Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Особенности оперативных вмешательств у детей - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ
Особенности оперативных вмешательств у детей обусловливаются в первую очередь анатомо-физиологическими и анатомотопографическими особенностями, наиболее ярко выраженными в первые годы жизни ребенка. В связи с этим нередко план и техника выполнения операций изменяются в зависимости от возраста при одном и том же заболевании. Кроме того, многие хирургические заболевания встречаются преимущественно у детей. К ним прежде всего относятся пороки развития различных органов и систем. В специальных главах будут приведены показания и особенности техники оперативных вмешательств в зависимости от возраста, заболевания или порока развития.
При выборе сроков проведения операции, методики вмешательства всегда необходимо учитывать особенности растущего организма и незавершенность развития его органов и систем. У детей ряд заболеваний до определенного возраста не подлежит хирургической коррекции, так как возможно самоизлечение в процессе роста и развития ребенка (пупочная грыжа, водянка оболочек яичка и т. д.). По поводу других заболеваний необходимо проводить операцию очень рано — в период новорожденности, в противном случае они быстро прогрессируют и приводят к необратимым изменениям (ложная диафрагмальная грыжа, некоторые пороки развития легких, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей). Наряду с этим есть заболевания, операции по поводу которых выполняются в строго определенном возрасте, что обусловлено не только анатомо-топографическими особенностями, но и особенностями психического развития ребенка.
Как и в хирургии взрослых, в зависимости от экстренности проведения оперативного вмешательства все операции следует разделять на экстренные, срочные и плановые (несрочные).
Экстренные операции выполняются немедленно, сразу же при поступлении ребенка в клинику. В ряде случаев проводят кратковременную (в течение нескольких часов) подготовку больного к операции. К таким операциям в детском возрасте прибегают при атрезии пищевода, трахеопищеводном свище, ложной диафрагмальной грыже, врожденной долевой эмфиземе легкого в стадии декомпенсации, напряженной кисте легкого, врожденной непроходимости кишечника, атрезии прямой кишки и заднего прохода, спинномозговой грыже с перфорацией грыжевого мешка, грыже пупочного канатика с разрывом оболочек.
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием заболевания. К таким заболеваниям относятся: истинные диафрагмальные грыжи, врожденная долевая эмфизема легких, поликистоз легкого, пороки развития пищевода, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом или значительным сужением, пупочный свищ (полный), пилоростеноз, атрезия желчных путей, ректоуретральные и ректовестибулярные свищи, врожденная обструкция мочевыводящих путей, гематокольпос, гематометра. При этих заболеваниях операция может быть отложена лишь на период диагностических манипуляций и специальной подготовки больного.
Плановые операции выполняются в определенном возрасте, наиболее оптимальном для получения наилучших результатов. Срок оперативного вмешательства может быть перенесен на 1 мес и более без ущерба для здоровья ребенка (табл. 1).
К экстренным и срочным операциям показания, как правило, абсолютные. По абсолютным показаниям больного оперируют в любом возрасте. При относительных показаниях оперативные вмешательства предпринимают в плановом порядке, именно в том возрасте, когда это целесообразно.
Противопоказания к операции у детей также разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютно противопоказана операция при тяжелых сочетанных пороках развития, когда ребенок нежизнеспособен. Агональное или предагональное состояние при шоке также является противопоказанием к операции. В этих случаях проводят реанимационные мероприятия, а затем, при абсолютных показаниях, экстренную операцию. При внутриполостных кровотечениях и внутригрудном напряжении реанимационные мероприятия сочетаются с операцией.
Относительными противопоказаниями являются различные воспалительные и инфекционные заболевания.
При решении вопроса о проведении операции необходимо учитывать в каждом конкретном случае подготовку хирурга, наличие соответствующего оборудования и оснащенность операционной.
Оперируют детей только с согласия родителей или лиц, которые их заменяют. Если не представляется возможным известить родителей о необходимости выполнения операции ребенку, а показания к ней абсолютные, решение об операции принимается консилиумом (2—3 врача).

Таблица 1. Сроки оперативного вмешательства при плановых операциях у детей


Возраст больного

Заболевание

3 нед — 2 мес

Короткая уздечка языка

3 мес

Незаращение верхней губы

С 6 мес

Паховая грыжа

6 мес — 1 год

Ректовестибулярный свищ

6 » — 1 »

Экстрофия мочевого пузыря

1 год

Гидроцефалия

 

Гипоспадия:

1 год

I этап

5 лет

II »

1—2 года

Эписпадия

1—2 »

Врожденная кривошея

1—2 »

Врожденная косолапость

2 »

Черепно-мозговая грыжа

2 »

Краниостеноз

 

Синдактилия:

1 год

костно-концевая форма

5 лет

кожная »

2 года

Врожденные кисты и свищи шеи

2—3 »

Болезнь Гиршпрунга

2 »

Водянка оболочек яичка

2 »

Киста семенного канатика

3 »

Эктазия яремной вены

3 »

Мегадолихоколон

3—5 лет

Врожденный вывих бедра

3—5 »

Болезнь Шпренгеля и шейные ребра

3—5 »

Крыловидная шея

4—5 »

Крипторхизм

5 »

Пупочная грыжа

5 »

Грыжа белой линии живота

5 »

Воронкообразная грудная клетка

5 »

Килевидная » »

5 »

Радиоульнарный синостоз

«...От хирурга всегда требуется точное знание анатомии, но для детского хирурга это имеет еще более важное значение. Тонкость тканей, малые размеры органов и топографо-анатомические отношения у детей требуют от хирурга бережной и деликатной техники при работе как руками, так и инструментами. Все движения и оперативные приемы должны быть чрезвычайно осторожными и нежными. Максимальная простота операции и бережное отношение к тканям обеспечивают успех оперативного вмешательства и асептическое течение раны. Быстрота производства операции имеет большое значение. Однако не следует, увлекаясь быстротой, повреждать ткани и более грубо обращаться с ними. Хотя ткани у детей и обладают большими репаративными способностями, они очень нежны и чувствительны к грубым манипуляциям, после которых заживление протекает значительно хуже». Эти слова принадлежат основоположнику отечественной школы детских хирургов профессору С. Д. Терновскому.
Хирург должен учитывать не только анатомо-физиологические особенности растущего организма, но и особенности хирургической тактики при операциях на различных тканях. При операции ткани разъединяют строго послойным разрезом с поэтапным выполнением общетехнических хирургических приемов, обеспечивая достаточный доступ к объекту. Кожу рассекают с учетом расположения линий Лангера, направления кожных складок быстрым, строго дозированным движением режущей части скальпеля, что обеспечивает глубокое, ровное, гладкое сечение и заживление раны с образованием тонкого косметического рубца. Одновременно с кожей рассекают и подкожную клетчатку. Кровотечение из поврежденных сосудов подкожной клетчатки останавливают наложением зажимов типа «москит». При захватывании сосуда зажим следует держать по возможности перпендикулярно к плоскости сечения. Кровоточащие сосуды перевязывают под зажимом кетгутом. Возможно проведение электрокоагуляции. Фасции и апоневроз рассекают по ходу волокон над зондом Кохера или желобоватым зондом. Мышцы расслаивают по ходу волокон двумя пинцетами с сомкнутыми браншами (один является ориентиром, так как волокна мышц быстро смыкаются при устранении пинцета, и возможно ошибочное расслоение мышцы в нескольких местах, что приводит в последующем к грубому рубцеванию). Кровоточащие сосуды мышцы захватывают зажимом Бильрота, а в рубцово-измененных мышцах — зажимом Кохера и перевязывают, нередко прошивают обвивным швом (кетгут № 0—2/0). Открытую часть раны (подкожная клетчатка, мышцы) накрывают марлевыми салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором.
Большая роль в быстром выполнении операции и деликатном отношении к тканям отводится ассистентам, которые своевременным разведением краев раны, удалением крови и т. д. создают оптимальные условия для работы хирурга. Края раны разводят крючками Фарабефа, а в зоне выраженного мышечного массива (ягодичная область, область тазобедренного сустава, бедро) менее травматично использование острых крючков, которые реже соскальзывают и меньше травмируют ткани.
Приподнятый анатомическими пинцетами (зажимами Бильрота) листок брюшины надсекают брюшком скальпеля и рассекают ножницами под контролем пальцев, введенных в брюшную полость, у детей раннего возраста и новорожденных — скальпелем под контролем зонда Кохера или сомкнутых бранш анатомического пинцета. Края брюшинного листка захватывают изогнутыми зажимами Бильрота.
Надкостницу рассекают скальпелем и отслаивают от кости вначале прямым распатором, затем изогнутым (особенно при препаровке трубчатых костей). Края надкостницы прошивают кетгутом (временные держалки), что облегчает разведение краев раны, а в последующем их сшивание.
Остеотомии, сегментарные и краевые резекции кости выполняют с помощью различной формы долот, проволочных пил, электропил, кусачек (техническая сторона описана в специальной части). В зависимости от оперативного вмешательства для остеосинтеза костей в детской практике применяется различный материал: кетгут, шелк, капрон, спицы Киршнера, металлические и костные штифты. Выполняя операции на костях у детей, необходимо щадить хрящевые зоны эпифизарного роста, так как повреждение последних ведет к замедлению, а чрезмерное раздражение инородными телами — иногда к ускорению роста конечности в длину.
Детский хирург чаще и с большей надежностью должен применять нежный «инструмент» — пальцы, ибо регулировать силу давления и воздействия на ткани даже самого тонкого зажима часто невозможно. Препаровку тканей следует проводить осторожными целенаправленными движениями, исключающими возможность выхода из обозначенного анатомического слоя. У детей чаще применяется острая препаровка, реже — тупая. При очень тонких тканях (например, при отделении грыжевого мешка от элементов семенного канатика) и грубых рубцах гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина облегчает выполнение оперативного вмешательства.
Рану зашивают послойно без натяжения, которое может ухудшить кровоснабжение ее краев и привести к их расхождению. Лучше применять атравматические иглы. Швы, как правило, накладываются нечасто, за исключением швов ран лица. При обширных послеоперационных ранах нередко применяется дренирование их тонкими резиновыми полосками.
Кожные края раны должны соприкасаться очень ровно, при завязывании шва один край кожи не должен выступать над другим. Малозаметный послеоперационный рубец достигается в том случае, если перед наложением кожного шва подкожная жировая клетчатка адаптирована тонкими кетгутовыми швами. Для наложения швов на кожу используют трехгранные с изгибом режущие иглы. Вкол иглы должен быть перпендикулярным поверхности кожи, кисть хирурга с иглодержателем следует в направлении поворота движения иглы строго на одном расстоянии по глубине и от края раны.
Швы бывают нескольких видов: чаще узловой, крайне редко — непрерывный.
Узлы
Рис. 1. Узлы.
а — хирургический; б — простой (женский); в — морской.

Виды непрерывных швов
Рис. 2. Наложение шва для предотвращения заворота краев раны. а, б — этапы наложения шва.
Рис. 3. Этапы наложения ординарного (а, б) и двойного (в, г) швов при помощи инструмента.
Рис. 4. Виды непрерывных швов.
а — простой непрерывный; б — шов Мультановского; в — матрацный; г — внутрикожный.

Узловой (узловатый) шов состоит из отдельных стежков. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити, а простой — путем однократного перекрещивания (рис. 1). Для лучшей адаптации кожных краев раны иногда пользуются специальным швом (рис. 2). Для ускорения оперативного вмешательства и в случае применения тонкого шовного материала (при операциях на лице, сосудах, при синдактилиях и др.) используют инструментальный шов (рис. 3). Непрерывные швы (рис. 4) в детской хирургической практике применяются очень редко.
Линия швов защищается клеольно-марлевой наклейкой. Иногда послеоперационные швы обрабатывают пастой Черняка, жидкостью Новикова, которые, быстро высыхая, покрывают рану герметичной пленкой, достаточно надежно защищая швы и не мешая повседневному наблюдению за состоянием ее краев.
Для выполнения оперативного вмешательства у детей необходимо наличие соответствующего инструментария. Рабочая часть инструментов должна быть миниатюрной, а ручка инструмента должна соответствовать руке хирурга. Этим требованиям отвечает инструментарий, применяемый в офтальмологии, нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, детский хирургический набор.



 
« Общая онкология   Опухоли и кисты грудной полости у детей »