Начало >> Статьи >> Архивы >> Опухоли и кисты грудной полости у детей

Кровопотеря и осложнения операций - Опухоли и кисты грудной полости у детей

Оглавление
Опухоли и кисты грудной полости у детей
Опухоли и кисты средостения
Клиническая симптоматология
Функциональные и лабораторные методы исследования
Рентгенологическое исследование
Томографическое исследование
Искусственный пневмоторакс
Пневмоперитонеум
Бронхография, ангиография
Контрастирование перидурального пространства
Специальные методы исследования
Показания к операции
Подготовка к операции
Анестезия
Операция
Кровопотеря и осложнения операций
Послеоперационный период
Водно-электролитный обмен, питание после операции
Послеоперационные осложнения и летальность
Отек легких, угнетение дыхания - осложнения
Гипертермия, шок  - осложнения
Гемоторакс, пневмоторакс, эмпиема плевры  - осложнения
Летальность вследствие осложнений
Результаты хирургического лечения
Консервативное лечение
Нейрогенные опухоли
Микроскопическая картина нейробластом
Клиника гомопластических опухолей
Рентгенологическая семиотика гомопластических опухолей
Диагностический пневмоторакс гомопластических опухолей
Лечение гомопластических опухолей
Сосудистые опухоли
Диагностика сосудистых опухолей
Лечение сосудистых опухолей
Жировые опухоли
Диагностика жировых опухолей
Лечение жировых опухолей
Опухоли и кисты вилочковой железы
Диагностика опухолей вилочковой железы
Лечение опухолей вилочковой железы
Кисты "первичной кишки"
Бронхогенные кисты
Диагностика бронхогенных кист
Энтерогенные кисты
Диагностика энтерогенных кист
Лечение бронхогенных и энтерогенных кист
Целомические кисты перикарда
Диагностика целомических кист перикарда
Лечение целомических кист перикарда
Тератодермоиды
Диагностика тератодермоидов
Лечение тератодермоидов
Опухоли и кисты легких
Аденомы легкого
Рак легкого
Гамартома легкого
Гемангиома легкого
Саркома легкого
Опухоли плевры
Лечение опухолей легких и плевры
Врожденные кисты легких
Лечение врожденных кист легких
Легочная секвестрация
Лечение легочной секвестрации
Заболевания, образования и аномалии, симулирующие опухоли и грудной полости
Эхинококк легкого
Актиномикоз легких
Врожденная локализованная эмфизема легких
Туберкулез лимфатических узлов средостения и легких
Системные злокачественные заболевания
Гиперплазия вилочковой железы
Диафрагмальные грыжи
Заболевания и аномалии крупных сосудов средостения
Опухоли грудной стенки
Натечный абсцесс
Внутригрудная дистопия почки

Кровопотеря и ее восполнение.

Одним из важных (факторов в профилактике операционных осложнений является адекватное восполнение потерянной крови как по объему, так и по темпу. Переливание даже больших количеств крови при развившемся шоке часто оказывается неэффективным (2 больных). Наряду с этим своевременное переливание значительно (меньшего объема крови обычно предотвращает гемодинамические нарушения. Дети чрезвычайно чувствительны к кровопотере и чем возраст ребенка меньше, тем быстрее могут наступить необратимые изменения (С. Д. Терновский, 1959; С. Л. Либов и В. Я. Бунин, 1967, и многие другие). В связи с этим очень важен точный учет кровопотери.
Существует много способов измерения кровопотери: гравиметрический, калориметрический (определение по электропроводности крови), по удельному весу крови, изменению ОЦК.
В клинике применяют весовую методику с одновременным взвешиванием по ходу операции сухого и омоченного кровью материала (Е. А. Левита, Л. Н. Богданова, 1967). Это дает возможность сразу же на определенных этапах операции судить о кровопотере. Наряду с этим методом к концу операции и в послеоперационном периоде определяют объем циркулирующей крови, позволяющий контролировать и учитывать не только истинную кровопотерю, но и судить о возможном перераспределении крови, изменении ее ингредиентов.
Наибольшее кровотечение наблюдается при удалении незрелых нейрогенных опухолей и сосудистых новообразований, особенно когда повреждаются крупные сосуды средостения. При удалении опухолей средостения кровопотеря около 1 л отмечена у 11% оперированных больных, от 250 до 500 мл — у 50% и менее 250 мл — у 39%. Наименьшая потеря крови наблюдается при удалении небольших одиночных кист.
С 1965 г. в связи с тщательным определением операционной кровопотери и возмещением ее по принципу «капля за каплю» нам почти полностью удалось ликвидировать тяжелые нарушения гемодинамики у больных во время операции и в послеоперационном периоде.

В тех же случаях, когда перед операцией оставалась гиповолемия  (дефицит ОЦК был выше 46%), переливали кровь в количестве, превышающем кровопотерю на 20—25%.
Мы убедились, что введение кровезамещающих растворов не возмещает кровопотери и у детей раннего возраста может привести к перегрузке малого круга кровообращения.

Осложнения.

Удаление опухолей и кист средостения следует относить к разряду не только сложных, но и травматичных оперативных вмешательств, нередко сопровождающихся грозными и даже катастрофическими осложнениями. Наиболее частыми из них являются: кровотечение, шок, нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
С совершенствованием методов обезболивания количество этих осложнений снизилось в 3 раза (табл. 40).
Таблица 10
Частота и вид осложнений во время операций
Частота и вид осложнений во время операций
* В скобках указано количество умерших.

Особенно хорошо подобная зависимость прослеживается на таких осложнениях, как расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. У всех 8 детей с подобными расстройствами оперативные вмешательства выполнялись без управляемого дыхания. Нарушения сердечнососудистой деятельности выражались в аритмии, тахикардии, в одном случае отмечалась кратковременная остановка сердца.
В настоящее время в связи с более совершенными методами наркоза подобные расстройства не наблюдаются.

То же самое можно сказать о таком грозном осложнении, как шок, который в прошлом являлся наиболее частой причиной непосредственной летальности как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде (В. Петровский, 1960;  М. Н. Степанова и др., 1901; Grob, 1957). При этих операциях шок, как правило, развивается в результате травмы рефлексогенных зон средостения, (неадекватного дыхания и невосполненной кровопотери.
Кровотечение является одним газ частых осложнений при удалении опухолей средостения. Возникает оно или из самой опухоли, или при повреждении крупных сосудов средостения, с которыми опухоль может быть сращена. Кровотечение из сосудов капсулы опухоли наблюдается в основном при незрелых нейрогенных опухолях и образованиях сосудистого характера. При незрелых нейрогенных опухолях ввиду обильной васкуляризации капсулы кровотечение может быть настолько значительным, что нередко приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям.
Кровотечение из поврежденных крупных сосудов средостения отмечалось нами также при удалении нейрогенных опухолей и гем- и лимфангиом. Наибольшая опасность этого осложнения возникает при удалении новообразований, располагающихся в верхней трети средостения, когда они находятся в непосредственной близости с крупными сосудами и нередко срастаются с ними. Выделение же подобных опухолей, особенно вклинивающихся в верхнюю грудную апертуру, представляет значительную сложность и нередко выполняется без должного визуального контроля. Стремление к радикальному удалению опухоли и техническая погрешность в основном и приводят к повреждениям сосудов. У 2 больных мы были вынуждены перевязать левую подключичную артерию и верхнюю ветвь полунепарной вены, у 3 больных было произведено ушивание дефектов верхней полой и шейно-уголовной вены. Трое из 5 детей с  повреждением крупных сосудов погибли в результате значительной кровопотери. В одном из этих наблюдений при разрыве верхней ветви полунепарной вены место кровотечения не было установлено, так как сосуд сократился и ушел под костальную плевру. В двух других случаях кратковременное, но профузное кровотечение привело к необратимым гемодинамическим нарушениям, и реанимационные мероприятия дали лишь временный эффект.
Возникновение двустороннего пневмоторакса возможно при удалении опухолей и кист средостения больших размеров, пролабирующих или спаянных с медиастинальной  плеврой другой стороны (2 больных). Подобное осложнение чрезвычайно опасно, если операция проводится без управляемого дыхания. Нераспознанный двусторонний пневмоторакс также может привести к серьезным дыхательным и гемодинамическим нарушениям непосредственно после окончания операции, когда осуществляется переход от управляемого дыхания к шантанному. Даже при управляемом дыхании мы считаем целесообразным устранение пневмоторакса сразу же после его возникновения, так как возможно затекание крови через существующий дефект в плевре, дополнительное охлаждение легкого, некоторое возрастание сопротивления в дыхательной системе. Только при обширном дефекте в медиастинальной плевре ушивание нерационально из-за длительности самой манипуляции и невозможности создания полной герметичности. Если имелся двусторонний пневмоторакс, то сразу же после окончания операции обязательна пункция обеих плевральных полостей с последующей полной эвакуацией воздуха.
Таким образом, выбор оперативного доступа зависит от локализации опухоли в средостении. Сложность и опасность выделения новообразований во многом определяется обильной их васкуляризацией и сращениями с крупными сосудами. Стремление к радикальному удалению должно сочетаться с бережным отношением к органам и тканям, прилетающим к опухоли. Возможно оставление небольших участков ткани опухоли с предварительным их прошиванием и обработкой прижигающими растворами для склерозирования и предупреждения рецидива.
Операции более чем в 50% сопровождаются значительной кровопотерей, в связи с чем совершенно необходимо ее определение «гравиметрическим или другим способом и полное своевременное восполнение.



 
« Общая онкология   Опухоли пищевода »