Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Доступы к тазобедренному суставу - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Разрезы переднего доступа

Показания. Оперативное вмешательство на передней поверхности шейки бедренной кости (в частности, некрэктомия при туберкулезном остите передней поверхности привертельной зоны шейки бедренной кости, остеобластокластома, абсцесс Броди и т. д.).
Положение больного. На спине.
Техника операции. Разрез по Шеде — Люку. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию на уровне передненижней ости подвздошной кости кнаружи от паховой складки по проекции медиального края портняжной мышцы. Тазобедренный сустав открывается после разведения мышц: кнаружи отводят портняжную и прямую мышцы бедра, кнутри — подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв (рис. 71, а).
Разрез по Гютеру. Начинают от передненижней ости подвздошной кости книзу по проекции тазобедренного сустава. Кожу, подкожную клетчатку, фасцию рассекают вдоль наружного края портняжной мышцы. Последнюю вместе с прямой мышцей бедра отводят кнутри, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра,— кнаружи, обнажают капсулу тазобедренного сустава по передней поверхности (рис. 71, б).
Разрез по Гарибджаняну. Ногу сгибают в тазобедренном суставе в пределах 20—25°. Разрез кожи длиной 9—10 см начинают на границе наружной и средней третей, проведенной от верхней ости подвздошной кости к лобковому симфизу, дистально от паховой складки и параллельно оси бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Портняжную и прямую мышцы бедра отводят кнаружи, а тупо выделенный с наружной стороны сосудисто-нервный пучок оттягивают кнутри. Освобождают внутренний край подвздошно-поясничной мышцы. Последнюю отводят кнаружи (частично) и тупым путем производят разъединение ее волокон. При разведении краев раны обнажают суставную капсулу. Между подвздошно-поясничной мышцей и сосудистонервным пучком рассекают суставную сумку в направлении шейки бедренной кости (рис. 71, в).


Рис. 71. Разрезы переднего доступа к тазобедренному суставу. а — Шеде — Люка; б — Гютера; в — Гарибджаняна.
Осложнения. Область передней поверхности тазобедренного сустава соответствует приблизительно бедренному треугольнику, где в подкожной клетчатке проходит большая подкожная вена, впадающая в бедренную вену, а глубже возможно повреждение бедренной артерии, глубокой артерии бедра, бедренного нерва.

Разрезы передненаружного доступа

Показания. Открытое вправление врожденного вывиха головки бедренной кости. Его применяют для подхода к наружной поверхности крыла подвздошной кости и верхней части тазобедренного сустава.
Положение больного. На здоровом боку. Нога на здоровой стороне вытянута и слегка согнута в коленном суставе, на оперируемой — согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°.
Техника операции. Разрез по Смит-Петерсену начинают на границе между передней и средней третями гребня подвздошной кости; от передневерхней ости разрез загибают вниз по внутреннему краю мышцы, направляющей широкую фасцию бедра, и заканчивают на уровне большого вертела. Кожу, подкожную клетчатку и фасцию рассекают соответственно разрезу. Края фасции мобилизуют. Тупым путем разделяют мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и портняжную мышцу. Тазобедренный сустав обнажают спереди.

Перевязывают веточки латеральных артерии и вены, огибающих бедренную кость. Надкостницу рассекают от передневерхней ости подвздошной кости на 1,5—2 см. ниже гребня ее и параллельно последней. Среднюю ягодичную мышцу и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, отделяют распатором вместе с надкостницей от крыла подвздошной кости книзу и отводят вниз крючками Фарабефа. Обнажают верхненаружный край капсулы тазобедренного сустава и верхний край вертлужной впадины.
Разрез по Вредену начинают от середины гребня подвздошной кости и проводят параллельно ему до передневерхней ости. Затем разрез продолжают книзу до заднего края бедренной кости, на 5—6 см дистальнее верхушки большого вертела. Кожу, подкожную клетчатку и фасцию рассекают. По ходу разреза в верхней части рассекают начало малой ягодичной мышцы до надкостницы подвздошной кости. Переднюю часть этой мышцы отделяют тупо от других мышц по ходу передней косой части разреза. Затем весь кожно-мышечный лоскут смещают кзади и книзу, при этом обнажают капсулу тазобедренного сустава. При хорошо развитой мускулатуре для расширения доступа иногда отсекают большой вертел.
Разрез по Фруминой начинают от середины гребешка подвздошной кости до передневерхней ости и оттуда вертикально вниз с поворотом кзади до пересечения с бедренной костью тотчас же ниже большого вертела. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, которые отделяют от мышц и откидывают кзади в виде лоскута. Рану обкладывают добавочными стерильными салфетками и полотенцами. Среднюю и малую ягодичные мышцы отделяют вместе с надкостницей и сдвигают кзади, обнажая суставную капсулу над вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. К вертлужной впадине рекомендуется подходить спереди. Мышцы, прикрепляющиеся к передним остям подвздошной кости, полностью отделяют скальпелем или распатором (потом эти мышцы снова подшивают толстым кетгутом на свое место).

Разрезы наружного доступа

Показания. Операция вправления врожденного и патологического вывихов головки бедренной кости.
Разрез по Олье — Мерфи — Лексеру начинают от передневерхней ости подвздошной кости и продолжают дугообразно книзу и кзади ниже большого вертела на 2—2,5 см и закругляют кзади в сторону седалищного бугра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Края фасции частично мобилизуют. Долотом, а у детей младшего возраста — скальпелем отсекают большой вертел выше зоны эпифизарного роста. Большой вертел прошивают П-образно шелковой нитью-держалкой и отводят краниально вместе с прикрепленными к нему мышцами (средней и малой ягодичной). Поэтапно тупым и острым путем выделяют капсулу сустава с верхнебоковой стороны.


Рис. 72. Разрез наружного доступа по Олье — Мерфи — Лексеру с дополнением по Заградничеку. а, б — этапы доступа.
При необходимости произвести подвертельную деторсионную остеотомию бедренной кости (патологическая антеторсия), по предложению Заградничека, к середине выпуклости дугообразного разреза производят разрез длиной 6—8 см по оси бедра вниз. По ходу разреза рассекают широкую фасцию бедра, тупо разводят волокна латеральной широкой мышцы до надкостницы, последнюю рассекают и отделяют от кости распатором. Для лучшего доступа к кости под большим вертелом сначала пересекают поперечно поверхностные волокна латеральной широкой мышцы, перевязывают восходящую ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и затем пересекают мышцу на всю ее толщу, края ее мобилизуют и берут на кетгутовые держалки (рис. 72).

Разрезы заднего доступа

Показания. Подход к заднему краю вертлужной впадины, головке и шейке бедренной кости с целью дренирования тазобедренного сустава, артротомия.
Противопоказания. Операции вправления врожденного и патологического вывиха бедра, удаление опухолей и костных кист шейки бедра.
Положение больного. На здоровом боку. Нога на стороне поражения согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Под спину ребенка подкладывают валик или специальный упор операционного стола.
Техника операции. Разрез по Лангенбеку начинают от середины расстояния между задненижней и задневерхней остями подвздошной кости и продолжают дистально до большого вертела.


Рис. 73. Разрезы заднего доступа к тазобедренному суставу.
а — Лангенбека; б — Кохера; в ·— Войно-Ясенецкого в модификации Обера — Пайра — Левека.
Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции рассекают. Волокна большой ягодичной мышцы разводят до дистального ее края. Обнажают большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами. Среднюю ягодичную и грушевидную мышцы разделяют, среднюю и малую ягодичные смещают крючком кпереди. Для обнажения капсулы сустава отделяют от большого вертела среднюю ягодичную мышцу, рассекают поперечно грушевидную мышцу несколько кнаружи от ее начала на бедре. Капсулу сустава рассекают по задней поверхности, после чего становится доступным тазобедренный сустав (рис. 73, а).
Углообразный разрез по Кохеру. Кожу, подкожную клетчатку и фасцию рассекают от наружной поверхности основания большого вертела вверх к переднему краю его верхушки, затем углообразно вверх и кнутри по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Волокна последней разводят, обнажают большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отделяют от большого вертела. С целью лучшего обзора заднебоковой поверхности сустава нередко вместе с периостом отделяют от большого вертела грушевидную, внутреннюю и наружную запирательные и близнецовые мышцы (рис. 73, б).
С целью артротомии к суставу лучше подходить путем разъединения волокон большой ягодичной мышцы (по Войно-Ясенецкому, Пайру, Оберу, Левеку). Для подхода в глубину к суставу разводят по ходу волокон мышцы, непосредственно покрывающие сустав сзади: малую ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную, квадратную и близнецовые (рис. 73, в).
Осложнения. Возможно повреждение верхней и нижней ягодичных, внутренней срамной артерий, седалищного нерва.

Медиальный доступ

Показания. Миотомия приводящих мышц и резекция запирательного нерва.
Положение больного. На спине; оперируемую конечность отводят до прямого угла и сгибают в тазобедренном и коленном суставах.
Техника операции. Разрез по Лудлоффу начинают на 1—2 см проксимальнее линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с бугром седалищной кости, на который проецируется передний край вертлужной впадины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию в виде прямой линии по наружному краю большой приводящей мышцы. Путеводителем в глубину является бледноватое сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, которое проходит над шейкой бедренной кости и прикрепляется к малому вертелу. Основной сосуд данной области — запирательная артерия. Запирательный нерв по выходе из таза разделяется на поверхностную ветвь, расположенную между длинной и короткой приводящими мышцами, и глубокую, расположенную между большой и короткой приводящими мышцами. В этом месте их удобно пересечь при соответствующих показаниях (болезнь Литтла).
Осложнения. Повреждение запирательного нерва.

Внутритазовый доступ по Чаплину

Показания. Удаление туберкулезного или остеомиелитического очага, инородного тела после ранения области вертлужной впадины; вскрытие внутритазовой флегмоны; удаление опухоли подвздошной кости.
Положение больного. На спине.
Техника операции. Разрез проводят вдоль гребня подвздошной кости и от передневерхней ости продолжают вниз на 8— 10 см в направлении к лобковому симфизу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. От гребня подвздошной кости отсекают косую и поперечную мышцы живота, а также волокна мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Спереди от передневерхней ости отгибают долотом пластину вместе с прикреплением портняжной мышцы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, обнажая край подвздошной мышцы, которую вместе с надкостницей отделяют распатором от подвздошной кости. Подвздошную, косую и поперечную мышцы живота отводят крючками медиально, в результате широко обнажают край и дно вертлужной впадины с медиоцентральной стороны, лобковой и запирательной поверхности.
Осложнения. Возможно повреждение бедренных артерий, вены и нерва и запирательного сосудисто-нервного пучка.



 
« Общая онкология   Опухоли и кисты грудной полости у детей »