Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Показания. Перелом в области проксимального метафиза локтевой кости, отрыв локтевого отростка и эпифизеолиз со смещением костного фрагмента более чем на 0,5 см, если закрытая репозиция оказалась безуспешной; сочетанные переломы проксимального конца локтевой кости и шейки лучевой кости со значительным смещением головки и локтевого отростка.

Рис. 49. Операция восстановления кольцевидной связки (а) и металлоостеосинтез (б) при застарелых повреждениях Монтеджа.
Положение больного. На спине; руку сгибают в локтевом суставе и укладывают на грудь больного.
Техника операции. По задней поверхности локтевого сустава производят лоскутный разрез длиной 7—8 см, выпуклой частью обращенный в проксимальную сторону. Поперечная часть разреза проходит над локтевым отростком, отступя на 1 см. Оба вертикальных разреза с плеча переходят на заднюю поверхность предплечья: с наружной стороны — у заднего края основания головки лучевой кости, с внутренней — до внутреннего края локтевой кости на уровне проксимального метафиза (рис. 49).

Кожный лоскут с подкожной жировой клетчаткой, обрывками надкостницы и фасции отслаивают книзу, обнажают место перелома и выделяют отломки локтевой кости.
Операция остеосинтеза локтевого отростка может выполняться через продольный разрез длиной 7—8 см, который начинают на 2 см выше верхушки локтевого отростка и проводят вдоль гребешка локтевой кости.
Через дистальный отломок локтевой кости, отступя на 0,5— 0,8 см от плоскости перелома, шилом проделывают канал, через который проводят металлическую проволоку из нержавеющей стали или двойную шелковую нить (№ 5). Слегка изогнутой иглой другой конец нитки или проволоки проводят с противоположной стороны через локтевой отросток вблизи места прикрепления сухожильного растяжения трехглавой мышцы. Отломки сопоставляют и металлическую проволоку закрепляют скручиванием (двойную шелковую нить завязывают по типу П-образного шва). Поврежденные боковые связки ушивают капроном (№ 1). Послеоперационную рану послойно зашивают наглухо кетгутом. Накладывают асептическую наклейку. Верхнюю конечность фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в локтевом суставе под углом 120—130°.
Осложнения. Повреждение локтевого или лучевого нерва.

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МОНТЕДЖА И БРЕХТА

Показания. Неудача попытки закрытого вправления головки лучевой кости при повреждении Монтеджа (перелом диафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости) и повреждении Брехта (перелом в области проксимального метафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости), что чаще всего связано с разрывом кольцевидной связки и ущемлением ее элементов под шейкой лучевой кости или же интерпозицией тканей между отломками локтевой кости. Открытая репозиция показана также при застарелых повреждениях Монтеджа (с 10—14-го дня с момента травмы) и при обширных повреждениях мягких тканей.
Положение больного. На спине; руку отводят в сторону до прямого угла, пронируют, сгибают в локтевом суставе под углом примерно 120—150° и укладывают на приставку к операционному столу.
Техника операции. Накладывают жгут в верхней трети плеча. Оперативное вмешательство производят из одного или двух доступов.
1. При операции из одного доступа разрез начинают от наружного края сухожильного растяжения трехглавой мышцы, отступя кверху от наружного надмыщелка плечевой кости на 2 см, и ведут через область локтевого сустава до гребешка локтевой кости на 1—2 см ниже места перелома диафиза этой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию предплечья, а над областью перелома локтевой кости и надкостницу.  M. аrсоneus и m. extensor carpi ulnaris, а под ними и мышечные волокна супинатора частично поднадкостнично отделяют от места их прикрепления к локтевой кости и тупыми крючками отводят в стороны. После этого открывается доступ к головке и шейке лучевой кости и удается осмотреть кольцевидную связку.
При частичном разрыве кольцевидной связки с вывихом головки лучевой кости с помощью леватора производят вправление вывиха головки лучевой кости под остатки кольцевидной связки, затем накладывают П-образные шелковые или капроновые швы (№ 1) на оба конца поврежденной части связки, восстанавливая ее целость. При полном разрыве кольцевидной связки выделяют оба ее поврежденных конца и после вправления вывиха головки лучевой кости накладывают П-образные швы.
В случае, если кольцевидную связку не удается восстановить из-за ее значительного повреждения, а также в застарелых случаях производят пластику, которую выполняют или местными тканями с использованием глубокой фасции предплечья или из широкой фасции бедра.
В первом случае выкраивают полоску фасции предплечья длиной 10 см и шириной 1 см. Проксимальный конец остается фиксированным к локтевому отростку. После вправления головки лучевой кости фасциальную полоску проводят вокруг шейки лучевой кости и фиксируют к локтевой кости шелковой нитью (№ 4), создавая, таким образом, кольцевидную связку. Во втором случае с наружной поверхности в средней трети бедра выкраивают лоскут из широкой фасции бедра длиной 10—12 см и шириной 1—1,5           см. В проксимальной части локтевой кости, на уровне шейки лучевой кости, сверлом создают канал, через который проводят полоску фасции. Последнюю обводят вокруг шейки лучевой кости и фиксируют шелковой или капроновой нитью № 1—2 к другому концу созданной циркулярной связки и к локтевой кости.
После вправления вывиха и восстановления кольцевидной связки приступают к остеосинтезу локтевой кости. Ретроградным путем в костномозговой канал локтевой кости вводят стержень Богданова, который выводят тупым концом наружу в области локтевого отростка. Костные отломки сопоставляют и металлический стержень вводят в дистальный фрагмент. Восстанавливают целость поврежденной надкостницы локтевой кости. Жгут снимают. Гемостаз. Рану послойно ушивают наглухо кетгутом. Накладывают асептическую наклейку. Руку фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой при согнутом под углом 70—80° локтевом суставе и в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья.
2. Если оперативное вмешательство выполняется из двух доступов, то вначале делают полуовальный разрез кожи длиной 8—10 см по наружной поверхности локтевого сустава, отступя кверху от латерального надмыщелка на 1—2 см, и заканчивают в проекции гребешка локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. В нижнем углу раны разъединяют и отводят m. anconeus к локтевой кости и кверху, a m. extensor carpi ulnaris — к лучевой кости и книзу. Капсулу сустава рассекают в продольном направлении. Второй разрез длиной 4—5 см делают над областью перелома по гребешку локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию предплечья и плеча. После репозиции и металлоостеосинтеза рану ушивают.
Особенностью оперативного лечения неправильно сросшегося перелома локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости является обязательная пластика кольцевидной связки и остеоклазия или остеотомия локтевой кости с последующей репозицией и интрамедуллярным остеосинтезом стержнем Богданова, так как обычно девиация локтевой кости в радиальную сторону препятствует вправлению головки лучевой кости. В процессе оперативного вмешательства в застарелых случаях при вправлении головки лучевой кости возникают технические трудности для удержания головки лучевой кости во вправленном положении, которые связаны с рубцовыми изменениями в области повреждения кольцевидной связки и связочно-капсульного аппарата. После иссечения рубцов, вправления головки лучевой кости и пластики кольцевидной связки рекомендуется трансартикулярная и трансэпифизарная фиксация спицей Киршнера.
Особенностью оперативного вмешательства при повреждении Брехта — высокого перелома локтевой кости (в области проксимального метафиза) в сочетании с вывихом головки лучевой кости — состоит в том, что операция выполняется только из одного доступа. Разрез начинают от наружного края сухожильного растяжения трехглавой мышцы, отступя кверху от латерального надмыщелка плечевой кости на 2 см, и ведут через область локтевого сустава до гребешка локтевой кости на 5—7 см книзу от локтевого отростка. Репозиция метафизарного перелома состоит в устранении углового смещения без внутренней фиксации. Руку фиксируют в гипсовой лонгете в положении сгибания под углом 50—60° в локтевом суставе и супинации предплечья.
Осложнения. Рецидив вывиха головки лучевой кости, который возможен при фиксации руки в гипсовой лонгете в положении разгибания, при нарушении техники восстановления кольцевидной связки и ранней нагрузке (раньше 5 нед); вторичное смещение локтевой кости возможно при отсутствии надежного интрамедуллярного металлоостеосинтеза.



 
« Общая онкология   Опухоли и кисты грудной полости у детей »