Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания. Острая задержка мочи, антеградная цистография.
Положение больного. На спине с приподнятым тазом.
Техника (рис. 204). Длинную иглу вкалывают по средней линии в 1,5—2 см над лобковым симфизом и в сагиттальном направлении проводят в мочевой пузырь до появления выделения мочи. Опасность повреждения брюшины при пункции незначительна, поскольку растянутый мочой пузырь отодвигает складку брюшины кверху.

ЦИСТОСТОМИЯ

Показания. Обструктивные заболевания уретры, тяжелые нейрогенные расстройства мочеиспускания. Цистостомия нередко применяется также для отведения мочи при операциях на уретре.
Положение больного. На спине с приподнятым тазом.

a
Рис. 205. Разрыв мочевого пузыря. а — внебрюшинный; б — внутрибрюшинный.
Техника операции. Доступ поперечный или срединный надлобковый. Складку брюшины отслаивают кверху. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две держалки, между которыми мочевой пузырь вскрывают по средней линии на протяжении 1,5—2 см и электроотсосом эвакуируют мочу. Через разрез в мочевой пузырь вводят толстый катетер Петцера, Малеко или Фолея, вокруг которого накладывают и затягивают кисетный кетгутовый шов. Отдельными швами переднюю стенку мочевого пузыря фиксируют к прямым мышцам. Рану послойно зашивают хромированным кетгутом № 1. Накладывают шелковые швы на кожу.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАЗРЫВЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания. Вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.
Положение больного. На спине.
Техника операции. Доступ продольный или поперечный надлонный (рис. 205). Выделяют переднюю стенку мочевого пузыря. Эвакуируют излившуюся кровь и мочу. Дефект мочевого пузыря ушивают двухэтажными швами кетгутом (№ 0—1). Накладывают цистостому. После введения паравезикально дренажных резиновых полосок операционную рану зашивают послойно хромированным кетгутом № 2. Накладывают шелковые швы на кожу.
При внутрибрюшинном разрыве пузыря необходимо вскрыть брюшину. После осушения брюшной полости отыскивают повреждение мочевого пузыря и зашивают кетгутом (№ 0—1) с захватом в шов листка брюшины. В брюшную полость вводят раствор антибиотиков. Рассеченную брюшину зашивают кетгутом (№ 2/0) на атравматической игле. Операционную рану зашивают хромированным кетгутом № 2 после наложения цистостомы и оставления паравезикальных дренажных трубок, которые удаляют через 2—3 сут. Цистостомическую трубку извлекают на 10— 14-е сутки.

ИССЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания. Узкий вход в дивертикул, что приводит к застою мочи, поддержанию воспалительного процесса и камнеобразованию.
Положение больного. На спине с несколько приподнятым тазом.
Техника операции. Доступ поперечный надлонный. Существуют два способа удаления дивертикула — без вскрытия и со вскрытием мочевого пузыря.
При первом способе выделяют мочевой пузырь. Отслаивая брюшину и окружающие ткани, дивертикул выделяют, отсекая у шейки, и образовавшийся дефект мочевого пузыря зашивают кетгутом (№ 0—1) двухэтажными швами. Паравезикально подводят дренажную трубку и рану послойно ушивают.
Второй способ дивертикулэктомии предусматривает вскрытие мочевого пузыря. В его просвет вворачивают дивертикул и отсекают у шейки. Дефект стенки мочевого пузыря зашивают кетгутом (№ 2/0). Если не удается вывернуть дивертикул в мочевой пузырь, то иссекают шеечное кольцо дивертикула, и последний затем выделяют с помощью тупфера.
Мочевой пузырь после дивертикулэктомии в течение 6—7 дней дренируют уретральным катетером.
Нередко в дивертикул впадает один из мочеточников, что требует после дивертикулэктомии одномоментного осуществления уретероцистонеостомии с антирефлюксной защитой.

ПЛАСТИКА ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПО ДЕРЖАВИНУ

Показания. Недержание мочи при тотальной эписпадии и слабости сфинктера мочевого пузыря.
Положение больного. Как при операциях на промежности.
Техника операции. В мочевой пузырь вводят плотный латексный катетер возрастного диаметра. Производят срединный нади чрезлонный разрез с разведением прямых и пирамидальных мышц и лонных костей. Острым и тупым путем выделяют шейку и нижнюю треть мочевого пузыря до места соприкосновения с прямой кишкой. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией. На катетере производят сужение шейки пузыря посредством сшивания его боковых стенок в виде дупликатуры на протяжении 6—7 см. Первый ряд узловых швов предпочтительно наложить хромированным кетгутом (№ 2/0), причем расстояние между вколом и выколом иглы должно составить 2,5—3 см. Затем накладывают второй ряд погружных швов капроном (№ 1) так, чтобы шейка пузыря плотно охватила катетер. При этом важно проследить, чтобы в шов не попали мочеточники, которые при наложении швов перемещаются кпереди. Шейка мочевого пузыря приобретает цилиндрическую форму. Удержание мочи происходит за счет сокращения мышц мочепузырного треугольника. Паравезикально через запирательные отверстия проводят дренажные трубки, которые удаляют на 2—3-й послеоперационный день. На мышцы и фасцию накладывают швы хромированным кетгутом (№ 1). Лобковые кости сшивают капроновыми нитями (№ 5) на костной игле. На кожу накладывают шелковые швы. Налаживают активную аспирацию мочи по уретральному катетеру. Катетер после операции удаляют на 10—12-е сутки. Пластику уретры производят вторым этапом.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Основные способы оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря разделяют на 3 группы:

  1. реконструктивно-пластические операции, направленные на создание мочевого пузыря из местных тканей;
  2. отведение мочи в кишечник;
  3. создание искусственного мочевого пузыря из изолированного сегмента кишки.

Реконструктивно-пластические операции
Реконструктивно-пластические операции являются наиболее физиологичными, но применимы не у всех детей с экстрофией мочевого пузыря и не всегда приводят к исчезновению недержания мочи. Наиболее распространена операция Г. А. Баирова.
Показания. Достаточный размер слизистой оболочки расщепленного мочевого пузыря (диаметром более 3 см у новорожденных и 6—7 см — у старших детей), отсутствие папилломатозных разрастаний на слизистой оболочке пузыря.
Положение больного. На спине с подложенным под таз валиком.
Техника операции. Мочеточники интубируют полиэтиленовыми катетерами. Делают окаймляющий разрез по границе слизистой оболочки мочевого пузыря и кожи, продолжая его с обеих сторон вдоль расщепленной уретры. Тупым и острым путем мобилизуют края мочевого пузыря, отделяя их от апоневроза, прямых мышц и брюшины. У шейки пузыря с особой осторожностью выделяют сфинктер, отсекая его от разведенных лобковых костей. Уретральную пластинку отсепаровывают с боков с расчетом, чтобы потом сшить ее на катетере в трубку без натяжения швов.


Рис. 206. Реконструктивно-пластическая операция Г. А. Баирова при экстрофии мочевого пузыря.
а — линия разреза; б — мобилизация мышечного слоя с отсечением сфинктера от лобковых костей; в — сшивание мобилизованных мышц сфинктера и стенки мочевого пузыря.

Затем создают полость мочевого пузыря посредством сшивания мобилизованных краев хромированным кетгутом (№ 1) без захвата слизистой оболочки. Через прокол левой стенки пузыря и кожи правый мочеточниковый катетер выводят наружу. Рядом с ним выводят петцеровский катетер для отведения мочи из пузыря. Левый мочеточниковый катетер укладывают по средней линии и уретральную пластинку и сфинктер мочевого пузыря сшивают на нем в трубку кетгутом (№ 3/0) (рис. 206). Созданную уретральную трубку погружают между кавернозными телами, которые сближают над ней редкими швами хромированным кетгутом (№ 2/0). Посредством сдавления с боков таза лобковые кости сближают и сшивают двумя капроновыми швами (№ 5). У старших детей ввиду неподатливости тазовых соединений приходится производить двустороннюю остеотомию подвздошных костей. (Остеотомию и сшивание симфиза можно выполнить вторым этапом спустя 1 — 1,5 года.)
Паравезикально на несколько дней подводят дренажные трубки. Дефект брюшной стенки закрывают над созданным мочевым пузырем послойным сшиванием хромированным кетгутом № 2 прямых мышц и апоневроза. На кожу накладывают шелковые швы. Мочеточниковые катетеры извлекают через 7—10 дней, катетер Петцера — через 2 нед.

Операции отведения мочи в кишечник

Показания. Невозможность создания мочевого пузыря из местных тканей. Необходимость в кишечной деривации мочи возникает также у ряда больных с нейрогенным мочевым пузырем, после цистэктомии и др. Отведение мочи в кишечную трубку преследует цель удержания мочи сфинктером заднего прохода.
Из многочисленных операций отведения мочи в кишечник распространен в СССР метод Михельсона — Терновского.
Положение больного. На спине с приподнятым тазом.
Техника операции (рис. 207). В мочеточники вводят полиэтиленовые катетеры. Окаймляющим разрезом выделяют мочевой пузырь вместе с околопузырной клетчаткой и проходящими в ней сосудами и нервами. Стенку пузыря в нижнем отделе пересекают выше семенного бугорка. Мобилизуют дистальные отделы мочеточников. Вскрывают брюшину, выводят сигмовидную кишку и на участке длиной 5—6 см и шириной 3 см подшивают к краям разреза брюшины кетгутом (№ 2/0) таким образом, чтобы свободная лента (taenia libera) проходила по длинной оси экстраперитонизированного участка сигмовидной кишки. Края пузырной стенки обрезают с оставлением овальной пластинки (3X4 см), которую укладывают вдоль свободной ленты. Задний край пластинки подшивают к свободной ленте хромированным кетгутом (№ 3/0) атравматической иглой с захватыванием мышечно-адвентициального слоя пластинки и серозно-мышечного слоя кишки. Нити обрезают, кроме крайних, которые служат держалками. Уделяют мочеточниковые катетеры. Вскрывают просвет кишки по свободной ленте и атравматической иглой накладывают непрерывный шов кетгутом (№ 4/0) с захватыванием слизистой оболочки кишки и пузырного лоскута. Накладывают второй ряд узловых швов хромированным кетгутом (№2/0) по передней полуокружности анастомоза. Дефект брюшной стенки закрывают, сшивая прямые мышцы и апоневроз хромированным кетгутом (№ 2). На кожу накладывают шелковые швы. В прямую кишку на несколько дней вводят толстую дренажную трубку.


Рис. 207. Схема уретеросигмоидостомии по Михельсону— Терновскому.
Поскольку различные операции отведения мочи в кишечник не предупреждают заброса содержимого кишки в мочеточники и почку, предложен ряд модификаций, позволяющих снизить опасность кишечно-почечного рефлюкса. В последние годы получил распространение метод Матиссена, который предусматривает имплантацию мочеточников в сигмовидную кишку с образованием муфты из кишечной стенки.
Техника операции. Удаляют экстрофированный мочевой пузырь. Дистальный отдел одного мочеточника располагают перпендикулярно кишке и фиксируют к серозной оболочке двумя швами хромированным кетгутом (№ 3/0) на круглой игле. Из стенки кишки выкраивают лоскут, ширина которого немного более чем в 3 раза превышает наружный диаметр мочеточника. Закругленную вершину лоскута располагают на уровне среза мочеточника, а основание — примерно в 2 см от него. Вершину лоскута подшивают кетгутом (№ 4/0) по окружности среза мочеточника, а края его сшивают над мочеточником с образованием муфты (рис. 208). Выше имплантируют и второй мочеточник. Мочеточники интубируют полиэтиленовыми катетерами. Дефект стенки кишки зашивают двухрядными швами хромированным кетгутом (№ 3/0) на атравматической игле. В прямой кишке на несколько дней оставляют толстую дренажную трубку.

Создание искусственного мочевого пузыря из изолированного сегмента прямой кишки по Мельникову
Операция состоит из двух этапов: 1) создание изолированного резервуара из прямой кишки, 2) имплантация мочеточников с участком мочевого пузыря в созданный резервуар (рис. 209).
Первый этап заключается в выполнении операции Дюдмеля, применяемой при болезни Гиршпрунга, при которой из прямой кишки создают резервуар длиной 15—20 см.


Рис. 208. Метод Матиссена при уретеросигмоидостомии.

Рис. 209. Схема операции по Мельникову.

1 — резервуар из прямой кишки; 2— сигмовидная кишка; 3 — мочеточники; 4 — сфинктер заднего прохода.

Второй этап проводят через 2—8 нед после первого.
Положение больного. На спине, под таз подложен небольшой валик. В ампулу прямой кишки вводят толстый желудочный зонд.
Техника операции. Производят очерчивающий разрез вокруг экстрофированного мочевого пузыря по границе кожи и слизистой оболочки. Мочевой пузырь мобилизуют тупым и острым путем. Из мочепузырного треугольника выкраивают овальную площадку размером 3X4 см, на которой располагаются устья мочеточников. Складку брюшины отслаивают кверху. Культю прямой кишки обнажают и вскрывают поперечно. Узловым двухрядным швом кетгутом (№ 2/0) накладывают анастомоз между мочепузырной пластинкой и резервуаром из прямой кишки. К линии анастомоза на 2—3 дня подводят дренажную трубку. Дефект передней брюшной стенки закрывают посредством сшивания прямых мышц и апоневроза хромированным кетгутом (№ 3). На кожу накладывают швы шелком (№ 1). Если отмечают выраженное натяжение тканей, то производят послабляющие продольные насечки апоневроза и кожи. В резервуаре из прямой кишки на 3-5 дней оставляют толстый резиновый зонд.
При достаточном опыте хирурга операция Мельникова может быть выполнена в один этап.



 
« Общая онкология   Опухоли и кисты грудной полости у детей »