Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Операции плечевой кости - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НАДЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания. Нарушение кровообращения и угроза возникновения ишемической контрактуры в поврежденной конечности на почве разрыва плечевой артерии или сдавления ее между отломками; после дву-, трехкратных безуспешных попыток закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимых (смещение кнутри, внутренняя ротация фрагмента).
Положение больного. На спине; руку отводят кнаружи под углом 90°, сгибают в локтевом суставе до угла 100—125°, пронируют и укладывают на приставку к операционному столу.
Техника операции. Оперативное вмешательство производят под жгутом, который накладывают на плечо (граница верхней и средней трети плеча). Задний доступ по Кемпбеллу (рис. 45). Разрез кожи проводят по задней поверхности локтевого сустава, нижней трети плеча и верхней трети предплечья длиной 12 см, в центре которого находится проекция локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию плеча и предплечья. Из апоневроза трехглавой мышцы плеча выкраивают лоскут, основание которого обращено к локтевому отростку. Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны и обнаруживают место повреждения. Кровь и кровяные сгустки удаляют. При ревизии области повреждения обращают внимание на интерпозицию мягких тканей между отломками (обрывки надкостницы, связочно-капсульного аппарата локтевого сустава и др.), состояние сосудисто-нервного пучка (сдавление гематомой, смещенным центральным костным отломком), состояние связочно-капсульного аппарата локтевого сустава и положение костных фрагментов. После устранения выявленных повреждений производят репозицию костных отломков с обязательной фиксацией двумя перекрещенными спицами Киршнера. Спицы проводят при помощи дрели или тисочек через медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости под углом 45° к основной оси конечности до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости. Проводят контроль стабильности остеосинтеза: при пассивных движениях в локтевом суставе (сгибание и разгибание) дистальный фрагмент не смещается. Кусачками Листона скусывают спицы на уровне кожи и выстоящие концы их погружают в подкожную жировую клетчатку. Снимают жгут. Гемостаз. При повреждении капсулы сустава последнюю ушивают кетгутом ξ)№ 3/0). На выкроенный лоскут из апоневроза трехглавой мышцы накладывают кетгутовые швы, рану ушивают наглухо. Накладывают асептическую наклейку.


Рис. 45. Задний доступ к дистальному метафизу плечевой кости по Кемпбеллу. а — проекция кожного разреза; б — выделение метафиза плечевой кости; в — ушивание раны.
j

Рис. 46. Металлоостеосинтез спицами Киршнера после репозиции перелома головчатого возвышения плечевой кости.

Руку фиксируют глубокой гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до внутреннего края противоположной лопатки.
Для открытой репозиции над- и чрезмыщелкового переломов плечевой кости может быть использован задний доступ к дистальному метаэпифизу плечевой кости через локтевой отросток по Альглаву (см. Доступы к локтевому суставу) или наружный доступ.
Осложнения. Ранение нервов при «остром» доступе к области повреждения, ранение плечевой артерии, вторичное ротационное смещение дистального фрагмента при остеосинтезе одной спицей Киршнера.

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания. Неудачная однократная попытка закрытой репозиции при переломе головчатого возвышения плечевой кости со смещением и ротацией костного отломка, смещение и ротация костного отломка более чем на 60°; застарелые переломы головчатого возвышения плечевой кости (после 7—10-го дня) с недопустимым смещением костных отломков (более 1/4 поперечника кости с ротацией костного фрагмента).
Положение больного. На спине; руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, отводят кнаружи, ротируют кнутри и укладывают на приставку к операционному столу.
Техника операции. Операцию выполняют под жгутом в верхней трети плеча. Проводят полуовальный разрез кожи по Кохеру длиной 7—8 см по наружной поверхности локтевого сустава проксимально, отступя на 3—4 см от латерального надмыщелка. Подкожную жировую клетчатку и фасцию рассекают соответственно разрезу кожи. Мышцы тупо разъединяют (лучевой нерв!). Капсула сустава повреждена. Из полости сустава удаляют кровь и кровяные сгустки. При помощи леватора производят деротацию костного фрагмента и репозицию, причем добиваются хорошего сопоставления отломков. Производят металлоостеосинтез одной или двумя перекрещенными спицами Киршнера (рис. 46). Положение отломков и стабильность остеосинтеза контролируют: пассивные движения в локтевом суставе не должны привести к смещению головчатого возвышения. Жгут снимают. Гемостаз. Капсулу сустава зашивают кетгутом (№ 1), мышцы — двумя-тремя направляющими кетгутовыми швами. Послойные кетгутовые швы накладывают на фасцию плеча, подкожную жировую клетчатку и кожу.
Спицы Киршнера скусывают кусачками Листона на уровне кожи и погружают под нее. Накладывают асептическую наклейку. Руку фиксируют гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении от головок пястных костей и до верхней трети плеча.
Осложнения. Повреждение лучевого нерва, вторичное смещение костного фрагмента при нестабильном остеосинтезе, когда для этой цели используется кетгут, шелк или другой шовный материал.

