Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ)

Показания. Перфорация язвы, кровотечение профузное, продолжающееся, несмотря на гемостатическую и заместительную терапию. Органосохраняющие операции возможны при отсутствии пенетрации.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в раннем детском возрасте. Высокорасположенная язва двенадцатиперстной кишки.
Положение больного. На спине, на уровне I—II поясничных позвонков под спину подкладывают валик.
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомия. Левую долю печени оттесняют печеночным зеркалом к диафрагме. Путем тракции на себя и книзу желудок осторожно выводят в рану. Определяют место перфорации, ориентируясь на гиперемию и уплотнение, а также на наличие фибрина и отверстия. Отверстие отграничивают, производят туалет брюшной полости. При кровотечении осуществляют гастродуоденостомию и перевязывают кровоточащий сосуд.
Если язвенный анамнез небольшой, а края язвы и перифокальные ткани не каллезны и без резкого отека, возможно ушивание язвы кисетным шелковым швом (№ 2/0). Затем накладывают второй ряд узловых швов в направлении, поперечном по отношению к оси органа. Под язвой выкраивают лоскут сальника шириной 4—5 см. Для этого его перфорируют в 2—3 местах, пережимают зажимами и пересекают. Зажимы снимают после перевязки сальника кетгутом № 2. Получившийся лоскут фиксируют 4—5 серозно-мышечными капроновыми швами к стенке желудка в зоне перфорации.
При каллезных и больших язвах их иссекают вдоль оси органа с последующим ушиванием в поперечном направлении.

Ваготомия

В детском возрасте при отсутствии стенозирования достаточно простой пилоропластики по Микуличу. Для этого дистальнее и проксимальнее язвы, а также отступя от нее на 2—2,5 см сверху и снизу, накладывают 4 шелковых шва-держалки (№ 2). При тракции за дистальную и проксимальную держалки образуется валик, по которому производят иссечение язвы так, чтобы длина иссеченного лоскута была больше ширины его в 2—2,5 раза. Затем натягивают верхнюю и нижнюю держалки и рану ушивают в поперечном направлении непрерывным вворачивающим кетгутовым швом (№ 0) через всю стенку. Поверх него накладывают второй ряд узловых швов.
Ваготомией следует дополнять операции при кровотечениях, особенно сопровождающихся диффузной геморрагией из слизистой оболочки желудка. При перфорации вначале производят ваготомию, а затем иссечение язвы, при кровотечении — вначале иссечение язвы.
Техника левосторонней трункулярной ваготомии. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Левую долю печени оттесняют печеночным зеркалом вправо. Желудок оттягивают вниз и влево. После того как становится видимым нижний отдел пищевода, производят поперечное рассечение покрывающей его брюшины под веной диафрагмы. Края брюшины берут на капроновые держалки (№ 2) и осторожно отслаивают до тех пор, пока становится видимым левый блуждающий нерв. Он представляет собой беловатый тяж (иногда распадающийся довольно высоко на более мелкие ветки), расположенный на переднеправой поверхности пищевода. После инъекции 2% раствора новокаина под периневрий резецируют не менее 1,5—2 см нервного ствола до места его деления. Производят тщательный гемостаз, особенно сосудов, сопровождающих нерв. Брюшину на пищеводе не ушивают.
Операцию заканчивают послойным швом раны брюшной стенки. Линию швов покрывают асептической повязкой, которую приклеивают к коже клеолом.
Ошибки и осложнения. Повреждение стенки пищевода и диафрагмальной вены, если рассечение брюшины не сопровождается одновременным отделением ее тупым путем. Только пересечение, а не удаление участка блуждающего нерва в дальнейшем приводит к его сращению.

Экономная резекция желудка с ваготомией

Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие эффекта от настойчивой консервативной терапии, повторные кровотечения, пенетрация язвы, упорный болевой синдром. Экономная резекция предполагает обязательное доили интраоперационное определение проксимальной границы преддверия желудка химиотопографическим, эндоскопическим или трансиллюминационным методами.
Положение больного. На спине, головной конец операционного стола несколько опускают.
Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаротомию. К брюшине прикрепляют клеммами отграничивающие стерильные пеленки. Верхний угол раны расширяют брюшными зеркалами, печень оттесняют вправо печеночным зеркалом. Осматривают часть двенадцатиперстной кишки, привратник и желудок, особенно его малую кривизну. Для пальпации и осмотра задней стенки делают «окно» в желудочно-ободочной связке.
В рану вместе с поперечной ободочной кишкой и большим сальником путем тракции на себя и вправо вниз выводят желудок, определяют границу резекции (не ближе 4—5 см от видимой на глаз зоны поражения желудка). Первый этап — ваготомия — описан ранее. Второй этап — резекция. Под сосуды, идущие к желудку, от основных аркад правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, проводят по две шелковые лигатуры (№ 2), которые завязывают. Сосуды между ними пересекают, и желудок в этих местах отделяют острым путем от малого и большого сальников. В антральной и пилорической частях при перевязке сосудов имеются некоторые особенности.
Под привратником и начальной частью двенадцатиперстной кишки рассекают передний листок сальниковой сумки. При этом становится видимой начальная часть правой желудочно-сальниковой артерии, веточки которой также пересекают указанным способом. Затем в этом месте толстую кишку оттягивают вниз, а привратник — вверх с помощью крючков Фарабефа и перевязывают несколько мелких веточек, идущих от гастродуоденальной артерии к задней поверхности начальной части двенадцатиперстной кишки.
В антральной части правая желудочная артерия, а иногда и конечные ветви левой желудочной артерии часто не видны в толще печеночно-желудочной связки, поэтому для перевязки указанных ветвей передний листок связки предварительно рассекают. Под контролем пальца, введенного в сальниковую сумку, малый сальник пересекают до печеночно-дуоденальной связки.
После мобилизации части желудка и двенадцатиперстной кишки желудок отграничивают от брюшной полости пеленками. Ниже язвы накладывают: дистальнее — мягкий жом Пайера, проксимальнее — зажим Бильрота, между которыми кишку пересекают. Желудок в месте резекции пережимают: оральнее — мягким жомом Пайера, дистальнее — двумя встречными зажимами Бильрота и между ними также пересекают. Несколько отступя от места резекции, на оба указанных органа накладывают еще по одному мягкому кишечному жому во избежание истечения содержимого. После этого первые клеммы Пайера снимают, слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают 3% раствором йода.
Желудок в области малой и большой кривизны подшивают двумя узловыми швами из хромированного кетгута (№ 1) к верхнему и нижнему полюсам культи двенадцатиперстной кишки (рис. 156, а). На задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки накладывают серозно-мышечные узловые швы (№ 3/0). Накладывают непрерывный кетгутовый шов через всю стенку на задней половине анастомоза. При имеющейся разнице диаметров анастомозируемых органов на один стежок стенки двенадцатиперстной кишки должно приходиться 2 стежка стенки желудка (рис. 156, б). Гофрирование желудка рассчитывают таким образом, чтобы сравнять анастомозируемые диаметры. Таким же образом с помощью другой кетгутовой нити ушивают переднюю стенку анастомоза, после чего меняют пеленку, отграничивающую желудок, инструменты и перчатки.
Накладывают передний ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 156, в). Анастомоз проверяют на герметичность и проходимость.
При затруднении наложения анастомоза по Бильроту вследствие натяжения используют ряд приемов.


Рис. 156. Экономная резекция желудка.
а — в — этапы операции.
Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Для этого печеночный угол толстой кишки оттягивают к пупку, правую долю печени — вверх. Пересекают печеночно-ободочную связку, рассекают брюшину в верхнем отделе латерального канала. Верхний отдел восходящей ободочной кишки тупым путем отделяют медиально, после чего тупфером мобилизуют верхнюю горизонтальную, а также вертикальную ветви двенадцатиперстной кишки.
Мобилизация желудка. Ее достигают путем отведения желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне, а также рассечением малого сальника вдоль малой кривизны желудка по направлению к кардиальному отверстию под контролем пальца, введенного за печеночно-желудочную связку. Последнюю рассекают выше аркады левой желудочной артерии. Проверяют гемостаз, в брюшную полость вводят антибиотики неомициновой группы на растворе новокаина. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки. Линию швов закрывают асептической марлевой повязкой, которую приклеивают к коже клеолом.

Ошибки и осложнения. Ранение начальных отделов правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий (сопровождается значительным кровотечением), если в антральной области не вскрыт передний листок печеночно-желудочной и желудочносальниковой связок. Ранение важных элементов печеночно-дуоденальной связки, если рассечение ее производят без тщательной предварительной пальпации между двумя пальцами. Затруднение при подходе к кардиальному отделу пищевода, если не мобилизуют левую долю печени.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »