Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Операции на тощей и подвздошной кишках - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Показания. Атрезия тонкой кишки, некроз кишки как осложнение врожденной кишечной непроходимости (при синдроме Ледда, завороте, ущемлении кишки в дефекте брыжейки), аномальный сосуд, удвоение кишечника.
Для восстановления непрерывности кишечника после резекции измененных сегментов применяют различные виды анастомоза: конец в конец, бок в бок и разгрузочный Т-образный анастомоз.
При выполнении операций на тонкой кишке руководствуются соображениями, что ткани ребенка находятся в процессе продолжающегося роста и для дальнейшей нормальной функции кишечника особенно сильно пострадавшие ткани (морфологическими исследованиями доказано недоразвитие мышечного и подслизистого слоев, нервного аппарата, кишечной стенки вблизи атрезии) должны быть резецированы. Объем резекции определяется строением сосудистой сети брыжейки и степенью вторичных изменений атрезированных сегментов. Растянутую приводящую кишечную петлю обычно резецируют на протяжении 12—15 см, отводящую — в пределах 5—7 см.
Несоответствие диаметра кишечных сегментов иногда препятствует созданию оптимального варианта анастомоза — конец в конец. В этих случаях прибегают либо к предварительному расширению отводящей петли, для чего пунктируют кишечную стенку и вводят в просвет спавшейся кишечной петли физиологический раствор или воздух, либо после резекции атрезированных сегментов производят косой разрез по свободному краю отводящей петли кишки, создавая таким образом условия для образования анастомоза конец в конец.
Анастомозы бок в бок требуют тщательного соблюдения техники операции, так как оставленные слишком длинными слепые концы сегментов в дальнейшем могут стать причиной кишечной непроходимости. При проведении резекции кишечные жомы или зажимы накладывают только на уходящий участок кишки. Остающиеся приводящий и отводящий сегменты помощник аккуратно пережимает пальцами.
При образовании кишечного анастомоза у новорожденных применяют однорядный шов. Не рекомендуется применение непрерывного шва, который ухудшает не только местное кровообращение кишечной стенки за счет сдавления интрамуральных сосудов, но и условия адаптирования краев раны. Энтеростомы у новорожденных не применяют, так как это приводит к трудно компенсируемым потерям жидкости и электролитов.
Наибольшие трудности для хирургического лечения представляют множественные кишечные атрезии.

Характер оперативного вмешательства в каждом конкретном случае определяется анатомическим вариантом порока развития. При выборе способа операции стремятся сохранить каждый функционально полноценный участок кишечной трубки, так как слишком обширная резекция приводит в дальнейшем к развитию синдрома нарушенного кишечного всасывания. Возможным вариантом операции является применение одного—двух анастомозов конец в конец с дополнительным Т-образным разгрузочным анастомозом.

Тонко-тонкокишечный анастомоз конец в конец

Показания. Незначительная резекция в диаметре сшиваемых сегментов. Операция является методом выбора при выполнении межкишечных анастомозов у новорожденных.
Доступ. Правосторонняя трансректальная лапаротомия.
Послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят кишечник и тщательно осматривают. Предварительно в брыжейку, ближе к корню, вводят 2—3 мл 0,25% раствора новокаина. Кишечные петли в момент ревизии защищают марлевыми салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. Ревизию производят последовательно: желудок, двенадцатиперстная кишка, далее все отделы тонкой кишки, начиная от верхней дуоденальной складки до илеоцекального угла, затем толстая кишка. После обнаружения пораженного участка оценивают степень и протяженность изменений и намечают уровень резекции. Сосуды, питающие участок кишки, подлежащей резекции, берут зажимами, пересекают возможно ближе к кишечной петле и перевязывают шелком (№ 2/0). Особенно тщательно лигируют проксимальные концы сосудов. После мобилизации всего подлежащего резекции отдела кишечника на уходящий участок кишки накладывают кишечные жомы или зажимы; отводящие петли помощник пережимает пальцами. Пораженный участок кишки резецируют. Сопоставляют сегменты, подлежащие сшиванию. Вначале ушивают заднюю стенку кишечных петель через все слои узловыми П-образными швами (шаг П-образных швов не превышает 0,15—0,2 см) (рис. 151, а, б, в). Переднюю стенку ушивают серозно-мышечными швами или вворотными узловыми швами (вкол и выкол со стороны слизистой оболочки). Предпочтение отдается однорядному шву, однако возможно завершение формирования анастомоза наложением отдельных укрепляющих серозно-мышечных швов. В тех случаях, когда для удлинения сшиваемых поверхностей проводился косой разрез отводящей кишечной петли, линия швов анастомоза имеет косое направление.
Осложнения. Сужение анастомоза, несостоятельность швов при неправильном выборе уровня резекции и недостаточном кровоснабжении в области анастомоза или при нарушении техники кишечного шва.

д
Рис. 151. Тонкокишечный анастомоз.
а — резекция атрезированного сегмента кишки; б, в — однорядный энтероэнтероанастомоз конец в конец; г, д — однорядный энтероэнтероанастомоз бок в бок.

Анастомоз по типу «бок в бок»

Начало операции такое же, как при анастомозе конец в конец.
После завершения резекции пораженного сегмента кишки проверяют кровоснабжение дистального отдела приводящего и отводящего сегментов (кровоточивость, пульсация сосудов) и непрерывными шелковыми швами (№ 3/0) через все слои стенки ушивают их просвет. Затем жомы снимают и область швов погружают в двойной кисетный шов атравматическими иглами. Вместо второго кисетного можно применить П-образный шов. Сменяют отграничивающие брюшную полость салфетки и начинают наложение кишечного анастомоза бок в бок.
Оба сегмента кишки, направленные навстречу друг другу, сближают и прикладывают боковыми поверхностями. На отводящей петле швы накладывают отступя 0,2—0,3 см от брыжеечного края, расстояние между швами и брыжеечным краем на приводящей петле может достигать 0,5—0,7 см. Расстояние между швами— 0,1—0,2 см. Брюшную полость дополнительно отграничивают марлевыми салфетками, кишечное содержимое отжимают в проксимальном направлении и на дистальную часть приводящей кишки накладывают мягкий (для новорожденных — специальный) кишечный жом. Если специальных жомов нет, помощник пережимает кишку пальцами. Затем вскрывают просветы обеих кишечных петель. При этом следует учитывать, что диаметр дистальной, спавшейся части кишки значительно меньше и разрез на ней должен проходить не более чем в 0,2 см от линии серосерозных швов во избежание сужения области анастомоза. Надежность швов при формировании обеих губ анастомоза достигается за счет хорошо выраженной стенки приводящего, расширенного отдела кишки.
Специальные методы для расширения просвета дистального отдела кишки (введение жидкости, воздуха, сшивание на катетере) показаны при очень резком сужении дистальной, спавшейся части кишки. Протяженность образованного анастомоза должна быть не менее 2,5—3 см. После наложения анастомоза проверяют его проходимость и состоятельность швов. Брыжейку сшивают 3—4 кетгутовыми швами (№ 4/0) (рис. 151, г, д).
Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки. Область швов покрывают стерильной марлевой салфеткой, которую фиксируют к коже клеолом.
Для образования кишечного анастомоза применяют также механический шов с помощью сшивающего аппарата ВНИИХАИ (конструкция А. Н. Ожгихина).
Осложнения. Несостоятельность швов, сужение анастомоза; при оставлении избыточно длинных слепых мешков в дальнейшем кишечная непроходимость. При обширных резекциях кишечника при переходе на смешанное вскармливание — функциональные нарушения по типу синдрома нарушенного кишечного всасывания.

Операция при мекониевом илеусе

Показания. Тяжелое состояние ребенка, когда резекция кишки и создание анастомоза невыполнимы.
Техника операции по Микуличу. Трансректальная лапаротомия. После эвентрации и тщательного осмотра кишечника на всем протяжении намечают уровень резекции. Удалению подлежит вся терминальная часть подвздошной кишки, заполненная вязким меконием. Сосуды брыжейки, соответствующие этому участку, мобилизуют, пережимают и пересекают. Приводящую и отводящую петли фиксируют между собой в виде двустволки 4—5 узловыми серо-серозными швами атравматическими иглами (рис. 152).

Рис. 152. Двойная илеостомия по Микуличу. а — г — этапы операции.
Мобилизованный участок кишки выводят на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез, фиксируют атравматическими иглами к брюшине вместе с апоневрозом и кожей. Брюшную полость послойно ушивают наглухо. Выведенную наружу кишку отсекают на расстоянии около 1 см от кожи с образованием двух тонкокишечных свищей.

Через проксимальный свищ выделяется кишечное содержимое, которое собирают и вводят в дистальный вместе с ферментами, необходимыми для разжижения патологического, избыточно-вязкого содержимого кишечника.
Через 5—7 сут на сформировавшуюся «шпору» накладывают зажим или раздавливающую клемму. Перегородка постепенно разрушается, и просветы приводящей и отводящей кишечных петель соединяются. Для создания анастомоза по Микуличу могут использоваться магнитные пластины. Если кишечный свищ не закрывается самостоятельно, в дальнейшем прибегают к оперативному вмешательству (через 1—2 нед).
Осложнения. Большая потеря жидкости и электролитов через двойной тонкокишечный свищ.

Разгрузочный Т-образный анастомоз

Показания. Невозможность анастомозирования кишечных сегментов из-за разницы в диаметрах, мекониевый илеус.
Доступ. Трансректальная лапаротомия.
Техника операции. После мобилизации брыжейки и резекции пораженного участка кишечника приводящую петлю подводят к отводящей и формируют энтероэнтероанастомоз конец в бок, учитывая, что от анастомоза до кожной стомы должен остаться избыток кишечной петли длиной не менее 10 см.
Для удобства на дистальный отдел приводящей кишки накладывают зажим. После сопоставления приводящего и отводящего сегментов накладывают серозно-мышечные швы атравматическими иглами, вскрывают просвет отводящей кишки по линии предполагаемого анастомоза. Дистальную часть приводящего сегмента отсекают по зажиму над линией швов. Накладывают анастомоз конец в бок двухрядными швами с использованием атравматических игл (рис. 153).
Перед формированием передней губы анастомоза через отводящий отдел вводят две трубки: в приводящую петлю для декомпрессии, в отводящую —· для введения жидкости. Затем дистальный конец отводящей петли перевязывают лигатурой над трубками и через дополнительный разрез на боковой поверхности брюшной стенки выводят наружу и фиксируют за серозную оболочку узловыми двухрядными швами атравматическими иглами: внутренний ряд — к брюшине и апоневрозу, наружный — к коже. Брыжейку выведенного сегмента фиксируют к внутренней поверхности брюшной стенки во избежание заворота или ущемления кишечной петли.
Преимуществом этой методики являются возможность раннего кормления ребенка и хорошая декомпрессия приводящего отдела кишки, чем улучшаются условия заживления анастомоза. Формирующийся кишечный свищ закрывается самостоятельно или устраняется оперативным путем через 6—12 мес. При этом во избежание осложнений резецируют на уровне анастомоза выведенный на брюшную стенку сегмент кишки.

Рис. 153. Образование Т-образного анастомоза.
а, б — этапы операции.



 
« Общая онкология   Опухоли и кисты грудной полости у детей »