Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Операция Соаве-Ленюшкина - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Показания. Болезнь Гиршпрунга, атрезия и эктопия заднего прохода со свищами в мочевую систему.
Противопоказания. Значительное расширение толстой кишки.
Положение больного. По Тренделенбургу с умеренно опущенным головным концом операционного стола.
Техника операции. Операция осуществляется в два этапа с интервалом 15—20 дней.
1  этап основной, состоит из абдоминальной и промежностной стадий.

Рис. 171. Операция Соаве—Ленюихкина.
а — перевязка сосудов с целью мобилизации толстой кишки при различной локализации аганглионарной зоны: 1 — при ректальной форме, 2 — при ректосигмоидальной форме, 3 — при субтотальной форме.

Абдоминальная стадия. Срединная лапаротомия. Петли тонкой кишки оттесняют кверху и отгораживают большими брюшными салфетками, в поле зрения остается левая половина толстой кишки. В брыжейку сигмовидной кишки и пресакральное пространство вводят 0,25% раствор новокаина. Производят разрез
брыжеечной брюшины сигмовидной кишки с латеральной стороны и мобилизацию резецируемого отдела ближе к краю кишки, а низводимого — за первой аркадой ближе к корню брыжейки. Мобилизацию начинают на 4—5 см выше переходной складки. В этом случае сохраняется верхняя прямокишечная артерия, а вместе с ней ветви нижнего надчревного и среднего геморроидального сплетений, иннервирующие мочевой пузырь, среднюю и частично нижнюю треть прямой кишки.


Рис. 171. Продолжение.
б — выделение серозно-мышечного цилиндра; в — проверка глубины демукозации встречными пальцами; г — эвагинация мобилизованной кишки; д — рассечение наружного цилиндра (вывернутой слизистой оболочки прямой кишки).


Рис. 171. Продолжение.
е — фиксация вывернутой слизистой оболочки прямой кишки к низведенной кишке; ж — пересечение слизистой оболочки прямой кишки и сигмовидной ободочной с наложением анастомоза.

Длина мобилизованной зоны зависит от расположения и протяженности аганглионарного участка. Так, при ректальной форме чаще всего пересекают и перевязывают шелком № 0 только сигмовидные артерии, при ректосигмоидальной и сегментарной формах — дополнительно к этому левые ободочные артерию и вену, при субтотальной пересекают также средние ободочные сосуды (рис. 171) и селезеночно-ободочную связку. После мобилизации части толстой кишки демукозируют прямую кишку. Для этого по передней поверхности ректосигмоидальной области, в бессосудистой зоне, на 4—5 см выше переходной складки, делают поперечный разрез серозно-мышечной оболочки до подслизистого слоя. При этом ориентируются на следующие признаки: а) на разрезе серозно-мышечный слой белесоватого цвета, а подслизистый — темно-вишневого, б) при внимательном осмотре на подслизистом слое видна сеть мелких кровеносных сосудов.
Убедившись, что разрез сделан правильно, у углов его на прямой кишке накладывают два шва-держалки (шелк № 2) и начинают отслаивание слизистой оболочки от серозно-мышечного цилиндра в боковых направлениях с помощью длинных ножниц из набора для торакальных операций и небольшого тупого препаровочного тупфера.
По мере продвижения в стороны серозно-мышечную оболочку рассекают поперечно до соединения линии разреза на задней стенке, в процессе этого накладывают шелковые нити-держалки в количестве 6—7. На задней поверхности боковые разрезы соединяют между двумя предварительно наложенными горизонтально зажимами. Зажимы затем снимают после перевязки шелковой нитью (№ 2).
Далее движением препаровочного тупфера производят отслойку слизистой оболочки от серозно-мышечного футляра по задней и боковым поверхностям прямой кишки вниз до внутреннего сфинктера. При этом тупфер скользит по мышечному, а не по подслизистому слою. Ориентиром глубины может служить кончик копчика. По передней поверхности отслойка происходит труднее из-за большего сращения слоев. Поэтому, чтобы не выйти из слоя, движения тупфера производят в поперечном направлении от боковой поверхности к передней. При значительных сращениях слоев (в особенности в области переходной складки), а также если попадаются довольно крупные сосуды, разделение тканей осуществляют острым путем, предварительно лигируя сосуды.
Во время демукозации необходим визуальный контроль, для чего серозно-мышечный цилиндр растягивают с помощью держалок, накладывающихся постепенно все глубже. Одновременно осуществляется тракция за сигмовидную кишку вверх. Из межфутлярного пространства постоянно аспирируется кровь. Наличие циркулярного слоя на внутренней поверхности серозно-мышечного футляра свидетельствует о правильной демукозации. По окончании последней еще раз проверяют уровень отслойки: 1) пальпируют кончик копчика через получившийся ректальный карман; 2) при встречном введении пальцев через анальное отверстие и ректальный канал демукозация должна достигнуть уровня внутреннего сфинктера (2—2,5 см выше слизисто-кожного перехода).
Промежностная стадия. Прямую кишку санируют тупферами, смоченными раствором сулемы. Задний проход максимально растягивают пальцами и через него вводят абортцанг как можно выше. Абортцангом захватывают всю стенку низводимой сигмовидной кишки. Серозно-мышечный футляр разводят в сторону с помощью держалок и сигмовидную кишку эвагинируют через заднепроходное отверстие наружу. При этом кишка не должна перекручиваться, а брыжейка ее не должна натягиваться. Если имеются значительные изменения со стороны брыжейки низводимого участка (склероз, утолщение), то заднюю стенку серозно-мышечного цилиндра рассекают вдоль.
Вывернутую через заднепроходное отверстие кишку обрабатывают раствором сулемы. Отступя на 3—4 см от кожно-слизистого перехода, циркулярно рассекают наружный слой (вывернутая слизистая оболочка прямой кишки).
Внутренний цилиндр (низведенная сигмовидная кишка) подтягивают до заранее сделанной метки и еще раз проверяют достаточность уровня демукозации: терминальный отдел прямой кишки и анальные столбы должны быть хорошо видны. После этого бригада, оперирующая на брюшной полости, подшивает серозно-мышечный цилиндр прямой кишки к стенке проходящей через него низведенной кишки с помощью 7—8 кетгутовых швов (№ 2/0).
Десерозированные участки и окно в брыжейке левой половины толстой кишки ушивают кетгутом (№ 2/0). Абдоминальная стадия заканчивается послойным ушиванием раны брюшной стенки. Линию швов покрывают стерильной повязкой, которую подклеивают к коже клеолом.
Терминальную часть вывернутой слизистой оболочки прямой кишки подшивают редкими кетгутовыми швами (№ 2/0) к низведенной толстой кишке, а избыток последней отсекают так, чтобы остался свободно висящий участок длиной 8—10 см.
2 этап. Вывернутую слизистую оболочку прямой кишки циркулярно косо иссекают так, чтобы спереди ширина ее была меньше, чем сзади, на 7—10 мм. На 2—3 мм выше иссекают серозно-мышечный слой низведенной толстой кишки, а ее слизистую оболочку отсекают на столько же миллиметров ниже. Затем обе слизистые оболочки сшивают кетгутовыми швами (№ 3/0). Получившийся косой анастомоз самостоятельно погружается внутрь.
Ошибки и осложнения. При очень длинной аганглионарной зоне в области демукозирования и при наличии пролежней на слизистой оболочке происходит неоднократная перфорация слизистой оболочки при демукозировании. В этом случае целесообразно перейти на метод Свенсона. Недостаточно низкая мобилизация слизистой оболочки приводит в дальнейшем к значительному подтягиванию низведенного отдела и образованию высокого рубцового стеноза. Недостаток можно устранить, отделив слизистую оболочку пальцем со стороны промежности. При слишком низкой мобилизации слизистой оболочки повреждаются сфинктеры заднего прохода. Из-за пренебрежения постоянным осушением области операции и при недостаточном гемостазе возникает кровотечение в межфутлярном пространстве (в дальнейшем флегмона). Из-за значительного натяжения брыжейки в дальнейшем отмечается высокий некроз низведенной кишки и рубцовый стеноз.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »