Начало >> Статьи >> Архивы >> Оперативная хирургия детского возраста

Топографическая анатомия груди - Оперативная хирургия детского возраста

Оглавление
Оперативная хирургия детского возраста
Особенности оперативных вмешательств у детей
Обеспечение доступа к сосудистому руслу
Прямой массаж сердца
Топографическая анатомия головы, лобно-теменно-затылочная область
Топографическая анатомия - височная область
Топографическая анатомия оболочки головного мозга
Топографическая анатомия - головной мозг
Топографическая анатомия лица
Топографическая анатомия области рта
Топографическая анатомия - щечная, околоушно-жевательная область
Глубокая область лица
Топографическая анатомия шеи
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Топография поднижнечелюстного треугольника
Топография сонного треугольника
Гортань, трахея
Щитовидная и околощитовидные железы
Глотка
Пищевод
Топография бокового треугольника
Операции на голове и шее
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера-Робина
Операция при рануле, резекция языка при макроглоссии
Операция при незаращении неба
Операции при передних черепно-мозговых грыжах
Операция при задних черепно-мозговых грыжах
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа
Костно-пластическая трепанация черепа
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах
Иссечение врожденных кист и свищей шеи
Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям
Операции при расширениях яремных вен
Трахеостомия
Шейная медиастинотомия, эзофаготомия
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны
Операция при добавочных шейных ребрах
Топографическая анатомия верхней конечности
Топографическая анатомия -  подмышечная область
Топографическая анатомия -  плечо
Топографическая анатомия -  Область локтевого сустава
Топографическая анатомия -  Область предплечья
Топографическая анатомия -  Область лучезапястного сустава или запястья
Топографическая анатомия -  Область кисти
Операции на верхней конечности
Доступы к плечевому суставу, кости
Пункция и пластика плечевого сустава
Экзартикуляция в плечевом суставе, ампутация плеча
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху
Доступы и пункция локтевого сустава
Операции плечевой кости
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка
Чрескожный остеосинтез
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости
Артролиз и артропластика локтевого сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация
Невролиз
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву
Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг
Оперативное разъединение пальцев, пружинящий палец
Топографическая анатомия - Ягодичная область
Топографическая анатомия - Бедро
Топографическая анатомия - Тазобедренный сустав
Топографическая анатомия - Область коленного сустава
Топографическая анатомия - Голень
Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава
Топографическая анатомия - стопа
Операции на нижней конечности
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности
Доступы к тазобедренному суставу
Пункция тазобедренного сустава
Операции на головке бедренной кости
Артродез тазобедренного сустава
Миотомия приводящих мышц бедра
Ампутация бедра
Остеотомия бедренной кости
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
Пункция и доступы к коленному суставу
Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени
Ампутация голени
Корригирующая остеотомия костей голени
Операции при дефектах большеберцовой кости
Удлинение голени по методу Илизарова
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина
Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте
Свободная кожная пластика
Несвободная пластика кожи
Топографическая анатомия груди
Топографическая анатомия - плевра
Топографическая анатомия - переднее средостение
Топографическая анатомия заднего средостения
Операции на грудной клетке и органах грудной полости
Торакопластика грудной клетки
Торакотомия
Шов раны сердца, легкого, пневмотомия, бронхотомия
Удаление легочных кист
Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия
Экстирпация и пластика бронхов
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия
Удаление опухоли и кисты средостения
Эзофагостомия
Операция устранения короткой стриктуры пищевода
Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену
Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода
Операции при грыжах собственно диафрагмы
Топографическая анатомия живота
Топографическая анатомия - брюшная полость
Топографическая анатомия печени
Топографическая анатомия - желчный пузырь
Топографическая анатомия - желудок
Топографическая анатомия - двенадцатиперстная кишка
Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка
Топографическая анатомия тонкой и толстой кишки
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости
Операции при врожденных свищах пупка
Операции при грыжах пупочного канатика
Операции при вентральных грыжах
Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже
Гастростомия по Кадеру
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту
Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия
Дуоденотомия, дуоденоеюностомия
Операции при нарушении процесса кишечного вращения
Операции на тощей и подвздошной кишках
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных
Операции на  двенадцатиперстной кишке и желудке
Энтеростомия, резекция дивертикула Меккеля
Интестинопликация клеем
Аппендэктомия
Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки
Резекция илеоцекального угла
Наложение противоестественного заднего прохода
Колостомия, колопексия
Операция Свенсона-Исакова
Операция Дюамеля-Баирова
Операция Соаве-Ленюшкина
Операции на печени
Операции на желчных протоках и пузыре
Резекции печени
Спленэктомия, оментогепато- и ренопексия, анастомоз
Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства
Топографическая анатомия почки
Топографическая анатомия - мочеточники, надпочечники
Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы
Топографическая анатомия таза и промежности
Топографическая анатомия - этажи полости малого таза
Топография органов мужского таза, мочевой пузырь
Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки
Топография мужской промежности
Топография органов женского таза
Операции на органах поясничной области, таза и промежности
Удаление опухоли почки
Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия
Операции по поводу гидронефроза
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки
Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря
Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика
Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры
Операции при левостороннем варикоцеле
Операции при гипоспадии
Удаление опухолей яичника
Операции при пороках развития аноректальной областа
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку
Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Глава V
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

У новорожденного грудная клетка имеет пирамидальную форму с суженным верхним и расширенным нижним отверстиями. Переднезадний размер грудной клетки больше поперечного. На горизонтальном распиле она по форме приближается к кругу. Эпигастральный угол тупой, его размеры нередко достигают 115°. Грудина наклонена к позвоночному столбу под острым углом, Яремная вырезка грудины находится высоко, на уровне середины I грудного позвонка. Вследствие этого верхняя апертура расположена в горизонтальной плоскости.
У новорожденного имеется 7 пар истинных, 2 пары ложных и 3 пары колеблющихся ребер. Ребро новорожденного состоит из двух частей: костной и хрящевой. Головка и бугорок ребра полностью хрящевые. Шейка ребра короткая и состоит из двух частей: костной — вентральной и хрящевой — дорсальной. Хрящ шейки соединяет между собой бугорок и головку. Реберная борозда, а также угол ребра выражены слабо. Ребра имеют горизонтальное направление, а реберные хрящи лежат в одной плоскости с грудиной. Межреберные промежутки широкие. Реберная дуга образована хрящами VII—IX ребер. Хрящ X ребра с реберной дугой не сращен. У новорожденного ребенка ребра гибкие и эластичные. Надкостница относительно толстая. Поднадкостничный слой хорошо выражен.
В передневерхней области груди в подкожной жировой клетчатке расположены молочные железы. Последние у новорожденных имеют размеры 0,5 X 1,5 см. Железа состоит из 15—20 долек, расположенных радиально вокруг соска. Выводные протоки долек открываются в области соска, предварительно расширяясь, образуя млечный синус. Во избежание повреждения протоков железы при гнойных маститах рекомендуется производить радиальные разрезы. Железы окружены капсулой, образованной за счет расщепления поверхностной фасции груди. Последняя, несколько утолщаясь кверху, фиксирует орган к ключице посредством поддерживающей связки. Многочисленные отроги, идущие от капсулы в толщу железы, способствуют при воспалении формированию отграниченных гнойных полостей. От прилежащих тканей молочная железа отделена слоем рыхлой соединительной ткани, содержащей иногда слизистую сумку.


Рис. 93. Сагиттальный распил груди через лопатку по среднеключичной линии.
1        — трапециевидная мышца; 2 — надостная мышца; 3 — лопатка; 4 — ость лопатки; 5 — подлопаточная мышца; 6 — дельтовидная мышца; 7 — подлопаточная фасция; 8 — передняя зубчатая мышца; 9 — подостная мышца; 10 — задняя подлопаточная щель; 11 —межреберный нерв; 12 — межреберные артерия и вена; 13 — косая щель; 14, 29 — париетальная плевра; 15 — широчайшая мышца спины; 16 — внутренняя межреберная мышца; 17 — легочная плевра; 18 — наружная межреберная мышца; 19 — диафрагма; 20 — реберно-диафрагмальный синус; 21 — селезенка; 22 — желудок; 23 — нижняя доля левого легкого; 24 — передненижний синус перикарда; 25 — правый желудочек; 26 — левый желудочек; 27 — перикард; 28 — внутригрудная фасция; 30 — верхняя доля левого легкого; 31—большая грудная мышца; 32 — поверхностное субпекторальное пространство; 33 — малая грудная мышца; 34 —  ребро; 35 — глубокое субпекторальное пространство; 36 — левая подключичная вена; 37 — левая подключичная артерия; 38 — плечевое сплетение; 39 — подключичная мышца; 40 — ключица; 41 — подкожная мышца.

У новорожденных околососковый кружок имеет диаметр около 1,5 см, розового цвета, слегка пигментирован. Соски нередко отсутствуют, в области их расположения находятся косые ямки. В течение первого—второго года жизни происходит формирование сосков. Заметный рост молочных желез у девочек наблюдается в возрасте от 4 до 7 лет и от 9 до 12 лет. В это время молочные ходы увеличиваются в диаметре, они начинают ветвиться, появляется большое количество боковых выпячиваний. Некоторый рост стромы и железистой ткани отмечается и у мальчиков — от 2,5 до 4 лет и от 13 до 17 лет, хотя интенсивность его невелика.
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями латеральной и внутренней грудных артерий и отчасти прободающими ветвями межреберных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Иннервируется железа надключичными и межреберными нервами. Лимфатическая жидкость оттекает в подмышечные, подлопаточные, подключичные, а также в надключичные (от верхних квадрантов) и парастернальные (расположенные по ходу внутренних грудных артерии и вены) лимфатические узлы.
Возможен отток лимфы в лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости и подмышечной ямки противоположной стороны.
Собственная фасция груди хорошо выражена, она спаяна с подлежащей большой грудной мышцей. Мускулатура груди новорожденного развита хорошо. С увеличением мышц груди и плечевого пояса происходит уплотнение и утолщение фасциальных листков, в межмышечных щелях появляется рыхлая жировая клетчатка, формируются поверхностное и глубокое субпекторальные пространства.
Вследствие брюшного дыхания у новорожденных межреберные мышцы слабые, без четкой дифференциации. С переходом на грудной тип дыхания наблюдается постепенное увеличение и утолщение межреберных мышц.
Межреберный сосудисто-нервный пучок лежит по нижнему краю ребра в тонком слое рыхлой клетчатки (рис. 93). Из-за отсутствия реберной борозды (sulcus costalis) большая часть сосудов и нервов не прикрыта нижним краем ребра, о чем необходимо помнить при выполнении пункций плевральной полости или торакотомии. Реберная борозда появляется на 4—5-м году жизни, но наиболее четкий контур она приобретает к 12—15 годам.
Внутригрудная фасция слабо выражена, околоплевральная клетчатка рыхлая, не содержит жировых включений. Приблизительно с 7-летнего возраста появляется прослойка жировой клетчатки в области купола плевры и по ходу межреберных сосудов.

ДИАФРАГМА

У новорожденного диафрагма представляет собой относительно развитую мышцу, масса которой по отношению к массе всей мускулатуры тела составляет 5,3% (у взрослых— 1,02—1,34%).

Диафрагма ребенка
Рис. 94. Диафрагма ребенка (вид со стороны брюшной полости). 1 — грудинная часть диафрагмы; 2 — правый блуждающий нерв; 3, 17 — грудино-реберный треугольник; 4 — пищевод; 5 — левый блуждающий нерв; 6 — сухожильный центр диафрагмы; 7 — верхние надпочечниковые артерии и вены; 8 — левая ножка диафрагмы; 9 — аорта; 10 — чревный ствол; 11 —правая ножка диафрагмы; 12 — аортальное отверстие; 13 — пояснично-реберный треугольник; 14 — поясничная часть диафрагмы; 15 — реберная часть диафрагмы; 16— нижняя полая вена.
По форме диафрагма напоминает трилистник, обращенный выпуклостью кверху. В строении диафрагмы у детей обращают на себя внимание иные пропорции между сухожильной и мышечной ее частями: обычно, чем старше ребенок, тем сухожильная часть диафрагмы становится больше.
Сухожильный центр представляет собой плотную пластину, состоящую из фиброзных пучков. В нем различают три лопасти: две боковых (правую и левую) и одну переднюю. В медиальном отделе правой лопасти имеется отверстие нижней полой вены (foramen v. cavae inferioris). В мышечном отделе диафрагмы различают три части: реберную, грудинную и поясничную (рис. 94).
Реберная часть диафрагмы начинается отдельными мышечными пучками от внутренней поверхности нижних 6 ребер.

Мышечные пучки направляются вверх и кнутри, переходя в сухожильное растяжение (сухожильный центр). У новорожденных реберная часть диафрагмы сравнительно невелика, грудино-реберные и пояснично-реберные треугольники шире, чем у взрослых. С ростом ребенка относительные размеры их постепенно уменьшаются.
Грудинная часть диафрагмы у новорожденных относительно широкая и занимает большую, чем у взрослых, площадь. Она чаще состоит из двух, реже из трех пучков, тогда как у взрослых их редко удается выделить.
Поясничная часть диафрагмы относительно развита, однако ножки ее еще слабо дифференцированы. Четко разграниченные три пары ножек встречаются у новорожденных приблизительно в 50% случаев. Медиальные ножки плотно охватывают пищевод, в то время как у взрослых наблюдается более свободное его положение в области пищеводного отверстия. Последнее у новорожденных чаще щелевидной формы. Размеры пищеводного отверстия у детей первого года жизни составляют 0,5—1,6 см, у детей 2—3 лет —0,6—2 см, от 3 до 7 лет —0,7—2,3 см, 7—10 лет —0,8—2,6 см, старше 10 лет — от 0,7 до 2,5 см. Медиальные и средние ножки диафрагмы образуют щели, через которые проходят nn. splanchnici, vv. azigos et hemyazigos. Грудной отдел симпатического ствола располагается в промежутке между срединной и наружными ножками диафрагмы. Между наружной ножкой и реберной частью диафрагмы имеется щель trigonum lumbocostale, или треугольник Бохдалека.
Грудинная часть диафрагмы состоит из двух небольших мышечных пучков, берущих начало от задней поверхности мечевидного отростка. Между грудинной и реберной частями диафрагмы имеются треугольной формы промежутки, свободные от мышц: trigonum sternocostale dextrum, или треугольник Морганьи, и trigonum sternocostale sinistrum, или щель Ларрея, где могут возникать диафрагмальные грыжи.
У новорожденных правый купол диафрагмы чаще всего проецируется на уровне задних отделов VII—VIII ребер, левый — на уровне VIII—IX ребер. У детей первого года жизни правый купол диафрагмы проецируется на TVII_IX, у 5-летних — на ТIХ_Х, у детей старше 7 лет — на ТХ_ХI. Левый купол обычно находится на один позвонок ниже правого.
В кровоснабжении диафрагмы принимают участие a. thoracica interna, аа. phrenica superior et inferior, aa. intercostales. Отток крови осуществляется по одноименным венам. Диафрагма иннервируется ветвями межреберных и диафрагмальных нервов.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ

Грудная полость ограничена сверху плоскостью верхней грудной апертуры, снизу — диафрагмой, спереди — задней поверхностью грудины, сзади — передней поверхностью тел позвонков, с боков — ребрами и межреберными мышцами. Грудная полость содержит два плевральных мешка, в которых заключены легкие и средостение. Условной плоскостью, проведенной через корень легких, средостение делится на переднее и заднее. В переднем средостении располагаются вилочковая железа, сердце с перикардом, дуга аорты с ее ветвями, верхняя и нижняя полые вены, плечеголовные вены, диафрагмальные нервы, сосуды легких. В заднем средостении находятся пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вена, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, симпатические стволы. Перечисленные органы и сосудисто-нервные образования средостения окружены фасциальными оболочками и жировой клетчаткой, которая наиболее выражена впереди аорты и ее ветвей, вокруг трахеи и пищевода. Здесь же располагается большое количество париетальных (передних, расположенных по ходу внутренней грудной артерии, и задних, межреберных) и висцеральных лимфатических узлов, принимающих лимфу от легких, сердца с перикардом, пищевода, трахеи и других органов. Выделяют 5 групп висцеральных лимфатических узлов: 1) передние и задние медиастинальные, 2) трахеальные, 3) трахеобронхиальные, 4) бронхо-пульмональные, 5) легочные.



 
« Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи   Опухоли и кисты грудной полости у детей »