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЛОКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания. Значительное смещение блока плечевой кости с ротацией от 90° до 180°, открытые переломы с повреждением параартикулярных тканей и связочно-капсульного аппарата.
Положение больного. На спине; руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, отводят от туловища кнаружи и ротируют до 90°, укладывают на приставку к операционному столу.
Техника операции. Операцию выполняют под жгутом, который накладывают в верхней трети плеча. Проводят полуовальный разрез кожи по внутренней поверхности локтевого сустава длиной 7—8 см, отступя проксимально от медиального надмыщелка на 3—4 см. Рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию. Мышцы тупо разъединяют (локтевой нерв!). Капсула сустава повреждена. Из полости сустава удаляют кровь и сгустки.
В борозде за внутренним надмыщелком выделяют локтевой нерв и крючком Фарабефа отводят кзади. В периневрий вводят 1,5—2 мл 0,5% раствора новокаина. Передний край операционной раны отводят кпереди другим крючком. Интерпонированные обрывки мягких тканей удаляют, производят точное сопоставление костных отломков и металлоостеосинтез одной или двумя перекрещенными спицами Киршнера. Одну спицу дрелью или тисочками проводят перпендикулярно к плоскости излома через внутренний надмыщелок до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости. В случае, если отмечается смещение костного фрагмента по спице или ротация его, вводят вторую спицу над верхним краем надмыщелка под углом примерно 45° к плоскости перелома. Спицы Киршнера скусывают кусачками Листона, отступя от края медиального надмыщелка 0,5 см. После остеосинтеза проверяют объем движений в локтевом суставе, который должен быть полным, и стабильность остеосинтеза. Жгут снимают. Гемостаз.
На капсулу сустава накладывают редкие швы кетгутом (№ 1). Поврежденные сухожилия и рассеченную фасцию сшивают капроном (№ 0—1). Операцию заканчивают глухим швом кожной раны, накладывают асептическую повязку и руку фиксируют в глубокой задней гипсовой лонгете от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении.
Осложнения. Ранение локтевого нерва; вторичное смещение костного фрагмента при остеосинтезе шовным материалом или одной спицей, когда не достигается стабильного положения отломков.

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ОТРЫВЕ МЕДИАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания. Застарелый отрыв медиального надмыщелка плечевой кости (более 7 дней) со смещением и интерпозицией костного фрагмента в плечелоктевом соединении; неудачная попытка консервативного вправления внутреннего надмыщелка, если оставшееся смещение книзу и кнутри превышает 0,5 см и остается ротация более чем на 25°.
Примечание. При ущемлении медиального надмыщелка в полости сустава в «свежих» случаях (первая неделя после травмы) извлекают костный фрагмент методом вправления вывиха и репозиции по Андрианову или методом извлечения ущемленного надмыщелка однозубым крючком по Дамье с последующей репозицией.
Положение больного. На спине; руку помещают на приставку в положении отведения и наружной ротации.
Техника операции. Накладывают ленточный жгут на верхнюю треть плеча. Разрез начинают, отступя кверху от внутреннего надмыщелка плечевой кости на 3—4 см, и по направлению книзу полуовалом длиной 6—7 см рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Фасция, как правило, повреждена. Гематому и сгустки крови удаляют отсосом. Края раны разводят крючками Фарабефа. При отрыве медиального надмыщелка плечевой кости без внедрения в полость локтевого сустава последний вместе с прикрепляющимися к нему связками сухожилий сгибателей предплечья прилежат к ране. При помощи однозубого крючка (рис. 47, а), подведенного под сухожильное растяжение, внутренний надмыщелок подтягивают к «материнскому ложу» и производят репозицию. Остеосинтез осуществляют спицей Киршнера, проведенной через медиальный надмыщелок перпендикулярно к плоскости перелома. Спицу вводят на 1/3 поперечника дистального мыщелка плечевой кости, а выступающий конец загибают кверху под углом 25—45° (рис. 47, б). Остеосинтез может быть осуществлен металлической иглой с ограничителем по Г. А. Баирову (рис. 47, г) или надмыщелок может быть трансоссально фиксирован шелковой нитью (рис. 47, в). Спицу Киршнера скусывают кусачками Листона, отступя от края надмыщелка на 0,5 см. Обрывки надкостницы фиксируют кетгутом (№ 2/0) и оперативное вмешательство заканчивают послойным швом раны. На кожу накладывают кетгутовые швы и асептическую наклейку. Руку фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении от головок метакарпальных костей до верхней трети плеча.
При отрыве медиального надмыщелка плечевой кости с интерпозицией в локтевом суставе его вместе с мягкими тканями извлекают леватором из полости сустава. Руку разгибают в локтевом суставе и усиливают вальгусное отклонение оси предплечья, после чего хорошо раскрывается суставная щель и возможен визуальный контроль. При полностью устраненной интерпозиции пассивные движения в локтевом суставе становятся возможными в полном объеме. Капсулу сустава ушивают редкими узловыми швами кетгутом. Операцию заканчивают репозицией и остеосинтезом по описанной выше методике.
При застарелых отрывах медиального надмыщелка плечевой кости спустя 2 нед и более после травмы из-за рубцовых изменений поврежденного связочно-капсульного аппарата и ретракции мышц не удается произвести сопоставление отломков. В подобных случаях смещенный медиальный надмыщелок удаляют, а сухожильное растяжение мышц предплечья фиксируют к месту отрыва костного фрагмента.
Осложнения. Повреждение локтевого нерва, опасность чего возрастает при грубых рубцовых изменениях в локтевом суставе.

Рис. 47. Фиксация медиального надмыщелка плечевой кости.
а — однозубым крючком за сухожильное растяжение в процессе репозиции; б — металлоостеосинтез репонированного медиального надмыщелка плечевой кости спицей Киршнера; в — по Баирову; г — при помощи чрескостного шелкового шва.

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ И ЭПИФИЗЕОЛИЗЕ (ОСТЕОЭПИФИЗЕОЛИЗЕ) ГОЛОВКИ

Показания. Полный отрыв головки лучевой кости со смещением в полость сустава: перелом шейки лучевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз) со смещением головки на полный поперечник кости и ротацией ее на 70° и более.
Положение больного. На спине; руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°, отводят кнаружи, ротируют кнутри и укладывают на приставку к операционному столу.

Рис. 48. Остеосинтез при переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе головки со смещением.
а — расчет точки введения спицы для трансартикулярного и трансэпифизарного остеосинтеза; б — спица Киршнера проведена трансэпифизарно через головчатое возвышение плечевой кости, головку лучевой кости и локтевой сустав.
Техника операции. Полуовальным разрезом длиной 7—9 см по наружной поверхности локтевого сустава, отступя от латерального надмыщелка кверху на 2—3 см, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию в продольном направлении. В нижнем углу раны разъединяют и отводят m. anconeus к локтевой кости и кверху, а m. extensor carpi ulnaris — к лучевой кости и книзу. Суставную сумку рассекают продольно. Удаляют кровь и сгустки. При типичном смещении головки лучевой кости — кнаружи и под углом — репозицию выполняют следующим образом: большим пальцем одной руки осуществляют давление на головку лучевой кости снизу вверх и снаружи кнутри, в то время как другой рукой производят супинационно-пронационные движения поврежденного предплечья. После репозиции предплечье, согнутое в локтевом суставе до прямого угла, пронируют, что хорошо удерживает головку лучевой кости во вправленном положении без дополнительного внутреннего остеосинтеза.
При полном отрыве и смещении головки лучевой кости в полость сустава или в параартикулярные ткани производят сопоставление отломков и трансартикулярный и трансэпифизарный остеосинтез спицей Киршнера.
Операцию выполняют следующим образом: руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла, предплечье максимально пронируют. Хирург удерживает в ране головку лучевой кости во вправленном положении. Ассистент с помощью дрели или тисочков проводит спицу чрескожно с задней поверхности локтевого сустава. Направление проведения спицы выбирают следующим образом: проводят прямую линию, соединяющую два надмыщелка плечевой кости, и делят на 4 равные отрезка. Граница между третьим и четвертым отрезками с наружной стороны будет местом вкола спицы (рис. 48, а). Спицу проводят через центр эпифиза головчатого возвышения, локтевой сустав, головку лучевой кости и вводят в костномозговой канал на глубину до 10 см (рис. 48, б). На капсулу сустава накладывают редкие швы кетгутом (№ 1). Снимают жгут. Кровоточащие сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют кетгутом (№ 3/0). Рану послойно ушивают кетгутом наглухо. Руку фиксируют в задней гипсовой лонгете от головок пястных костей до верхней трети плеча при пронированном предплечье.
Осложнения. Парез лучевого нерва, который может возникнуть в процессе репозиции при давлении на область шейки лучевой кости.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »