобилизуют края апоневроза и прямых мышц живота по границе с грыжевым выпячиванием. Лоскут кожи над ним деэпителизируют острым путем (соскабливанием). Мобилизованные края апоневроза и мышцы подшивают отдельными узловыми шелковыми швами к грыжевому выпячиванию по всей окружности — ближе к верхнему полюсу выпячивания. Этим достигается значительное давление на грыжевое выпячивание, которое при дальнейшем росте мышц будет способствовать постепенному сближению краев дефекта мышечно-апоневротической части передней брюшной стенки. После тщательного гемостаза края ножной раны сшивают узловыми шелковыми швами. При большом натяжении на кожных лоскутах производят насечки в шахматном порядке.

Этапное лечение

Показания. Обширные, неправильно леченные вентральные грыжи, имеющие узкий дефект апоневроза и громадных размеров грыжевое выпячивание.

Рис. 139. Этапное лечение вентральных грыж. а, б, в — этапы операции.
Техника операции. Первый этап операции заключается в создании широкого сообщения с брюшной полостью. Для этого производят очерчивающий разрез кожи вдоль нижней полуокружности грыжевого выпячивания. Кожу мобилизуют в стороны. Края дефекта выделяют и рассекают книзу на протяжении 3—5 см. Путем частичного погружения содержимого под контролем гемодинамики грыжевое выпячивание уменьшается в размерах.
Рис. 140. Операция при пупочной грыже.

а — разрез кожи; б — выделение грыжевого мешка из окружающих тканей; в — прошивание и перевязывание шеечной части мешка; г — погружение культи в дефект апоневроза, иссечение дистального отдела мешка; д — накладывание на апоневроз узловых швов.
Так как оболочки грыжевого мешка интимно спаяны с кожей и разделение их представляет технические трудности, брюшную полость вскрывают разрезом через все слои по нижней полуокружности выпячивания, осматривают внутреннюю стенку, имеющиеся сращения с органами брюшной полости разделяют с соблюдением тщательного гемостаза. Оболочки грыжевого выпячивания вместе с кожей подтягивают максимально вниз для определения уровня иссечения. Избыточную часть иссекают, проводят гемостаз и образовавшийся дефект ушивают через все слои (рис. 139) частыми узловыми шелковыми швами (шелк № 1).
Последующие этапы преследуют цель уменьшения размеров вентральной грыжи. Интервал между этапами — 3—6 мес. Завершающий этап проводится при полной адаптации ребенка к повышению внутрибрюшного давления после погружения содержимого грыжи и заключается в применении апоневротической пластики или способа Шиловцева.
Следует учитывать, что при неблагоприятных формах вентральной грыжи печень может располагаться целиком вне брюшной полости. Оперативное лечение у этих детей проводится поэтапно.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »