Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Аппендэктомия - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Лигатурный метод

Показания. Острый и хронический аппендицит у маленьких детей, у старших предпочтительнее кисетный метод.
Положение больного. На спине.
Техника операции. Место кожного разреза определяют следующим образом: линию, мысленно проведенную от пупка до верхней передней ости правой подвздошной кости, делят на три равные части. Другая линия, проходящая перпендикулярно предыдущей на границе средней и латеральной ее трети, является ориентиром для разреза. Разрез делают длиной не менее 6—7 см, причем 2/3 его находятся ниже линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость.
У детей до двухлетнего возраста ввиду высокого расположения купола слепой кишки разрез делают несколько выше.
После разреза кожи помощник продольными движениями крючков Фарабефа, тупым путем расчищает апоневроз наружной косой мышцы живота от жировой клетчатки. Сама мышца у детей раннего возраста находится еще высоко и небольшой ее участок виден в самом верху раны. Апоневроз рассекают по ходу волокон, в направлении кожного разреза. Для этого вначале его надсекают концом скальпеля, повернутого лезвием вверх. В образовавшееся отверстие вводят сомкнутые бранши тупоконечных ножниц, апоневроз отслаивают вверх и вниз от подлежащих тканей. Затем его рассекают несколько больше длины кожного разреза. После этого крючком Фарабефа, находящегося в правой руке помощника, оттягивают латеральный край апоневроза. Крючок при этом находится у верхней подвздошной ости. Медиальный край апоневроза оттягивают другим крючком. Производят разделение внутренней косой и поперечной мышц живота по ходу волокон перпендикулярно кожному разрезу. Для этого, не рассекая перимизия, на мышцу вертикально ставят два анатомических пинцета с сомкнутыми браншами. Движениями пинцетов, направленными вглубь и одновременно по ходу мышечных волокон, но в разные стороны, производят разделение вначале внутренней косой, а затем поперечной мышц живота. В образовавшуюся  щель глубоко до брюшины вводят браншу правого крючка Фарабефа. Таким же путем вставляют нижний крючок и лишь после этого удаляют пинцеты. Мышечную рану растягивают крючками по направлению кожного разреза.
Предбрюшинную жировую клетчатку отводят тупфером вверх и вниз, а брюшину отграничивают двумя полостными салфетками. Перед вскрытием брюшины натяжение крючков уменьшают, ее захватывают двумя анатомическими пинцетами в складку. Ручкой скальпеля проверяют, не захвачены ли вместе с брюшиной стенки кишки или сальник.

Рис. 162. Аппендэктомия лигатурным способом.

а— у основания отростка проводят кетгутовую лигатуру; б — брыжейку червеобразного отростка перевязывают и пересекают; в — червеобразный отросток отсекают у основания; г — основание отростка перевязывают шелковой нитью; д — потягиванием проверяют прочность наложенной лигатуры.
Затем производят вскрытие брюшной полости небольшим разрезом. В рану вводят зонд Кохера, оттесняющий петли кишок и сальник, и под его защитой брюшину берут 4 зажимами Микулича.
У старших детей или при большом разрезе брюшину дополнительно рассекают ножницами. В брюшную полость вводят крючки Фарабефа, которыми рану максимально растягивают в продольном направлении и брюшную стенку приподнимают. Выходящий в рану сальник анатомическим пинцетом погружают далеко к пупку, петли тонкой кишки отодвигают тупфером. При вздутом кишечнике его отодвигают с помощью влажной большой полостной салфетки (взятой зажимом) в медиальную сторону.
В правом латеральном канале и подвздошной ямке находят начальную часть восходящей и слепую кишки. Из узнают по бледному цвету, гаустрам и свободной ленте. Продолжением последней является червеобразный отросток.
У детей раннего возраста к правой подвздошной области может подойти петля сигмовидной кишки, которая в отличие от слепой и восходящей имеет сальниковые подвески. Сигмовидную кишку оттесняют тупфером медиально.
Для выведения в рану слепой кишки стенку ее как можно больше захватывают анатомическим пинцетом, подтягивают в рану и захватывают влажной салфеткой. Далее производят тракции в направлениях на себя и к верхнему углу раны (рис. 162).
Если купол расположен низко, то производят перехватывание кишки ниже и те же тракции. По извлечении купола отыскивают свободную ленту и на окончании ее — основание червеобразного отростка, который осторожно извлекают анатомическим пинцетом. После этого купол слепой кишки отграничивают большой полостной салфеткой (на зажиме) от брюшной полости. На брыжейку у верхушки червеобразного отростка накладывают зажим. Пинцетом берут основание отростка и его оттягивают так, чтобы была хорошо видна брыжейка. При наличии рыхлых спаек брыжейку мобилизуют движениями тупфера от отростка к куполу слепой кишки. Плотные спайки вначале захватывают зажимами, а затем рассекают и перевязывают кетгутовой лигатурой (№ 0).
Иглой Дешана с кетгутовой нитью (№ 1) производят перфорацию брыжейки червеобразного отростка между его основанием и собственной артерией. Иглу извлекают, а кетгутовой лигатурой брыжейку перевязывают как можно ближе к куполу слепой кишки. Отсечение брыжейки производят максимально близко к червеобразному отростку до места перфорации ее иглой Дешана, куда вставляют для ориентира бранши пинцета. Затем помощник придает отростку положение, перпендикулярное слепой кишке. У места перехода червеобразного отростка в купол накладывают зажим Кохера на 1 щелчок замка. Сразу над ним накладывают второй зажим, которым производят скользящее движение вверх для отжимания содержимого, после чего его прочно закрепляют на расстоянии 0,6—0,8 см от первого. Затем первый зажим Кохера снимают, на образовавшуюся вмятину накладывают шелковую лигатуру (№ 4—5) и довольно плотно завязывают двумя узлами. Непосредственно под вторым зажимом отросток отсекают. Внутреннюю оболочку культи тщательно обрабатывают с помощью небольшого ватного тампона на палочке 5% настойкой йода, а остатки йода удаляют марлевым шариком.
После проверки на прочность перевязки культи путем потягивания за шелковую лигатуру последнюю отрезают на расстоянии 0,5 см от узла. Таким же образом определяют прочность перевязки культи брыжейки, после чего и эту лигатуру отрезают на 0,5—0,7 см от узла. Проверяют гемостаз между культями отростка и брыжейки. При наличии даже незначительного кровотечения накладывают гемостатический зажим и кетгутовую лигатуру (№ 2).
Убирают салфетки, отграничивающие купол слепой кишки от брюшной полости и удаляют выпот.
Брюшную стенку максимально подтягивают вверх крючками Фарабефа, из купола выжимают содержимое и слепую кишку погружают в брюшную полость. Тупфером вновь проверяют надежность гемостаза в латеральном канале, подвздошной ямке и малом тазу, после чего брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Удаляют салфетки, отграничивающие брюшину от мягких тканей. Ушивают вместе оба слоя мышц узловыми кетгутовыми швами. На апоневроз накладывают узловые швы. Кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые — на кожу.
У детей в возрасте до 1 года операцию производят без пережатия основания червеобразного отростка.
Ошибки и осложнения. Слишком высокий разрез затрудняет поиск и выведение купола слепой кишки. Разрез длиной менее 6 см также затрудняет поиск купола слепой кишки и способствует значительному травмированию ее при выведении и погружении. Разрез сделан излишне латерально — грозит попаданием в забрюшинное пространство, повреждением подвздошных сосудов и мочеточника. Грубое разведение краев мышечной раны приводит к кровотечению в латеральном углу раны между внутренней косой и поперечной мышцами из поврежденных веточек опускающихся сюда межреберных сосудов и веточек поверхностных и глубоких сосудов, огибающих подвздошную кость. Недостаточная тракция брюшной стенки вверх затрудняет поиск слепой кишки. Из-за высокого наложения лигатуры на червеобразный отросток возможно в дальнейшем воспаление оставшейся его части. Недостаточное или слишком сильное затягивание лигатуры на червеобразном отростке приводит к ее соскальзыванию или прорезыванию. В сомнительных случаях накладывают кисетный шов. При обработке слизистой оболочки культи менее концентрированной настойкой йода или большим тампоном (недостаточная стерилизация) возникает воспаление. Высокая перевязка брыжейки или низкое ее отсечение ведет к соскальзыванию лигатуры и кровотечению. Захватывание пинцетом небольшого участка стенки слепой кишки при ее выведении вызывает десерозирование и образование гематомы.

Инвагинационный метод

Показания. Хронический и катаральный аппендицит, попутная аппендэктомия при операциях по поводу илеоцекальной инвагинации, криптогенного перитонита, болезни Гиршпрунга и др.
Противопоказания. Деструктивные и склеротические изменения в червеобразном отростке.
Положение больного. На спине.
Техника операции. Оперативное вмешательство производят так же, как и при аппендэктомии, лигатурным способом до момента отсечения брыжейки, которую отсекают вплотную к стенке червеобразного отростка. На слепую кишку вокруг основания отростка и отступя от него на 0,5 см накладывают шелковый кисетный шов (№ 3/0). Верхушку отростка сдавливают марлевым шариком, чтобы сделать ее дряблой, а затем захватывают марлевым шариком так, чтобы свободными оставались только 0,3—0,5 см верхушки. Последнюю инвагинируют в просвет червеобразного отростка с помощью пуговчатого зонда. При инвагинировании 1/2 отростка марлевый шарик выбрасывают и дальнейшее погружение производят при подтягивании за свободные концы кисетного шва. При этой манипуляции зонду придают направление вверх по ходу восходящего отдела толстой кишки. После полного погружения червеобразного отростка кисетный шов завязывают на один узел и зонд извлекают. Кисетный шов затягивают туже и завязывают второй узел. Купол слепой кишки погружают в брюшную полость. Операцию заканчивают послойным швом раны.
Ошибки и осложнения. Если на червеобразном отростке оставлено много брыжеечной ткани, инвагинация затрудняется, а иногда становится невозможной.



 
« Общая онкология   Опухоли и кисты грудной полости у детей »