Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Топография бокового треугольника - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Границы треугольника определены спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу — ключицей и сзади — передним краем трапециевидной мышцы. Кожа, покрывающая треугольник, тонкая, подвижная у детей старшего возраста и довольно плотная у новорожденных. Подкожная жировая клетчатка у детей младшего возраста хорошо развита и может достигать толщины 2—4 мм, образуя ряд кожных складок.
Поверхностная фасция тонкая. Она покрывает второй слой рыхлой клетчатки, в толще которой проходят сосуды и нервы. На уровне средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-под ее заднего края выходят кожные нервы шейного сплетения: пп. occipitalis minor, auricularis magnus, transversus colli, supracla- vicularis. Малый затылочный нерв направляется к коже затылочной области, большой ушной нерв — к коже ушной раковины и наружного слухового прохода, поперечный нерв шеи — к коже переднего отдела шеи, надключичные нервы — к коже нижнего отдела шеи и дельтовидной области.
Под клетчаткой располагается довольно плотный листок второй фасции шеи, который покрывает всю поверхность бокового треугольника и образует фасциальное ложе сзади — для трапециевидной мышцы, спереди — для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а внизу прикрепляется к передней поверхности ключицы. Под второй фасцией находится третье клетчаточное пространство. На этом уровне в передненижнем углу бокового треугольника проходит косо снизу вверх, сзади наперед нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Оно разделяет боковой треугольник шеи на два: лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный.
Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclavicularis) соответствует надключичной ямке (fossa supraclavicularis) шеи. Его границами являются: спереди — задний край нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу — ключица, сзади — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника поверхностная фасция покрывает широкую подкожную мышцу (m. platysma), под которой проходят и веерообразно распределяются надключичные нервы. Здесь же вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы спускается вниз ствол наружной яремной вены в сопровождении ряда небольших лимфатических узлов. На всем протяжении адвентиция вены плотно спаяна с фасцией и потому выделяется с трудом, а при ранениях просвет вены широко зияет. В нижнем углу треугольника вена прободает вторую и третью фасции, проходит в предлестничное пространство, где впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Под второй фасцией шеи, которая прикрепляется к наружной поверхности ключицы, лежит слой рыхлой клетчатки, покрывающий нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Между нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и ключицей натянут плотный листок третьей фасции, под которым проходит сосудисто-нервный пучок шеи. В его состав входят подключичная вена, подключичная артерия, плечевое сплетение.
Подключичная вена (v. subclavia) представлена крупным стволом, поднимающимся от подмышечной впадины к верхней апертуре грудной клетки. У новорожденных диаметр вены колеблется от 3 до 5 мм, у детей до 5 лет — от 3 до 7 мм, старше 5 лет — от 6 до 11 мм. Перегибаясь через верхнюю поверхность I ребра, подключичная вена проходит трансверсально в нижней части лопаточно-ключичного треугольника, располагаясь в предлестничной щели (spatium antescalenum), которая ограничена сзади передней лестничной мышцей, спереди — ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Подключичная вена прикрыта спереди ключицей и только у детей раннего возраста может незначительно выступать над ключицей. У детей первых пяти лет жизни подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте точка проекции вены смещается медиально и находится на границе средней и внутренней трети ключицы.
У наружного края сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной, образуя венозный угол. У новорожденных венозный угол может лежать на 3 мм кнаружи от этой мышцы. В области венозного угла впадают: слева — грудной проток (ductus thoracicus), справа — короткий правый лимфатической проток (ductus lymphaticus dexter). Форма, место и уровень впадения их в венозный угол широко варьируют.
В предлестничной щели тонкостенная подключичная вена плотно прилежит к I ребру и ключице непосредственно сзади от реберно-подключичной связки (lig. costoclavicularis). Здесь адвентиции вены прочно сращена со связкой и надкостницей прилежащих костей, поэтому при ранениях вены ее стенки не спадаются, и возникает опасность воздушной эмболии. Конечный отрезок подключичной вены у венозного угла лежит непосредственно на куполе плевры, прикрывая его спереди. У новорожденных купол плевры выстоит на 0,5 см выше грудинного конца I ребра, а у 5-летних детей — на 2—3 см, причем справа купол плевры располагается несколько выше, чем слева.
Подключичную вену на всем протяжении сопровождает рыхлая клетчатка, которая особенно хорошо развита у детей. В области лопаточно-ключичного треугольника она может достигать толщины 5 мм и заходить за ключицу на глубину до 1 см.
В наружном отделе лопаточно-ключичного треугольника подключичная вена прилежит к подключичной артерии, покрывая ее своим верхним краем снизу и спереди, иногда на половину диаметра. В медиальном отделе треугольника подключичная вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Здесь артерия удалена от вены у новорожденных на расстояние 3 мм, у детей до 5 лет — на 7 мм, старше 5 лет — на 12 мм. Тут же позади подключичной вены под слоем рыхлой клетчатки проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Сформированный за счет III, IV, V шейных нервов он располагается на передней поверхности передней лестничной мышцы, пересекая ее в направлении сверху вниз, снаружи внутрь.
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrape- zioideum) ограничен: сзади — трапециевидной мышцей, снизу — брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди — грудиноключично-сосцевидной мышцей. Дно треугольника составляют (в порядке расположения — сверху вниз) ременная мышца головы, мышца, поднимающая лопатку, задняя, средняя, передняя лестничные мышцы.
В пределах этого треугольника отсутствуют третья и четвертая фасции шеи. Пятая фасция покрывает мышцы дна треугольника. Спускаясь вниз к ключице и I ребру, она образует перегородку, отделяющую надключичную ямку от подключичной. Между второй и пятой фасциями шеи лежит слой рыхлой клетчатки, в толще которой проходит добавочный нерв (n. accessorius), иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Нерв выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе верхней и средней ее трети, проходит сверху вниз, спереди назад к трапециевидной мышце, располагаясь на наружной поверхности мышцы, поднимающей лопатку параллельно ходу ее волокон.
На дне треугольника между передней и средней лестничными мышцами располагается межлестничная щель (spatium interscalenum), через которую в сопровождении рыхлой клетчатки выходят на дно треугольника подключичная артерия (a. subclavia) и плечевое сплетение (plexus brachialis).
Подключичная артерия — крупный ствол диаметром 7—12 мм, проходит дугообразно из грудной полости через верхнюю апертуру грудной клетки к подмышечной впадине. Ствол артерии принято делить на три отдела: первый — внутригрудной, который имеет восходящее направление и лежит в пределах лестничнопозвоночного треугольника; второй — огибает верхнюю поверхность I ребра и лежит в межлестничной щели; третий — начинается от выхода из межлестничной щели в боковой треугольник шеи и продолжается до перехода в подмышечную артерию.
В межлестничной щели подключичная артерия лежит несколько ниже и кпереди от плечевого сплетения, отделенная от него поперечной плевральной связкой, натянутой между VI и VII шейными позвонками и куполом плевры. В межлестничной щели от подключичной артерии отходит почти постоянно (85% случаев), реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) диаметром 2—4 мм, длиной до 1 см, который делится на две ветви: глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) и самую верхнюю межреберную артерию (a. intercostalis suprema), которые кровоснабжают мышцы задней поверхности шеи, спинной мозг, а также два верхних межреберных промежутка.

Изредка от этого отдела подключичной артерии может отходить и щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis).
По выходе из межлестничной щели лежит третий отдел подключичной артерии. Он располагается наиболее поверхностно и поэтому более доступен для перевязки. Линия проекции артерии проходит от угла, образованного ключицей и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, к середине ключицы. Кнаружи и сверху, частично сзади артерии проходят стволы плечевого сплетения, а спереди и снизу артерия прикрыта подключичной веной. От третьего отдела подключичной артерии почти всегда отходит ветвь — поперечная артерия шеи (a. transversa colli). Направляясь дорсально к лопатке, она может проходить над плечевым сплетением между его стволами или под сплетением. Конечные ветви артерии кровоснабжают ромбовидную и трапециевидную мышцы.
В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника проходят также поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis), надлопаточная артерия (a. suprascapularis), ветви шитошейного ствола, отходящего (96%) от первого отдела подключичной артерии.
Поверхностная шейная артерия пересекает лопаточно-трапециевидный треугольник в поперечном направлении, располагаясь над плечевым сплетением. Она подходит к краю трапециевидной мышцы, где отдает ветви, а также к коже и подкожной клетчатке боковой и задней поверхности шеи.
Надлопаточная артерия в сопровождении одноименной вены проходит позади верхнего края ключицы, направляясь к углу между акромиальным отростком лопатки и дистальным концом ключицы, проходит через клетчатку, покрывающую плечевое сплетение, и, присоединяясь к нижнему брюшку лопаточно-подъязычной мышцы, достигает вырезки лопатки, через которую проникает в ее надостную ямку. Далее, обогнув основание акромиального отростка, эта артерия проходит в подостную ямку, где образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку (лопаточный артериальный круг).
Плечевое сплетение (plexus brachialis), образованное передними ветвями четырех нижних шейных нервов и большей частью первого грудного нерва, проходит через межлестничную щель, располагаясь сзади и сверху от подключичной артерии. В надключичной ямке от сплетения отходят короткие ветви, которые в основном иннервируют мышцы плечевого пояса: n. suprascapularis — надостную и подостную мышцы, nn. subscapulares — подлопаточную и большую круглую мышцы, n. axillaris — дельтовидную и малую круглую мышцы, n. subclavius — одноименную мышцу, n. thoracicus longus — переднюю зубчатую мышцу, n. thoracodorsalis — широкую мышцу спины, nn. pectorales medialis et lateralis — большую и малую грудные мышцы, n. dorsalis scapulae — подниматель лопатки и ромбовидную мышцу. Кроме того, короткие ветви плечевого сплетения иннервируют кожу дельтовидной области и заднелатеральной области плеча, сумку плечевого сустава.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »